肾病综合征(4)

肾 病 综 合 征 【定义】 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症[1]。本病属于中医“水肿”的范畴[2]。 【诊断】 肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿、重度水肿、低蛋白血症和高脂血症。其中蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）为本病的诊断标准[3]。 【辩证分型】 该病的病机特点是脾肾阳虚、三焦通利失常，不能正常输布水液，以致水溢肌肤，发为水肿。病位主要在脾、肾，涉及肺与三焦，病性属本虚为主、兼夹邪实。 （一） 风水泛滥证 眼睑浮肿，继而四肢及全身浮肿，来势迅速，可有恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白、脉浮紧。 （二） 水湿浸渍证 全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻， 脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 （三） 湿热壅盛证 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉象沉数或濡数。 （四） 脾肾阳虚证 全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或伴胸水、腹水。面色晄白，精神萎靡，畏寒肢冷，腰酸隐痛，纳呆便溏，尿量减少；舌白腻，厚薄不一；脉沉细。 （五） 肝肾阴虚证 面色潮红，烦热失眠，腰腿酸软，口干，咽燥，或夜寐盗汗；舌红，苔薄、厚、腻不一；脉弦数、滑数、细数不一。 （六） 气阴两虚证 腰酸隐痛，不耐疲劳，劳则神倦，乏力，胃纳两便基本正常；舌正红或偏红，苔薄白；脉细数。 【治疗】 （一） 治疗 1、 正对发病机制进行免疫调节治疗。 2、 治疗并发症，如水肿、血栓形成、高脂血症、感染等。 （二） 辩证施治 1．辩证论治：该病的主要治法在水肿期是开宣肺气、健脾温肾、通阳利水。肿退后改为补益脾肾，调和阴阳。 （1）风水泛滥证 治法：疏风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤合五苓散出入。 麻黄6g  生石膏30g  白术15g  甘草6g  红枣12g  茯苓皮30g  泽泻15g  猪苓15g  桂枝6g 中成药：五苓胶囊或肾炎消肿片，4片/次，每日3次。 （2）水湿浸渍证 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮饮合胃苓汤加减。 桑白皮15g  陈皮6 g  大腹皮15 g  茯苓皮30 g  生姜皮10 g  白术15 g  苍 术15 g  厚 朴10g  猪 苓15 g    泽 泻15 g    肉 桂3 g  中成药：五苓胶囊或肾炎消肿片，4片/次，每日3次。 （3）湿热壅盛证 治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子。 羌活10 g  秦艽10 g  大腹皮15 g  茯苓皮30 g  生姜皮5 g  泽 泻15 g      炒椒目10 g  赤小豆30 g  制商陆6 g  槟榔10 g 中成药：肾复康胶囊，4粒/次，每日3次。 （4）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤加减。 熟地黄10 g  萸肉10 g  山药30 g  茯苓12 g  泽泻10 g  制附子先煎10 g  桂枝10 g  牛膝12 g  车前子包15 g 中成药：金匮肾气丸，8粒/次，每日3次。 （5）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾，益阴和阳。 方药：知柏地黄丸加减。 知母10 g 黄柏10g  生地黄15g  萸肉10 g  山药30 g  茯苓12 g 丹皮10 g  泽泻10 g   中成药：知柏地黄丸、六味地黄丸，8粒/次，每日3次。 （6）气阴两虚证 治法：气阴双补。 方药：参芪地黄汤加减。   党参12 g  黄芪30 g  麦冬12 g  生地黄15 g  萸肉10 g  山药30 g  茯苓12 g  丹皮10 g  泽泻10 g 2．其他治法 并发症及时对症处理，对于上呼吸道感染，轻症标准兼治，加野菊花15g  苍耳子10g板蓝根15g。