1.姓名 曾用名

1.姓名 曾用名 赴美(加)报名表 3.婚姻状况: 1.姓名 曾用名 4.护照号码 离异请填写具体结婚、离婚时间(年月日) 2.性别 5.身份证号码 6.出生地 省 市 7. 出生日期 年 月 日 8.护照签发日 年 月 日 9.护照有效期至 年 月 日 10. 护照签发地 省 市 11.电子信箱 12谁提供费用 中文 邮编 13.家庭地址(含英文 门牌号及邮编) 所填地址最好以所提供房产证为准，若有多处房产请以平米最多的“住宅”用房为准。 中文 14.现就职单位 或学校名称 英文 中文 邮编 15.单位(学校)英文 地址(含门牌号) 若已退休，也请填写，并在职务一项注明“退休”。 16.职务(若退休请填写入职和离职时间) 17.月薪 18.领导姓名、电话 19.家庭电话和传真(如有) 20.单位电话 21.单位传真 22.您掌握的外语 23.移动电话一 24.移动电话二 25.是否有亲属在美国(加拿大):与您的关系: 姓名: (请将具体国家勾出) 在美(加)属于何种身份: 26.是否申请美国签证时遭到拒签 是 否 ，如果是，具体日期 申请地点 何种签证 27.是否申请过赴美(加)签证: 是 否 (请将具体国家勾出) 如果是，请提供申请地点 签证类型(旅游 / 商务 / 探亲 / 其他 ) 是否获得签证,是 否 ，获得签证的时间 (请按签证页上信息填写精确到日) 28.您是否去过美国(加)(因公/因私):是 否 日期, 停留了多久, 年份 国家 年份 国家 29(过 去五年 曾进入 的所有 国家 30.您此次赴美(加)的目的:旅游 / 商务 / 其他请注明 首站到达城市: 出发时间及停留时限: 同行者姓名、关系: 请提供在美(加)停留期间联系人信息(包括与您的关系、姓名、洲名、城市、地址、邮编、电话): 家 庭 成 员 表: 姓名必须用汉语拼音和汉字填写，包括有血缘关系，半血缘关系或领养关系在内的所有亲属，不论其现在身在何处均应填写，如其中有人已经去世，则应在“现住址”栏内注明，出生日期和出生地点照常填写。(以下所列所有内容均须填写) 1. 申请人本人汉语拼音姓名(须与护照相同): 2. 申请人配偶(若离异或丧偶，也请填写)姓名: 汉语拼音姓名: 配偶出生日期 年 月 日 配偶出生地点 省 市 配偶单位名称 配偶现在职业 配偶单位电话 配偶移动电话 3. 申请人父母(若父母已故，也请填写父母姓名，并注明“已故”) 出生日期及地点 关系 姓 名 现在地址 现在职业 年月日 地点 申请人之父亲 申请人之母亲 4. 申请人子女(包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写) 出生日期及地点 婚姻现在地址(若在美国或是加拿姓名 关系 现在职业 状况 大请填写详细地址) 年月日 地点 5. 申请人兄弟姐妹(包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写) 出生日期及地点 婚姻现在地址(若在美国或是加拿姓名 关系 现在职业 状况 大请填写详细地址) 年月日 地点 6. 如果上述家庭成员以前曾申请过某种美国(加拿大)签证，不论在哪里申请、批准与否都请注明 姓名 签证类别 批准还是拒签 日期及地点 补 充 信 息 表:(必须全部填写) 1. 请列出您曾经工作过的单位/公司(现就职单位之前的三任，不包括现就职单位) 单位名称 电话 单 位地址 邮编 本人职位 1 雇佣时间 年至 年 主管姓名 单位名称 电话 单 位地址 邮编 本人职位 2 雇佣时间 年至 年 主管姓名 单位名称 电话 单 位地址 邮编 本人职位 3 雇佣时间 年至 年 主管姓名 2. 请列出您曾经就读的学校(中学水平及以上) 日期 申请人就读学校的名称及地址、电话 学历/学位 专业 从 到 名称 年 年 地址和邮编 电话 名称 年 年 地址和邮编 电话 名称 年 年 地址和邮编 电话 3. 请列出曾经授予您护照的国家 4. 您的护照是否曾经遗失或被盗, 5. 请列出您现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。 6. 您是否曾经参军,如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期(精确到月份)。 (若确实曾经参军请如实、详细填写) 7. 您是否有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验、特殊技能或受过培训,如果是，请给予解释。 注: 如团员获得的美国(加拿大)签证是团体签证，根据法律规定，阁下必须遵守团进团出原则，不得 离团，并按时返回中国。商务考察期间护照交领队保管，回国后将护照交领队带回核销。如违反上 述规定，美国(加拿大)有关方面将采取措施，团员不仅无法在该国合法居留，您家庭成员将永远 不得进入该国，所引起的一切严重后果将由阁下负责～～ 我谨声明，以上所填各项内容均真实、详尽。我明白:所列内容如被发现不实或不详，我将承担由此造成 的一些后果～ 本人签名(必须本人手写): 填表日期: