左颈、右胸、上腹三切口治疗胸中上段食管癌手术评价

左颈、右胸、上腹三切口治疗胸中上段食管癌手术评价 左颈、右胸、上腹三切口治疗胸中上段食管 癌手术评价 中国综合临床2007年2月第23卷第2期ClinicalMedicineofChina.February2007.Vol23.No.2 左颈,右胸,上腹三切口治疗胸中上段 食管癌手术评价’ 张彬刘国津张哲刘德志佟倜 【摘要】目的探讨左颈,右胸,上腹三切1:2治疗胸中上段食管癌手术中应注意的问题及效果评价. 方法回顾性分析87例患者的手术经验和教训.包括术前评估,淋巴结的清扫,颈部吻合1:2的缝合技术,胃 排空障碍的预防,十二指肠营养管的应用及喉返神经的保护.结果85例痊愈出院,2例死亡,16例发生并 发症.结论认真仔细的术前评估和精细的手术操作此术式可以提高疗效并减少术后并发症. 【关键词】食管癌;外科手术 【中图分类号】R735.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6315(2007)02-0170-02 左颈,右胸,上腹三切口手术是治疗胸中上段食 管癌的常用术式之一.以往常用的胸中,上段食管 癌手术径路很难协调胸腹部手术野同时得到良好的 显露,为了提高手术疗效,减少并发症的发生,我们 1995年1月至2005年12月经该术式治疗的87 例患者的情况,评估手术的疗效并分析手术中应注 意的问题. 1资料与方法 1.1一般资料本组男72例(82.8%),女15例 (17.2%);男:女为4,8:1;年龄36,72岁,平均 54岁.术前均经上消化道镜检并取病理诊断为食管 癌,x线钡餐检查证实为胸中上段食管癌,6例术前 可扪及颈部或锁骨上淋巴结肿大.25例术前行CT 检查,对其中13例怀疑气管受侵者进一步行纤维支 气管镜检查,其中4例发现气管外压性狭窄,无一例 发现气管黏膜受侵. 1.2手术方法患者仰卧位,于右侧肩胛下,胸腹 背部各放置一个方垫,使其左前倾3O.,固定患者. 先左转手术台15.,3O.,经右胸后外侧第四肋间切 口进胸,探查食管癌肿的大小及与周围组织的关系, 确定能够切除,常规进行食管肿瘤的游离切除和纵 隔的区域淋巴结清扫.自膈肌裂孔至胸顶,清扫纵 隔,隆突下,主动脉窗,病灶旁,右锁骨下淋巴结.医 师分为颈,腹组.开始腹部操作时先摇平手术台,再 右转动手术台15.,3O.,腹组经上腹正中切口探查 腹腔脏器无转移,切断左三角韧带和部分冠状韧带, 将肝左叶向右翻转,增大腹部的操作空间.游离胃, 并清扫贲门,胃左淋巴结;颈组经左胸锁乳头肌前缘 切口游离颈段食管,6例行单侧颈部淋巴结清扫.经 作者单位:130021长春,吉林大学第一医院胸外科(张彬,刘国津, 张哲,佟倜);内蒙古通辽市医院外科(刘德志) ? 论着? 扩大的食管裂孔,由腹组配合,将胃经食管床提至颈 部,使用进口强生CDH25mm弯形吻合器经胸廓人 口放人78例,直接左颈部应用吻合器9例,其中5例 切开十二指肠侧腹膜才将胃顺利上提至吻合口位 置.吻合后由麻醉师配合,将复而凯牌螺旋型鼻肠 管(DH10,CM/45,’p3.33)置人十二指肠,并将胃壁 和胸廓人口组织缝合3针,以封闭胸廓人口. 2结果 2.1预后87例均行左颈部,右胸,上腹三切口,全 胸段食管切除,食管一胃左颈部吻合.术中,术后16 例发生并发症,发生率18.39%.其中心律失常12 例次,心房颤动3例次,术后发生吻合口瘘1例,单侧 喉返神经损伤4例次,肺部感染8例次,胃动力障碍 5例次.85例痊愈出院.2例死亡,其中1例高龄患 者术后肺部感染,呼吸衰竭死亡;1例颈部吻合口瘘 和术后严重肺部感染,行气管切开后胃液反复经瘘 口流人气管切开口,最后导致呼吸衰竭死亡. 2.2肿瘤和淋巴结转移术中发现肿瘤长3.5,9 cm,术后病理诊断均为鳞状细胞癌.14例淋巴结转 移,转移率16.09%.其中病灶旁淋巴结转移7例 次,隆突下转移5例次,锁骨下转移6例次,锁骨上及 颈部转移6例次. 3讨论 3.1手术方法 3.1.1术式为提高手术的切除率,颈,右胸,上腹 三切口手术是治疗胸中上段食管癌的常用术式之 一 … ,而由于食管的解剖学位置特殊,以往常用的胸 中,上段食管癌的手术径路很难协调胸腹部手术野 同时得到良好的显露.选择正确合理的手术径路是 保证食管癌顺利施行手术的前提,应以能够充分显 露手术野便于肿瘤的切除和较彻底的淋巴结清扫, 尽可能减少组织创伤和对患者的生理干扰为目的. 中国综合临床2007年2月第23卷第2期 ClinicalMedicineofChina.February2oo7,V0l23.No.2 本资料采用的患者手术体位利于充分暴露胸部手术 野,利于腹部手术操作,避免重新摆体位,二次铺巾, 重新消毒等操作,节约手术时间. 