【doc】小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断

【doc】小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断 小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断 第10卷第1期2004年2月中国耳鼻咽喉颅底外科杂志ChineseJournalofOtorhinotaryngology—SkuUBaseSurgeryVo1.10No.1 F_eb.2004 ? 临床研究? 小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断 陈常勇,陈长青,廖伟华,王小宜 (中南大学湘雅医院放射科,湖南长沙410008) 摘要:目的通过各种小脑脑桥角肿瘤的MRI表现,评价MRI在鉴别诊断方面的价值.方法回 顾性分析139例经临床病理确诊的各种小脑脑桥角肿瘤的MRI图像资料,其中听神经瘤81例,三叉神经瘤23例, 脑膜瘤15例,胆脂瘤ll例,血管母细胞瘤2例,蛛网膜囊肿4例,脉络丛乳头状瘤,髓母细胞瘤和?级星形细胞瘤 各1例.结果小脑脑桥角肿瘤中,脑外肿瘤占96.4%,脑内肿瘤占3.6%;本组肿瘤中良性肿瘤占98. 6%,恶性肿 瘤占1.4%.发生于小脑脑桥角的前三位肿瘤分别为听神经瘤(58.2%),三叉神经瘤(16.5%)和脑膜瘤(10_8%), 该区肿瘤大多具有特征性的MRI表现,术前定位,定性诊断准确率分别为100%和93.7%.结论MRI是小脑脑 桥角肿瘤有效的补充检查方法,对该区肿瘤的诊断和鉴别具有重要的价值. 关键词:小脑脑桥角;MRI;脑肿瘤;诊断 中图分类号:R730.4文献标识码:A文章编号:1007—1520(2004)01—0037—04 Milldiagnosisanddifferentialdiagnosisofthe cerebell0p0ntineangletumors CHENChang-yong,CHENChang-qing,LIAOWei—hua,eta1. (Delx~rtmentofRadiology,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China) Abstract:ObjectiveToevaluatetheMRIvalueinthedifferentialdiagnosisofthecerebellopontineangle(cI)A) tu.rnOl'S,Methods139cPAtumorsprovedbybothsurgeryandpatt-~logywereretrospectivelyanalyz~.Amongthem thereare81acousticne1.1rolTlas,23trlgmfinalneuroinas,15meningiornas,llcholesteatomas,2hemangioblastomas,4 arachnoidcysts,1papillomaschoroideurn,1medulloblastomaand1lowgradeastrocytoma,respectively.ResultsOf CPAtuIn0 幅,96.4%wereextracerebraltumors,3.6%wereintracerebraltumors;Ofthem98.6%were~.sfign tumors.ThecommontumorshappenedinCPAwereacousticneuroma(58.2%),trig~xtinalneurolTl3(16.5%)and