传真刷卡单

传真刷卡单 sdgsdgs成都分行东风浩荡合法规和法规和土壤突然 图腾 傳真刷卡單 出發日期:民國 年 月 日 團體名稱: 團 費:每人NT. 元,備 註: 團費訂金:每人NT. 元 ? 人,NT. 元 團費尾款:每人NT. 元 ? 人,NT. 元 ?如需代轉請附公司全名: 統一編號: 持卡人資料:務必確實填寫: 姓 名 中文: 英文: 身分證號 出生日期 民國 年 月 日 電 話 公: ( ) 家:( ) 手機: 地 址 (E-mail) 匯款帳號: 帳號: 銀行代號: 戶名: 傳真刷卡單 特約商店代號: 持卡人姓名 中文: 英文: ???? -????-????-???? 卡 號 卡片背面末三碼 ??? ( 必填) 有效期限 西元 月, 年 消費日期 民國 年 月 日 發卡銀行 團 號 消費金額 NT$ : 服務專員 金額合計 新台幣 拾 萬 千 佰 拾 元整 (中文大寫) ? VISA ?MASTER 持卡人簽名 信用卡種類 (需與信用卡相同) ? JCB ?U -CARD(聯合) 注意事項: 1.簽名前請確認卡號、消費金額是否填寫正確 2.請自留存底,以便於查詢對帳 3.持卡人需依照信用卡使用約定,一經簽名即視為同意按所示之全部金額付款於發卡銀行 本人已了解以上之規定說明。 交易授權碼: (刷卡完成由本公司填寫) 電話: 填寫後請回傳: