得失成败-得失成败 如何总结改革的成败得失 – 手机爱问

儿科护理学第十一章　血液系统疾病患儿的护理白宇霞（菏泽家政职业学院）目　录学习目标掌握营养性贫血、免疫性血小板减少症的身体状况、护理诊断及护理措施熟悉儿童贫血的分度和分类方法以及上述疾病的病因、辅助检查和治疗原则了解儿童造血和血液特点以及上述疾病的发病机制学会按照护理程序对常见血液系统疾病患儿实施整体护理一、儿童造血和血液特点胚胎期造血生后造血骨髓造血骨髓外造血　　　当机体严重感染或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾、淋巴结恢复到胎儿时期的造血状态，表现为肝、脾、淋巴结肿大，查外周血可见幼稚红细胞和（或）幼稚粒细胞。1.造血特点（终生）血液RBCWBC（4-10×109/L）PLT：(100-300)×109/L一、儿童造血和血液特点2.血液特点：知识回顾2.血液特点一、儿童造血和血液特点二、儿童贫血概述1.定义和诊断标准定义　　　是指外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。诊断标准（Hb量）：WHO标准：6个月～6岁﹤110g/L，6～14岁﹤120g/L国内标准：新生儿﹤145g/L，1～4个月﹤90g/L，4～6个月﹤100g/L２.分度二、儿童贫血概述注：新生儿轻度贫血为Hb145~120，中度为~90，重度为~60，极重度为<60！病因学分类（最常见）红细胞和血红蛋白生成不足（造血物质缺乏、骨髓造血功能障碍、其他）溶血性贫血（RBC内在、外在因素）失血性贫血（急、慢性）二、儿童贫血概述形态学分类正细胞正色素性大细胞性单纯小细胞性小细胞低色素性3.分类三、营养性贫血1.概　念　　　是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的小细胞低色素性贫血。临床以贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。是儿童贫血中最常见的类型；婴幼儿发病率最高；是我国重点防治的儿童“四病”之一。（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血2.病　因先天储铁不足：早产、多胎、孕母缺铁铁摄入不足：主要原因生长发育过快铁吸收障碍：食物搭配不合理、肠道疾病铁丢失过多：主要是丢失血（一）营养性缺铁性贫血★三、营养性贫血对造血系统的影响：红细胞数量减少的程度不如血红蛋白减少明显，呈小细胞低色素性贫血对其他系统的影响：影响肌红蛋白的合成，使某些酶的活性降低，使细胞功能紊乱；引起组织器官异常，如口炎、指甲异常等；引起细胞免疫功能降低，易患感染3.发病机制（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血4.身体状况一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白（贫血貌），易疲乏无力，年长儿头晕、眼前发黑、耳鸣；骨髓外造血表现：肝、脾、淋巴结肿大；非造血系统表现：消化系统、神经系统、循环系统等表现其他：反甲、头发枯黄、易感染等。（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血5.辅助检查血常规：Hb↓↓＞RBC↓，红细胞大小不一，以小为主，中央淡然区扩大，呈小细胞低色素性贫血。白细胞及血小板一般无改变骨髓象：骨髓增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主铁代谢相关检查：血清铁蛋白减少，红细胞内游离原卟啉增多，血清铁减少、总铁结合力升高及转铁蛋白饱和度降低；（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血6.治疗原则和主要措施去除病因：纠正不良饮食习惯和食物搭配，治疗失血性疾病铁剂治疗：最有效Po：首选，常用二价铁剂，如葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁等。服药疗程：Hb恢复正常后6~8周左右停药。IM：用于口服铁剂无效、不耐受或胃肠道反应重时。常用制剂是右旋糖酐铁、山梨醇枸橼酸铁等。输血治疗：一般不用，适用于重症贫血并发心功能不全或明显感染者，输血或浓缩红细胞（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血7.常见护理诊断/问知识缺乏：家长及年长患儿缺乏营养知识和本病的防护知识（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血8.护理措施合理安排休息与活动合理安排饮食建立良好的饮食习惯，不偏食、挑食合理搭配饮食：多吃含铁丰富食物，如动物血和肝脏、瘦肉等；且可与氨基酸、维生素C、果糖等同服；不可与茶、咖啡、牛奶、植物纤维等同服。鲜牛乳须加热处理提倡母乳喂养，6个月后及时添加含铁丰富辅食早产儿及低体重儿2个月左右遵医嘱补充铁剂预防（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血指导正确应用铁剂，观察药物疗效及副作用口服铁剂：①小剂量开始，两餐之间服用；②与维生素C、果汁同服；③不可与茶、咖啡、牛奶等同服；④铁剂可使牙齿黑染，应使用吸管服药；⑤服药后大便变黑，停药后会恢复正常，应向家长说明原因注射铁剂：因不良反应多，应慎用。深部肌内注射，每次更换注射部位；抽药后穿刺前更换针头，以免铁剂带漏入皮下，造成注射部位皮肤着色、疼痛，产生硬结及炎症观察药物副作用：口服铁剂可致胃肠道症状；注射铁剂可致荨麻疹、发热、关节痛等，甚至过敏性休克观察疗效：有效者网织红细胞于用药后2-3天开始上升，5-7天达峰，2-3周后降至正常；血红蛋白3-4周恢复正常（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血8.护理措施心理护理与健康指导向家长及年长儿讲解本病的相关知识及护理要点提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富的食物，合理搭配饮食，坚持正确用药贫血纠正后要保持良好的饮食习惯定期体检，发现贫血及时治疗（一）营养性缺铁性贫血三、营养性贫血1.概　念　　　是由于缺乏维生素B12和（或）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。其临床特点为贫血、神经精神症状，应用维生素B12和（或）叶酸治疗有效。摄入不足：饮食中缺乏瘦肉、肝、肾及绿色蔬菜，可致B12和叶酸缺乏；单纯羊乳喂养者，可致叶酸缺乏需要量增加：生长发育快，严重感染吸收或代谢障碍：内因子缺乏、肠炎等药物影响：广谱抗生素、抗叶酸制剂、抗癫痫药2.病　因（二）营养性巨幼细胞性贫血三、营养性贫血3.发病机制（二）营养性巨幼细胞性贫血叶酸↓四氢叶酸↓→合成DNA↓叶酸还原酶B12催化↓新生RBC体积大破坏增多RBC胞核成熟障碍，分裂和增值时间延迟，而Hb合成不受影响B12↓神经髓鞘脂蛋白形成有关神经精神症状RBC↓↓＞Hb↓三、营养性贫血4.身体状况一般表现：多呈虚胖或水肿，毛发稀疏、发黄，重者有出血点或瘀斑贫血表现：面色蜡黄，眼睑结膜、口唇、指甲等明显苍白，偶有黄疸，疲乏无力，常伴肝、脾肿大精神神经症状：患儿烦躁、易怒。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、智力和动作发育落后甚至倒退，重者可出现震颤、抽搐消化系统症状：有厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等（二）营养性巨幼细胞性贫血三、营养性贫血5.辅助检查外周血象：RBC↓↓＞Hb↓，红细胞大小不一，以大为主，呈大细胞性贫血。各系血细胞计数常减少骨髓象：红细胞系统增生活跃，粒、红系统均出现巨幼变血生化检查：血清维生素B12＜100ng/L（正常200-800），叶酸＜3μg/L（正常5-6）（二）营养性巨幼细胞性贫血三、营养性贫血6.治疗原则和主要措施去除病因，加强营养，防治感染补充维生素B12和叶酸：注意：单纯维生素B12缺乏者不宜加用叶酸！其他：如重者输红细胞制剂、给镇静剂（二）营养性巨幼细胞性贫血三、营养性贫血7.常见护理诊断/问题生长发展迟缓　与营养不足、贫血及维生素B12缺乏影响生长发育有关（二）营养性巨幼细胞性贫血三、营养性贫血8.护理措施合理安排休息与活动合理指导营养：改善乳母营养，及时、均衡添加辅食（肉制品和蔬菜），纠正偏食、挑食习惯。