meningloma(10.8%).MostofthecPAtumorshadcharacteristicMRIappearances.Theaccurateratesofkxmtionand qualitativediagnosisbeforeoperationwere100%and93.7%respectively.ConclusionMRIiSanavailabletoolfor detectingthecPAtumorsandplaysanimportantroleinthediagnosisanddifferentialdiagn~isofthecPAtumors. Keywords:cerebellopontineangle;MRI:cerebralneoplasms;diagnosis 小脑脑桥角(cerebellopontineangle,CPA)是颅 内肿瘤最好发的部位之一,由于CT扫描在检查后 颅窝肿瘤时受到后颅窝区骨伪影的影响而不能满意 地显示病灶,因此I对该区肿瘤的检出和定性诊 断优于CT.本研究回顾性地分析了139例发生于 该区的肿瘤的MRI表现及特点,旨在提高术前 MRI对该区肿瘤定位定性诊断的水平. 收稿日期:2003—07—23;修回日期:2003—12—30 作者简介:陈常勇,男,主治医生. 1材料和方法 1.1临床资料 回顾分析2001,2003年间湘雅医院139例经 手术病理证实的CPA肿瘤病例,其中男62例,女 75例,发病年龄13--67岁,平均46.3岁.临床症状 主要表现为CPA占位所致症候,如头痛,走路不稳, 耳鸣,听力下降以及面部麻木等. 1.2MRI检查 ? 37? 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第lO卷 所有病人均使用SiemensCompact1.0Tesla超 导磁共振仪进行扫描,头部正交线圈,矩阵 256×256,层厚10rnnl,NEX=2.采用自旋回波 (SE)成像技术分别行T1wI(TR500,600ms, TE15ms)和WI(TR2000脚,TE90ms0).成像层 面方位平扫使用横断面T1WI及T2WI,Gd—DT— PA增强扫描使用横断位,冠状位或矢状位T1WI. Gd—DTPA剂量标准为0.1mmol/kg. 2结果 2.1小脑脑桥角肿瘤类型 肿瘤类型见表1.139例CPA肿瘤中,其中良 性肿瘤137例,恶性肿瘤2例;脑内肿瘤5例,脑外 肿瘤134例;实质性肿瘤和囊变肿瘤122例(其中 7例完全囊性听神经瘤,2例完全囊性三叉神经瘤), 囊性肿瘤17例.囊性肿瘤中,胆脂瘤11例,蛛网膜 囊肿4例,血管母细胞瘤2例.肿瘤有钙化者7例, 其中听神经瘤4例,脑膜瘤2例,脉络丛乳头状瘤 1例 表1小脑脑桥角肿瘤类型 2.2小脑脑桥角肿瘤的MRI表现 2.2.1肿瘤的部位139例CPA肿瘤中,右侧 76例,左侧63例,129例肿瘤主体位于?CPA,但其 中15例突入幕上,8例伸入枕骨大孔;20例(其中18 例是三叉神经瘤)跨中后颅窝生长;2例微小听神经 瘤,1例完全在内听道内,1例部分在内听道内,部分 突人CPA.另10例为其他部位肿瘤侵入CPA. 2.2.2肿瘤大小和形态肿瘤的最大径范围为 3.5--68lllrn,平均28lllrn,其中体积最小者为1例 内听道内微小听神经瘤,直径3.5mill,体积最大者 为1例三叉神经瘤(跨中后颅窝生长).椭圆形肿瘤 68例,圆形35例,哑铃形22例,半月形11例,不规 则行3例,其中三叉神经瘤主要以哑铃形为主约占 90.91%(20/22). 2.2.3肿瘤的信号强度本组资料中,实质性(含 囊变)肿瘤共有120例,其中T1WI上呈均匀低信号 改变有27例,不均匀低信号改变56例,低等混合信 号改变19例,等信号改变为10例,低高混合信号改 变8例;T2WI上均匀高信号25例,不均匀高信号 59例,高等混合信号21例,高低混合信号改变 15例.