健康险种的医疗费用保险究竟是否适用补偿原则

健康险种的医疗费用保险究竟是否适用补偿原则 口王正峰对健康保险中被保险人发生的医疗费用是否适用损失补偿原则，是业界、学界及司法界长期以来争论不休的问。最近，笔者阅由法律出版社2010年6月出版的《新保险法经典、疑难案例判解》(刘建勋著)一，其280页载《医疗费用保险的理赔是否适用损失补偿原则》一文(以下简称“刘文”)也对此作出了评判。作者的主要观点是:健康险属于人身保险，而人身保险不适用损失补偿原则，所以，对健康险中的被保险人支出的医疗费用的保险赔偿不适用损失补偿原则。纵观其全文，之所以得出上述结论，其依据是2009年新颁布的《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第九十五条。但是，这三条包括保险法全文，都没有作出与作者观点类似的规定。 《保险法》第二条讲的是保险合同双方的权利义务，对保险人来讲只要发生合同约定的事故或约定的条件成立，保险人(既包括经营财产保险的保险人，也包括经营人身保险的保险人)都必须履行赔偿或给付责任，在此并没有强调哪些是财产保险人的义务、哪些是人身保险人的义务。所以，根据这一条并不能推导出损失补偿原则只适用于财产险的结论。而九十五条是对保险公司经营范围的划分，也没有涉及损失补偿原则的适用问题。反观其第三款却规定了财产险公司经批准可经营健康险和意外险业务。这就说明健康险和意外险并不仅仅属于人身险范畴，恰恰证明健康险和意外险是属于财产险公司和人身险公司均可经营的业务范围。可见有的学者将此称为第三领域是有一定道理的。第十二条讲的是财产险和人身险不同的保险标的。我们知道所谓保险标的是保险合同双方权利义务所共同指向的对象，但是对这个对象作什么样的处理，那是合同双方应进一步解决的事项。也就是说无论是财产险还是人身险，在确定承保标的以后，其具体的承保方式是可以多种多样的，根据不同的保险标的既可以是补偿型的，也可以是定额型的。如财产保险中所承保的古董、名人字画，农业保险中的农作物因无法在承保时确定其价值，也就只能确定一个定额作为赔偿依据，在这方面财产险也不完全体现损失补偿原则。同样，对于人身保险也可以约定当保险标的发生保险事故后，以事故所造成的具体损失作为赔偿依据，这往往就体现在由人身保险公司和财产保险公司都可以经营的健康险中，具体来说就是所谓的医疗费用损失险了。当然，对如何承保以被保险人的身体作为保险标的的风险，保险人可以根据市场需要设计出不同的保险方式，既可以设计出费用补偿型的，也可以设计出定额给付型的。这正如作者文中已经引用到的:“中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第四条所规定的医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险”是一样的道理。 如果将医疗费用保险简单地划人人身保险范畴并机械地引用人身保险不适用损失补偿原则，不但不利于保险业的健康发展，而且还会引发道德危险，造成因保险而获利的不良后果。笔者曾在有关报刊上看到过这样一则案例:甲因故与乙争吵，被乙打伤，用去医疗费5000元。经法院判决:乙负全责赔偿给甲医疗费5000元。后甲又以投保某寿险公司的医疗费用险为由，向保险公司提出索赔相关医疗费用，被保险公司以被保险人投保的是费用损失险，并已经获得全额补偿并无损失为由拒赔。对此，被保险人将保险公司告上法庭。最后，法庭以与刘文作者同样的理由判决保险公司全额赔偿。至此，被保险人甲就获得了其实际所支出的医疗费的双倍，并向村上人不断宣扬:虽然被乙打了一顿，但因此而赚了不少钱，想想还是很划得来的～从这起案例，我们不难得出其社会效果是有问题的，尤其是在经济相对落后的地区，某些人为了获得双倍利益，可能引发故意行为。在此，有人可能会说，先向保险公司索赔，再向致害人索赔，不是同样可以获得双倍的利益吗,实际上，问题并没有这么简单，不要忘了在损失保险的设计中还有代位追偿的重要一环。否则，将会造成本来应负损害赔偿法律责任的致害人，因被保险人投保了保险而逃避应有的惩罚。这相对于被保险人获 得双倍的利益所造成的社会危害性将会更严重。所以，依法追偿不仅仅是从维护保险人的利益考虑的法律设计，更重要的是通过追偿在最大限度上实现社会的公平和正义。因此，只要将医疗保险设计成费用补偿型，无论经营者是财产险公司还是人身险公司，都必须遵循损失补偿和代位追偿两大原则。 当然，保险人还可以将医疗保险根据被保险人接受治疗和住院的相关情况设计成定额给付型，譬如:以被保险人的住院天数为，确定每天给付一定的定额，而与是否支付多少医疗费无关。那么就不是针对支出医疗费而造成经济损失的损失险了，也就不存在损失补偿和代位追偿的问题。 至于为何会在健康险中的医疗费用保险是否适用损失补偿原则的问题上产生认识上的误区，除了像刘文那样将医疗保险简单地划人人身险范畴以外，还有一个是如何对保险进行分类的问题。我国是根据保险承保的对象，也就是保险标的，将保险划分成财产险和人身险两大类，同时又一般化地宣传人身保险不适用损失补偿原则，而人身险公司又可以经营医疗费用损失险，以至造成人们在实践和认识上的混乱。据笔者所知，国际上发达国家对保险的分类并不是简单地将保险划分成财产险和人身险两大类，居多的是将保险划分成损失险和非损失险，或者是寿险和非寿险。如，日本2008年6月公布的《日本国保险法》，其分类是:损害保险、生命保险、伤害疾病定额保险，并据此来确定不同的赔偿或给付方式。因此，如何更加科学地对保险进行分类是保险学界、理论界和司法界需要进一步研究的问题。 同时，笔者认为，刘文中有一点非常值得所有经营健康险的保险公司认真吸取并在实践中加以改进的，那就是对被保险人不同的风险状况在承保时应作详细了解，并区别对待。这一点符合中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条:“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、保险费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”的规定，也体现了权利义务相当的原则。当然，要做到这一点就必须在拥有大量社会资料的基础上通过精算对拥有公费医疗、社会医疗保险的被保险人确定一个合理的费率。然而，每一被保险人参加公费医疗和社会医疗保险的年限、年龄、给付标准都有所不同，也不可能对每一被保险人都根据其个人的具体情况，再通过精算来确定一个个人费率，只能确定一个大概的标准，所以说也很难做到绝对的公平合理。但是，如果因为保险公司没有区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况而承保，就有意在医疗费用损失险中支持被保险人获得其损失以外的利益，其社会效果将更为令人遗憾。 (作者单位:上海市保险学会、上海市保险同业公会)