震颤严重不能吞咽者可用鼻饲；恢复期加用铁剂观察用药效果：用药2-4天后患儿精神症状好转，食欲增强，网织红细胞2-4天开始上升，6-7天达峰，2周后降至正常。2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常，但神经精神症状恢复较慢监测生长发育：评估患儿体格、智力、运动发育情况，及早康复训练健康指导：对因预防本病发生（二）营养性巨幼细胞性贫血1.概　念　　由于感染后自身免疫反应引起血小板数量减少，导致皮肤、黏膜自发性出血，又称为特发性血小板减少性紫癜。是儿童最常见的出血性疾病。2.病因及发病机制病因：病毒感染发病机制：自身免疫　感染后使机体产生血小板相关抗体（PAIgG），引起免疫系统对血小板的吞噬、破坏、清除。四、免疫性血小板减少症四、免疫性血小板减少症3.身体状况急性型：小于6个月1-5岁多见，冬春季节较多前驱症状：常于发病前1～3周有病毒感染史，如风疹突出表现：自发性皮肤、黏膜出血，以四肢为多其他部位出血：如视网膜、消化道、泌尿道、颅内出血（是ITP致死的主要原因）等，青春期女可有月经量多慢性型：大于6个月学龄儿多见，女孩多于男孩，病程超过12个月起病缓慢，症状较轻，主要表现为皮肤、黏膜出血，可持续或反复发作，约1/3患儿发病数年后自然缓解4.辅助检查血液检查：血小板常＜100×109/L；可有贫血，出血时间延长，凝血时间正常骨髓检查：巨核细胞数正常或增多，分类中幼稚巨核细胞比例增加，而产生血小板的成熟巨核细胞减少血小板相关抗体测定：PAIgG含量明显增高四、免疫性血小板减少症四、免疫性血小板减少症5.治疗原则和主要措施预防创伤性出血糖皮质激素治疗：早期、大量、短疗程。大剂量静脉滴注丙种球蛋白输注血小板和红细胞慢性病例可应用免疫抑制剂或行脾切除术四、免疫性血小板减少症6.常见护理诊断/问题有感染的危险　与皮质激素和（或）免疫抑制剂应用导致免疫功能下降有关四、免疫性血小板减少症7.护理措施防治出血协助止血避免外伤密切观察病情变化注意皮肤、黏膜出血情况注意神志、面色及生命体征变化预防感染心理护理健康指导：防出血、注意用药（如阿司匹林）等概　念　是造血组织中某一血细胞系过度增生并浸润到各组织和器官，引起一系列临床症状的恶性血液病。是我国最常见的儿童恶性肿瘤五、急性白血病病毒因素化学因素物理因素遗传或体质因素病　因五、急性白血病分类急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）形态学分型急淋分为L1、L2、L3三型急非淋分为M1～M77个亚型分类与分型五、急性白血病身体状况发热：抗生素治疗无效贫血：呈进行性加重出血：以皮肤、黏膜多见白血病细胞浸润肝、脾、淋巴结肿大骨、关节疼痛等中枢神经系统浸润睾丸白血病绿色瘤五、急性白血病辅助检查血常规：白细胞可高可低，红细胞、血红蛋白、血小板减少骨髓象：白血病的原始及幼稚细胞极度增生，幼红细胞和巨核细胞减少治疗原则和主要措施　采取以化疗为主的综合治疗，包括支持治疗、开展造血干细胞移植等体温过高与大量白细胞浸润、坏死和（或）感染有关营养失调：低于机体需要量与疾病使身体消耗增加，化疗药物的不良反应有关有感染的危险与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关潜在并发症：出血、药物不良反应活动无耐力与贫血致组织缺氧有关常见护理诊断/问题疼痛与白血病细胞浸润有关五、新生儿颅内出血有执行治疗无效的危险与治疗方案复杂、时间长、患儿及家长难以坚持有关恐惧与病情重、侵入性治疗、护理技术操作多、预后不良有关五、急性白血病护理措施维持体温正常休息与饮食预防感染保护性隔离注意个人卫生避免预防接种观察早期感染征象预防出血五、急性白血病护理措施用药护理熟悉化疗药物的药理作用和特性，了解化疗方案及给药途径观察和处理药物的毒副作用减轻疼痛心理护理健康指导：坚持化疗、防出血和感染等《儿科护理学》（第3版）配套THANKSFORYOURATTENTION！三、营养性贫血发病机制（一）营养性缺铁性贫血铁缺乏↓储存铁↓（32%）血红蛋白铁↓（64%）其他铁↓酶铁↓新生RBC中Hb合成↓，胞质减少，细胞变小；细胞分裂基本不受影响Hb↓↓＞RBC↓某些细胞功能紊乱非造血系统表现血液系统表现