而19例囊性肿瘤在T1WI呈均匀低信号, WI为均匀高信号.在CPA肿瘤中,肿瘤的信号 强度可因肿瘤类型而有不同,T1WI上由低到高分 别为蛛网膜囊肿,胆脂瘤,胶质瘤(包括髓母细胞瘤 和低级别星形细胞瘤),听神经瘤及三叉神经瘤,脑 膜瘤;T2WI高信号则为脑膜瘤,听神经瘤及三叉神 经瘤,胶质瘤(包括髓母细胞瘤和低级别星形细胞 瘤),蛛网膜囊肿,胆脂瘤. 2.2.4肿瘤MRI增强MRI增强扫描后,脑膜 瘤,听神经瘤(三叉神经瘤),胶质瘤(包括髓母细胞 瘤和低级别星形细胞瘤)均明显增强,均匀或不均 匀,脑膜瘤则具有"脑膜尾征".而蛛网膜囊肿,胆脂 瘤则无增强. 2.2.5肿瘤的边缘轮廓137例良性肿瘤中,边缘 均较清楚,增强后边缘显得更为清楚;2例恶性肿瘤 的边缘则显得不清楚. 2.2.6瘤周水肿通常,CPA肿瘤的瘤周水肿较轻, 本组病例中,1例?级星形细胞瘤有中等程度的瘤 周水肿(0.7%),89例肿瘤有轻度的瘤周水肿 (64%),49例则无水肿(35.3%,包括三叉神经节母 细胞瘤). 2.2.7邻近结构的变化81例听神经瘤显示患侧 第?,第?神经束增粗,融合,部分呈瘤样,注射 Gd—DTPA后明显强化,与CPA肿瘤分界明显; 23例三叉神经瘤中可见4例有三叉神经根部增粗, 麦氏(Mecke1)腔扩大,19例有颞骨岩部尖端吸收, 变短,10例有颅底骨质破坏;第四脑室受压变形108 例,占78.3%;脑干受压移位98例,占70.5%;幕上 脑积水87例,占62.6%. ? 38? 陈常勇,等:小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断第1期 3讨论 CPA肿瘤在CT影像中因有骨伪影及亨氏暗 区,常不能做出明确的诊断;而MRI因无骨伪影和 具有软组织分辨力高的优点,能够多方位成像,因而 成为CPA肿瘤的有效检查方法,在显示和分辨该区 脑脊液,血管和神经组织等结构方面优于CT扫描. 3.1CPA肿瘤的定位诊断 位于CPA的肿瘤有脑内和脑外之分,二者区分 主要根据肿瘤与脑实质,颞骨岩部及脑膜的关系,邻 近骨质的改变和脑沟脑池的变化等作出判断…1,如 脑膜瘤可对邻近脑实质产生压迫作用,其周围可见 一 线状脑脊液样信号包绕,Gd—DTPA增强可见 "脑膜尾征"(见图1). 3.2肿瘤的定性诊断 本组病例中良恶性肿瘤分别占98.6%和1.4%, 与文献报道J一致.本组病例中,良性肿瘤诊断准 确率为100%,恶性肿瘤中1例三叉神经节母细胞 瘤术前MRI未能作出诊断. 听神经瘤源于听神经前庭支神经鞘细胞,其 MRI表现:肿瘤一般以内听道为中心生长,患侧的 第?,第?神经较对侧增粗,与肿瘤主体多无明确分 界,其信号强度基本一致,增强后可见二者相连,颇 具特征性3J(见图2,3).T1WI上,49例呈低信号, 32例呈等信号;T2WI上均为高信号.Gd—DTPA 增强扫描肿瘤均有显着增强.81例听神经瘤术前 诊断准确率为92.6%(75/81).本组病例中,3例完 全囊变听神经瘤无第?,第?神经增粗,术前误诊为 胆脂瘤.由于微小听神经瘤起初仅造成内听道内的 听,面神经束局限性增粗,在T1Wl上可呈低信号, 与CPA低信号的脑池缺乏对比,因此为了不遗漏病 变,对于临床高度怀疑而平扫阴性的病人要行 Gd—DTPA增强扫描.本组2例微小听神经瘤 Gd—rPA增强后有明显强化. 三叉神经瘤也是该区较常见的脑外肿瘤.起于 三又神经根的肿瘤常位于CPA上部,可突入麦氏腔, 可造成其扩大.其MRI信号特点与听神经瘤相同, 其特征性表现为哑铃状及颞骨岩尖部在11,?1中呈 现的高信号消失,于岩尖跨中后颅窝,沿三叉神经径 路生长,不累及内听道lJ(见图4,5).该肿瘤主要 与听神经瘤鉴别,本组23例三叉神经瘤中,术前诊断 准确率为82.6%,另3例因为位于后颅窝似与第?, 第?