3.1.2此术式优点?三切口暴露手术野清楚,方 便游离肿瘤和清扫淋巴结.?胸内操作和开胸时间 短,术中对心,肺刺激小.不切开膈肌,对呼吸功能 影响小.?将胃经食管床提至颈部,符合生理需求. ?提高了肿瘤切除的成功率,可以清扫颈,胸,腹三 野淋巴结. 3.2手术应注意的问题 3.2.1术前评估肿瘤和淋巴结与气管及锁骨下 动静脉的关系是影响胸中上段食管癌切除率的主要 因素,因此,对有刺激性咳嗽症状的患者及X线钡餐 提示气管受压或食管,气管间隙不清的患者,CT检查 是必要的.CT可以显示肿瘤或淋巴结和气管及锁骨 下动静脉的关系.对CT显示肿瘤和气管关系紧密 者,应常规行纤维支气管镜检查,以排除气管受侵. 另外,患者还应常规行胃造影检查,以明确胃的长度 是否足够提到颈部. 3.2.2淋巴结的清扫对中上段食管癌淋巴结清 扫的范围目前在国内外尚无统一意见J.13本学者 主张应常规清扫颈,胸,腹三野淋巴结,以减少淋巴 结转移的可能,并提出对颈部淋巴结已有转移的患 者,清扫颈部淋巴结可以提高5年生存率.对于 颈部淋巴结转移者,无足够病例证实颈部淋巴结清 扫比单纯颈部淋巴结放疗有更好的疗效.我们常规 清扫胸,腹两野淋巴结,对于颈部发现淋巴结转移的 6例患者也进行了三野清扫,术后行颈部放疗. 3.2.3十二指肠营养管的应用术中放置十二指 肠营养管是非常必要的,其原因:?可以在术后尽早 地行胃肠内营养.我们于术后2d即经十二指肠营 养管输注能全力或百思达500ml以增加营养.?一 旦发生吻合口瘘,胃排空障碍和喉返神经损伤等并 发症,十二指肠营养管供养将是保证患者营养的最 经济,最重要的手段.本组87例患者均在术中放置 十二指肠营养管,效果满意.应用此方法应注意以 下几点:?插人的营养管一定要通过幽门达十二指 肠或以下部位;?因术后2d即可开始肠内营养,吻 合口尚未愈合,胃肠减压管要持续减压,以免胃内容 物积聚,压力过高,影响吻合口生长;?灌注营养物 质应为溶液类,早期胃肠功能尚未完全恢复,应少量 从500ml开始,逐13增加. 3.2.4胃排空障碍的预防胃排空障碍分为机械 性梗阻和胃动力性障碍J.机械性梗阻的原因和手 术操作有一定关系,如胃扭转,胃游离不够充分,粘 连松解不彻底,胃上提后引起幽门悬吊扭曲和幽门 被提人胸腔,都会导致梗阻.因此,在术中要尽量游 离胃,必要时可以游离十二指肠侧腹膜,避免幽门被 提人胸腔,防止胃扭转. 3.2.5颈部吻合口的处理据报道,颈,右胸,上腹 手术后吻合口瘘的发生率为4.3%….发生的主要 原因是吻合口张力过大,为此,我们在吻合成功后将 胃壁和胸廓人口组织缝合3针,以减小吻合口的张 力,并预防一旦发生吻合口瘘时胃液流人胸腔. 3.2.6喉返神经的保护国内文献报道颈,右胸, 上腹手术中喉返神经的损伤率为2.2%,11.2%[61. 术中注意容易损伤喉返神经的位置:?右胸操作中, 游离上段食管和清扫左侧喉返神经旁淋巴结时,容 易伤及左喉返神经.因此在游离上段食管时注意不 要远离食管,在气管食管沟内清扫淋巴结时先解剖 出该神经,以避免损伤.?游离颈部食管容易损伤 喉返神经.我们在颈部操作时,先在甲状腺下缘解 剖出切口侧的喉返神经,将其牵开并保护,在游离颈 段食管时尽量靠近食管,以避免损伤对侧喉返神经. 参考文献: [1]邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J]. 中华外科杂志,2001,39(1):44_46. [2]雷印胜,郑琦,韩春生,等.经右胸,上腹,左颈三切口治疗食管 癌的体会[J].山东医学,2000,40(5):2. [3]StilidiI,DavydoyM,BokhyanV,eta1.Subt~Mesophagectomywith extended2-fieldlymphnodedissectionforthoracicesophagealcanc— er[J].EuropeanJoum’,flofCardio-ThoracicofCardio-ThoracicSur- gery,2003,23(3):415-420. [4]PeracchiaA,RuolA,BandiniR,eta1.Lymphnodedissectionfor cancerofthethoracicesophagus[J].DisEsoph,1992,5(1):69— 78. [5]陈学忠,谢清军,雷道鑫.食管癌切除术后胸胃功能性排空障碍 的诊治体会[J].中国综合临床,2000,16(5):369. [6]许云龙,郭昭阳,陈景英.食管癌术后喉返神经l5例分析[J]. 中华胸心外科杂志,1993,9(2):103. [收稿:2006-09—18] (本文编辑代小菊)