重症急则治其标，银翘散或桑菊饮主之。对于肾功能不全者加制军6~10g  车前草30g  六月雪30g 等泄浊解毒之品。 (三)西医治疗 1．一般处理：休息、减少活动，进食清淡、易消化的食物，限盐。 2．水肿的治疗 （1）低分子右旋糖酐：有较好的扩容利尿作用，但有致肾功能受损可能，只宜短期使用，一般不超过七天。 （2）白蛋白：可提高血容量、增强利尿效果，但长期使用会增加肾脏负担，降低激素的敏感性。限用于严重的低蛋白血症、顽固性水肿而利尿效果不显著者。 （3）利尿剂：以襻利尿剂为首选，口服效果不佳时可改用静脉注射，使用时注意使用电解质的监测。 （4）上述药物治疗无效的严重水肿，可行连续性肾脏替代治疗（CRRT）,缓慢清除过多液体。 3．抗凝治疗：血浆白蛋白﹤20g／L并使用激素时需抗凝治疗，首选低分子肝素（法安明、速碧林）1支，皮下注射，每日1~2次，4~8周为1个疗程.也可用潘生丁100mg,tid，或用阿司匹林40~80mg,qd。 4．降脂治疗：他汀药物为首选，注意监测肝功能及血肌酸激酶（CK）。 5．激素及细胞毒类药物 （1）糖皮质激素（强的松、强的松龙、甲强龙等）：原则是开始用量足、大剂量诱导时间长、减药速度慢。微小病变型：强的松成人1mg/（kg．d），维持8~12周周逐渐减药，每2~3周减少原用量的5%~10%，减至每日10~15mg时可改为隔日顿服，最小有效量应维持6~12个月。轻度系膜增生不伴有局灶硬化者使用糖皮质激素，方案与微小病变型相似，疗程可延长，对激素无效、抵抗或仅部分缓解者应加用细胞毒药物。局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：激素的用药方法与微小病变型相同，但多数患者反应欠佳，需延长疗程或配合免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素A(CsA)、骁悉（MMF）等。膜性肾病：病程＞6月、尿蛋白定量＞5g／d者可选用激素或与环磷酰胺（CTX）、CsA、MMF等联合使用。膜增生性肾炎：激素疗效差，抗凝、抗血小板聚集药配合激素和（或）细胞毒类药物可能部分有效。 （2）细胞毒药物：单独使用治疗NS疗效不及激素，适用于激素依赖型或激素抵抗型，与激素合用有辅助作用。可用CTX冲击治疗，每次0.8~1.0g，每月1次，6~8g为一个疗程。每次用药前均需查血常规、肝功能，静脉冲击时需水化。也可选用氮芥、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，但需注意和避免其不良反应。 【诊疗策略选择】 （一）诊疗 肾病综合征的诊断并不难，同时具备蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／d）这两条即可明确诊断。怀疑患者为肾病综合征时，应首先检查24小时尿蛋白定量及血清蛋白测定。在选择治疗方案前首先应排除各种继发性肾病综合征，常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变，狼疮性肾炎、肿瘤、药物级感染引起的肾病综合征等。原发性肾病综合征诊断明确的成人患者，在治疗前应先行肾组织活检术，然后根据病理类型有区别地选择治疗方案。若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周，无效时在行肾活检。 肾病综合征浮肿未退时中医诊为水肿，肿退后根据病情从腰痛、虚劳等论治（图1-22） 大量蛋白尿（蛋白尿≥3.5g／d）低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）高脂血症 ↓                              ↓                            ↓                         肾病综合征 ↓ ↓                                    ↓  原发性肾病综合征                  继发性肾病综合征                                         ↓                             ↓            ↓                                    血糖升高，  皮疹、关节痛、 糖尿病史    光过敏等                             ↓            ↓                         糖尿病肾病      狼疮性肾炎      肾淀粉样变      肿瘤等 ↓                                                        ↓ 成人患者先行肾组织活检术                若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周     ↓                                                      ↓ 根据病理类型有区别地选择治疗方案                    无效时在行肾活检                         图1-22  肾病综合征诊疗流程图 （二）辩证要点 水肿的临床辩证多以阴阳为纲。若起病急，头面先肿，腰以上肿为甚，肤色光亮，按之凹陷易起，辩为阳水。起病缓慢，下肢先肿，腰以下肿为甚，肤色晦黯，按之凹陷不起，辩为阴水。同时还要注意阴阳、寒热、标本、虚实之间的转化。 （三）用药特点 本病的疗程中证型变化规律可概括为阳虚→阴虚→阳虚→气阴两虚4个阶段。中医治疗必须根据证型变化及时改变治法、方药，达到提高疗效、减轻激素副作用、减少反跳的目的。 1．水肿期：此期以水肿为主证，激素尚未使用或刚开始使用。 肾病综合征水肿的中药治疗分治疗、治本与标本同治三法。治标即利水消肿，常用宣肺利水、通阳利水等法，方用越婢、五苓、五皮等。标准兼治适用于重度水肿，证见水湿壅盛、肿胀不消、两便不利等，病机为证虚邪实，以实为主，方用实脾饮。治本即温肾补虚，通常可用温阳化气法，以济生肾气丸为主方。 2、无水肿期：此期水肿已消退，激素已起效或部分起效。 （1）温补脾肾法：适用于水肿消退之后、阳气未复，证件畏寒肢冷、腰酸乏力、舌淡脉沉细。常用方剂为济生肾气丸、右归丸等，此类温阳之剂能增强激素疗效。 （2）滋养肾阴法：患者长期服用足量激素后出现阴虚火旺之证，如面红口干、手足心热、头晕腰酸、舌红少苔、脉细滑数等。此时应改用六味地黄丸、知柏地黄丸、大补阴丸等滋补肾阴，以减少和拮抗激素副作用。 （3）益气养阴法：患者激素剂量减少至维持量时多见乏力腰酸，易患感冒而使病情反复。治宜益气养阴、扶正固本，方用玉屏风散合参芪地黄汤、左归饮等出入，巩固疗效，防止病情反跳。 （四）治疗特色 在治疗肾病中，凡中医认为夹有热邪引起的各种症候与西医的感染性疾病相近似，这是影响疗效或加重病变的重要原因之一，必须及时治疗。部分激素抵抗型患者在激素减量的同时，辩证运用清热解毒、清热散风、清热利湿方药可以获救。有少数表现为脾肾阳虚而伴有咽痛、鼻塞涕黄者，在温补的同时加用清肺、利咽、宣窍药物也可提高疗效。临床上除具有面色晦暗，肌肤甲错，或局部持续疼痛、刺痛，或久病历治不愈，或反复出血，或脉涩，舌有瘀斑者以外，凡纤维蛋白原增高、肾功能损害者也可作为瘀证处理，按照病情轻重采用养血活血药如当归、丹参、赤芍、川芎，活血化瘀药如桃仁、红花、地龙、地鳖虫，活血止痛药如乳香、没药，活血软坚药如山楂、莪术、山陵，以提高疗效。 （五） 肾病综合征患者在水肿初期应低盐饮食，肿退后可逐渐恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。大量摄入蛋白质会增加肾脏负担，故应注意适当控制蛋白质的摄入量。慎用或避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类、磺胺类、非甾体类抗炎药，忌用含有马兜铃酸成分的中草药或中成药。 【疗效评判】 1．完全缓解：水肿等症状与体征完全消失，治疗后连续3次尿蛋白检查阴性或24小时尿蛋白定量持续小于0.1g，高倍镜尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，血清白蛋白恢复到35 g /L以上，血总胆固醇、甘油三酯基本正常，肾功能正常。 2．基本缓解：水肿等症状与体征基本消失，治疗后连续3次尿蛋白检查减少1~2个“+”号以上，24小时尿蛋白定量持续在0.1~0.5 g之间，血清白蛋白在30~35 g /L之间，血总胆固醇、甘油三酯接近正常，肾功能正常或基本正常。 3．有效：：水肿等症状与体征明显好转，尿蛋白检查持续减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量持续在0.5~2g之间，血总胆固醇、甘油三酯与治疗前相比有所改善，肾功能有所改善。 4．无效：水肿等症状与体征无明显好转，24小时尿蛋白定量＞2g，肾功能无好转。