神经相连而误诊为听神经瘤;另1例三叉神经节 母细胞瘤仅作出了定位诊断,未能判明性质. 脑膜瘤在T1WI上呈等信号或略低信号,WI 呈高信号,但信号不及听神经瘤高,在T1WI和 WI上可见一薄环状脑脊液样信号环绕,增强后 多呈均匀一致的强化,可出现"脑膜尾征".有时候, 该区神经鞘瘤可误诊为脑膜瘤,但根据局部骨质增 生,肿瘤内有钙化,内听道无扩大等7_征象可区分. 此外,脑膜瘤往往有一较宽的底部,内听道不在此底 部中心(见图1).本组15例脑膜瘤术前正确诊断 率为93.3%(14/15). 胆脂瘤特征性的表现是向周围匐行生长,多沿 脑沟脑池塑形发展,占位效应轻微,周围常无水肿, 绝大多数胆脂瘤在T1WI上呈低信号,T2WI上呈 比听神经瘤更高的高信号,信号强度不均匀,注射 Gd—DTPA后肿瘤无增强(见图6). 血管母细胞瘤又称为血管网状细胞瘤,可分为 大囊小结节型,单纯囊型和实质型.本组2例血管 母细胞瘤均为大囊小结节型,T1Wl表现为低信号, WI呈高信号,Gd—DTPA增强后囊壁和小结节 明显增强,颇具特征性. 位于CPA的蛛网膜囊肿,主要表现为小脑脑桥 角池局部扩大,其内液体多与脑脊液信号一致,占位 比较明显,囊壁菲薄,增强后无强化,术前易于诊断 (见图7). 脉络丛乳头状瘤由脉络丛上皮细胞发生,可沿 外侧孑L生长进入CPA.肿瘤在T1WI中呈低信号, 较脑实质信号低但较脑脊液信号高;在WI中呈 高信号,肿瘤轮廓欠清,可有钙化.Gd—DTPA增 强有异常显着强化,由于肿瘤部分阻塞脑室系统,分 泌过多的脑脊液,往往合并脑积水,根据以上特点, 术前多可定性. 3.3CPA肿瘤的鉴别诊断 通常发生在CPA的神经源性肿瘤易于囊变,可 表现为小部分囊变,大部分囊变和完全囊变3种. 本组病例中,有23例听神经发生囊变(占听神经瘤 28.4%),其中完全囊变7例;9例三叉神经瘤有囊 变发生(占三叉神经瘤40.9%),其中2例完全囊变. 而脑膜瘤则不易发生囊变,一般呈卵圆形或半圆形, 自CPA向幕上延伸时常呈逗点征L8],MRI平扫多 呈等T1,等或稍长信号,因此不难作出鉴 别.此外,钙化在MRI典型表现为点状或斑块状低 信号,听神经瘤和三叉神经瘤钙化发生率低,而脑膜 瘤和脉络丛乳头状瘤的钙化发生率较高,钙化的出 现有助于后二者的诊断. ? 39? 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第1O卷 听神经瘤与后颅窝三叉神经瘤鉴别:后者中心 位置偏前,常有麦氏腔扩大而无内听道扩大或骨质 破坏,颞骨岩尖部常有骨质破坏,常跨中后颅窝生 长;前者常有前庭蜗神经增粗,内听道常有扩大或骨 质破坏,并可向前推压三叉神经.完全囊性变神经 源性肿瘤与胆脂瘤,蛛网膜囊肿和血管母细胞瘤的 鉴别:胆脂瘤匐行生长,对邻近结构无推压现象,且 无异常对比增强;蛛网膜囊肿虽对周围结构有压迫, 但信号与脑脊液相似,Gd—DTPA增强后无异常强 化;囊性血管母细胞瘤Gd—DTPA增强后可见到有 一 强化壁结节突出于囊腔内,有助于诊断.此外,发 生于第4脑室顶部的髓母细胞瘤和胆脂瘤可经外侧 孔可突人到CPA,而发生于小脑的低级别星形细胞 瘤也可进入到CPA.本组病例中,分别有1例髓母 细胞瘤,小脑?级星形细胞瘤和胆脂瘤突人到CPA (图6,8,11),但根据前两种肿瘤的边界不清,周围 有水肿带,肿瘤中心位于脑干或小脑内,增强后可不 均匀增强,具有胆脂瘤的生长特点,一般不难作出诊 断.(本文图1,l1见插页第1,2页) 参考文献: [1]岩崎圣.田俊昭,福住明夫,等.脑肿局在诊断c二必要解 剖【j].画像诊断,1997,17(12):1254,1259. 【2]缪飞,展颖,沈天真,等.CPA肿瘤的MRI诊断和鉴别诊断【J] . 中国医学影像学杂志.2002,10(2):81—84. 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(上接第4页) 平均31岁.病程1,12年,按照1997年海口会议 制定的诊断标准,全部60例均诊断明确,全部病例 症状,体症分级为3级. 1.2治疗方法 鼻内镜:杭州桐庐医疗光学仪器总厂生产的0 度鼻内镜,直径4l-nna.微波治疗仪:珠海和佳CYP 一 ?型微波综合治疗仪.双鼻腔先作常规表面麻醉 2次,相隔5min,置入鼻内镜,左手持镜,右手持微 波针形探头,功率选择40,45W;先刺入下鼻甲前 端及内侧端热凝,每次5,6S,深度2l-nna.后将探 头置鼻中隔前上方,从上而下划痕2,3条,鼻丘划 痕2,3条.术后给予四环素可的松眼膏涂鼻,每El 1-2次.成人予强的松30mg早晨顿服1周;小儿 酌减,适当给予口服抗生素.术后每周换药2次,连 续4周,术后短期使用减充血药. 2结果 根据1997年海口会议制定疗效判定标准,术后 显效32例,有效24例,无效4例,总有效率达 93%,术后随访6个月复发0例,1年复发2例,2年 复发2例. 3讨论 对于常年性变应性鼻炎的治疗,过去以药物治 疗为主.我们采用鼻内镜下微波热凝下鼻甲前端, 鼻丘及鼻中隔前上方,手术无痛苦,治疗方便,无需 住院,术后并发症少,恢复快.下鼻甲黏膜下存在丰 富的胆碱能神经节细胞,微波热凝下鼻甲可破坏这 些细胞,使血管舒张减轻,腺体分泌减少,并使下鼻 甲缩小,改善鼻腔通气.鼻丘及鼻中隔前上方主要 为筛前神经的外侧支和鼻中隔支分布,筛前神经是 鼻腔的主要副交感神经,而变应性鼻炎的症状与副 交感神经的兴奋性有关,将其微波热凝后,使鼻腔副 交感神经兴奋性降低或消失,喷嚏反射弧的传人径 路破坏,喷嚏的症状消失,腺体分泌减少,血管舒张 减轻,鼻塞减轻,鼻涕减少.术后短期内服用激素, 可减轻鼻腔黏膜水肿,缩短恢复期,减轻病人鼻塞的 痛苦,未发生鼻腔黏膜粘连鼻中隔穿孔等并发症. ? 40? P73基因在喉鳞癌中的表达及其临床意义 图1喉癌组织中P73mRNAI~H性 表达定位于细胞胞浆×400 图2非典型增生组织中P73mRNA 阳性表达定位于细胞胞浆×)() (止文见第5页) 图3腺体中P73mRNAI~H性表达 定位于细胞胞浆×200 人喉鳞状细胞癌中PTEN,PCNA的表达及临床意义 图1图2 鼻咽癌的血管生成及其临床意义 图1鼻咽癌细胞中VEGF阳性表达SP 法×400 图1 图2鼻咽癌细胞『日J质中MVD,SP法 ×40(1 小脑脑桥角肿瘤的MRI诊断 图2 ? l? (正文见第8页) 图1PTEN在喉癌中的表达 (SP×40(I)(胞浆被染成棕黄 色) 图2PCNA在喉癌中的表达 (SP×200)(胞核被染成棕黄 色) (止义见第25页) MVD相关性分析 (正义见第37页) 图1左CPA脑膜瘤,Gd—DTPA增强 明显强化,可见"脑膜尾征"(箭头) 图2双侧听神经瘤,T2Wl显示肿瘤呈 等信号为主夹杂点状高信号 目3Gd—DTPA增强明显强化,图4左三又神经瘤,T2WI,~,图5Gd—DTPA增强明 显强化 斤神经根增粗肿瘤呈哑铃状,信号不均匀,跨 中后颅窝牛长 6胆脂瘤,向右CPA及桥 池生长,T1WI示肿瘤呈均匀 f氐信号改变,边界清,r?J周边 呈匐行生长(箭头) 图9Gd—DTPA增强扫描瘤 体不均匀强化 图7左CPA蛛网膜囊肿, T1WI示肿块呈明显均匀低信 号改变,与脑脊液相仿,边界 清,可见分隔 图10右CPA区II级星形细胞 瘤,T2WI示肿瘤呈高信号为 主的混合信号改变,肿瘤周围 有轻度水肿,边界欠清 ? 2? 图8右CPA区髓母细胞瘤, T2WI显示肿瘤呈混合信号改 变,囊液明显,部分边界欠清, 肿瘤中心位于小脑内 图11Gd—DTPA增强扫描瘤 体有轻度不均匀强化