儿茶酚胺介导的室速

儿茶酚胺介导的室速 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachy cardia, CPVT)是一种少见且严重的恶性心律失常，具有遗传特征的原发性心电疾病。临床上以运动或情绪激动后诱发双向性、多形性室性心动过速、晕厥和猝死为特征，多发生于无器质性心脏病的儿童或青少年，但也可见较晚期(20岁以后)的猝死。CPVT患者中有家族史的占30,。该疾病最早于上世纪70年代提出，而后于1995年由Leenhardt等凝练概念，并描述了其临床症状。目前，依据致病基因RyR2(Ryanodine II型受体)和CASQ2的发现，先后将CPVT分别命名为CPVT1和CPVT2。 2 遗传学特征 已发现2个CPVT的致病基因，引起常染色体显性遗传的RyR2基因和常染色体隐性遗传的CASQ2基因。目前已发现40个RyR2基因突变，突变引起舒展期钙离子外流，细胞内钙离子超载，诱发早期和延迟后除极，从而诱发室性心律失常。CASQ2突变体功能研究发 2+现，突变体致使CASQ2结合及释放Ca的能力降低，甚至丧失;并提示CASQ2基因突变是常染色体隐性CPVT的重要原因 。 携带RyR2基因突变的患者，首次出现症状的年龄比无RyR2突变者年轻，且男性发生心脏事件的危险性高于女性。携带RyR2突变者发生猝死的平均年龄< 30岁，如果未能及时诊断和治疗，患者多死于青壮年。 3 临床表现 由运动或情绪激动诱发的晕厥往往是CPVT患者的首发症状，但也有部分患者以心脏性猝死为首发症状。多数患者在3,16岁(平均年龄7.8?4岁)发病。发作时可表现为面色苍白、心悸、胸闷、头晕、全身乏力，严重时出现意识丧失、惊厥、抽搐、大小便失禁等，数秒钟或数分种后可自行恢复意识。 体格检查、心脏影像学等检查均为正常。故其中有部分患者被误诊为癫痫，多年以癫痫治疗。 4 心电图表现 静息心电图往往无明显异常表现，Q-T间期在正常范围之内，但心率偏慢，与年龄、性别配对的正常对照组的基础心率比较平均慢20次/分。部分患者可出现窦性心动过缓、窦性停搏或房室阻滞。 运动负荷试验时心律失常的出现具有高度的可重复性，室性心律失常发生的阈值一般在120,130次/分。随着运动负荷的增加，室性心律失常的表现也逐渐严重复杂，从单个室性早搏到二联律到双向性室速(心动过速的QRS波群形状和相反方向出现交替性变化)或多形性室速(附图1)。随着运动时间的持续室速也持续，最终可演变为室颤。 运动试验中常伴有快速的房性心律失常，如房扑、房颤，且多发生在室速、室颤之前。 5 诊断 患者心律失常或晕厥的发生与运动或情绪激动有关时应考虑该病的可能性。 心律失常主要是出现频发的室性早搏、双向性室性心动过速、多形性室性心动过速，最终发展为心室扑动、心室颤动。双向性室性心动过速为其特征性的表现。 运动负荷试验是CPVT临床诊断的主要方法，并且可以评估疗效、调整药物剂量。 肾上腺素或去甲肾上腺素药物激发试验(附图2)也有助于临床诊断。并有文献报道阳性率高于运动负荷试验。 心脏电生理检查对CPVT的诊断价值不大。尽管程序刺激可诱发室性心动过速，但多数不能诱发。 基因检测，50,的CPVT患者可被检测出基因突变。RYR2基因是最常见的变异基因，CASQ2也是一种常见的变异基因。 6 鉴别诊断 运动、情绪激动和紧张诱发室速、室颤的疾病可见于长QT综合征、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、心功能不全、缺血性心肌病等。洋地黄、乌头碱中毒也可表现为双向性室性心动过速。 CPVT的Q-T间期正常，可与长QT综合征相鉴别。 ARVC是以右心室发育不全，被纤维、脂肪组织取代，导致局限性或弥漫性右心室扩张，并常常发作右心室源性心律失常，心电图右胸导联上可见Epsilon波，超声心动图、磁共振成像和心室造影有助于鉴别。 心功能不全、缺血性心肌病可通过心电图、心脏超声心动图、心肌酶等检查明确诊断。 洋地黄、乌头碱中毒有明确的用药史。 基因检测可提供具有鉴别诊断价值的依据。 7 治疗 7.1 药物治疗 临床试验证实β受体阻滞剂对大多数CPVT患者的治疗是有效的，因此为首选。长期足量的β受体阻滞剂治疗可以防止部分患者再次发生晕厥。 7.2 非药物治疗 对于长期足量的药物治疗仍然不能控制心律失常发生患者，应选择置入ICD治疗。 晚近新英格兰医学杂志有文章报道，心脏交感神经切除对CPVT具有治疗作用。 射频消融的治疗尚在探索中，现有的报道显示疗效并不理想。 7.3 自身调适 CPVT患者应该限制运动，保持情绪稳定，避免激动。 附图1 运动负荷试验对儿茶酚胺敏感性多形性室速的诊断作用 附图2 CPVT患者静滴异丙肾上腺素时发生双向性室速