颅脑伽玛刀放射治疗知情同意书

颅脑伽玛刀放射治疗知情同意 颅脑伽玛刀放射治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 病案号 ID号 诊断 诊断依据: 1、临床+影像学CT、MRI、PET， 2、病理 TNM分期: 主要病灶大小 治疗方式:1、立体定向放射治疗 2、立体定向放射外科 治疗目的: 治疗病灶数目: 1、全部病灶 2、部份病灶 放射治疗是利用放射线对生物细胞的电离辐射作用去达到治疗目的，所以难免对一些正常组织或器官会造成一定的损伤，而引起一些全身的和局部的反应，甚至会造成一些并发症或后遗症。 一、全身反应 1、恶心、食欲不振等不适，可用药物缓解。 2、骨髓抑制而致白细胞、血小板等下降，故患者必须每周复查血象至少一次。 二 、局部反应 1、早期可产生急性脑水肿，重者可因颅内压升高而致头痛、恶心、甚至呕吐、 。多数患者可用药物处理缓解。 体温升高、意识障碍、痉挛等反应 2、治疗后至3个月左右，受照射的脑组织可出现迟发性脑水肿，神经胶质细胞损伤，患者可现有头痛、恶心、嗜睡、易怒等症状。同时根据不同的损伤部位可发生不同的机能减退或丧失。 ?中央前回运动区和内囊区的脑组织受损都可产生不同程度的运动机能障碍，肌力下降或偏瘫。 ?、视神经、视交叉、视通道、或枕叶距状沟的视觉中枢受损伤，都可致视力模糊，一侧或双侧性失明。 ?外侧沟后端的缘上回损伤可致听觉性失语。角回的损伤可致视觉性失语。额中回后部的损伤可致书写性失语。左额下回后部损伤可致右利者运动性失语。而对左利者，任何一侧额下回后部的损伤都可发生运动性失语。 ?、一侧颞横回的损伤将使同侧的听力下降。 ?、尾状核、豆状核、杏仁核等基底核的损伤可致震颤麻痹或舞蹈病。 ?、胼胝体脑组织受损可致经验识别和记忆能力下降。 ?、扣带回、海马旁回的大脑组织和间脑之间的边缘系统脑组织受损伤，将可影响患者的内脏活动和情绪。前端的边缘叶脑组织的损伤可致嗅觉下降或消失。 ?垂体腺瘤若体积较大侵犯海绵窦或视通路时，伽玛刀治疗后可能会致视力下降、眼球外展麻痹、眼睑下垂等后遗症，个别患者还可能出现垂体功能减退。放射治疗后在肿瘤坏死过程中,个别患者可能会发生瘤卒中，故治疗后若出现头痛、恶心、视物模糊或视力急剧下降时，应立即来医院急诊，必要时需开颅手术，清除血肿。 ?听神经鞘瘤的伽玛刀放射治疗可累及部份小脑发生反应性水肿，而出现暂时性眩晕和平衡失调，或脑脊液循环障碍致脑积水加重、头痛，严重者需行分流术。有时对V、?、?对脑神经会产生一过性或迟发性的放射性损伤，致面部感觉异常、面瘫、听力下降或丧失。 3、晚期的脑组织损伤，可出现在一年或多年以后，常由于局部脑血管损伤后闭 塞，而致局部脑组织软化造成局部机能障碍。与上述各不同部位脑组织损伤 的后果相同。例如，个别垂体腺瘤伽玛刀放射治疗后若干年的患者，可发生 一侧性颈内动脉闭塞而致脑梗死。 4、补充: 三、治疗注意事项 1、伽玛刀放射治疗是机械运动中的治疗，因此，患者必须遵照医师的安全嘱咐和安全固定进行治疗，若随意挣脱束带而造成人身损伤，违者其责任自负。 2、伽玛刀放疗是精确放射治疗，要求患者在治疗固定后，不得随意移动身体，否则会影响治疗的精度和疗效，并且可能损伤不该损伤的正常组织和器官，违者其责任自负。但若遇呕吐等难以自控的动作，应立即通过机器的对讲系统报告操机人员，以便立即停机暂时中断治疗。 3、患者治疗定位的体表标记点是每次治疗重复精确摆位的重要参照点，患者不得自行描记，要经常及时找医生描记，以保持精确度。千万不可清洗掉标记点，否则要重新定位才能继续治疗，其重新定位之费用患者自付。 四、院方医疗声明 伽玛刀放射治是治疗肿瘤的有效方法之一，医务人员将严格按照医疗工作及操作常规进行治疗，最大限度地减少放疗的并发症和副作用。但由于疾病本身的严重性和复杂性，以及放射损伤的必然性，治疗中和治疗后难免会出现上述的一些并发症或后遗症，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致残疾，甚至死亡，医院方会按照有关规定尽力尽责救治。但若救治仍然出现残疾或死亡，医院方不承担任何法律责任。若患者本人或家属以及所在单位对上述表示同意和理解，签字和按指印后生效，若一旦出现上述不良后果，其责任自负。如不同意治疗，医院决不勉强。 五、患方 有关伽玛刀放射治疗的并发症及后遗症及医疗中的注意事项，医生已向我们详细阐明，我本人和家属及单位代表完全理解。但由于病情需要，经慎重考虑，同意治疗，并愿意遵守有关规定。若出现上述情况后果自负，特以签字和按指印为证。 患者签名: 家属签名: 家属与患者的关系: 谈话医生签字: 主治医师签字: 主任签字: 签字日期: