心包腔穿刺术

心包腔穿刺术 医学、检查 心包腔穿刺术(pericardocentesis)常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状； 化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。 1．仪端庄，衣帽整齐。 2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释心包腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作， 征得患者及其家属的同意，并在手术同意上签字。 3．嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸，精神紧张者可于术前半小时服地西泮（安定）10mg或可待因0.03g。 4．行肢导联心电监护。 5．用物准备 无菌心包腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％ 普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、无菌收集瓶等。 １．患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用心尖部穿刺点，据 膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0 cm左右；也可在剑突与左肋弓缘夹角处进针。 2．常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2％利多卡因作局部麻醉。 3．术者持针穿刺，助手以血管钳夹待与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱 方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30一40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。 待针锋抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针，以免划伤心脏。助 手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳，缓慢抽吸， 记取液量，留标本送检。 1．严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。 2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点做为穿刺部位， 或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。 3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10 mg 与可待因0.03 g。 4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经原性休克。 5.抽液量第一次不宜超过100一200 ml，以后再抽渐增到300一500 ml。抽液速度要快，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。 6．如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。 7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 8.术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。 医学 1 1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g以镇静止痛。 2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜 过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。 3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml， 以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。 2 1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：?如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。?向病侧卧。?观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。?以后仍可继续抽胸水。 2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管 未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。 3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。 3 穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在 皮肤上做标记。 4 1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂 2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。 3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。 4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血 管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。 穿刺时应注意： 1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。 2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。 4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症 阑尾切除术 急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很 困难，因此，对每一例手术均须认真对待。 ?提出盲肠和阑尾 ?结扎阑尾系膜 ?切断系膜 ?近端加缝扎 ?保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合 ?结扎阑尾根部 ?切断阑尾 ?残端消毒处理 ?包埋残端 ?覆盖系膜 ?检查后关闭腹腔 图1 阑尾切除术 图2 分离粘连，提出阑尾 [适应证] 1.化脓性或坏疽性阑尾炎。 2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。 3.复发性阑尾炎。 4.慢性阑尾炎。 ?切开盲肠外后腹膜 5.蛔虫性阑尾炎。 6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。 7.阑尾脓肿。 8.多数急性单纯性阑尾炎。 9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。 ?结扎阑尾根部 [术前准备] 1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎 病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。 2.有腹胀的行胃肠减压。 3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。 4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等 ?分段钳夹、切断阑尾系膜 安胎药物。 图3 盲肠后阑尾逆行切除术 5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。 [麻醉] 以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意 以下三点：?将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；?切开腹膜 前、后应将切口两旁的腹膜浸润；?进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度 炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。 2.切口 需视病情而选择，常用的切口有： ?右下腹斜切口（mc burney）：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑 尾较近，便于寻找。切口一般长5～7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。 ?右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或 估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。 ?妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外 偏移。 3.寻找阑尾 切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵 开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。 寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1 ?]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。 若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳 或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的 系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。 4.处理系膜 切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用 纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎 并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血 管处穿一孔，拉过两根4号丝线[图1 ?]，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1 ?]。近端再结扎或缝扎一道[图1 ?]。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结 扎加缝扎。 若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐 步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑 尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。 5.保护阑尾及盲肠 用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布 围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。 6.荷包缝合 提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上（根部粗者 距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内[图1 ?]。 7.结扎阑尾根部 用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直 钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线， 贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1 ?]。 8.切断阑尾 在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断 阑尾，将刀及阑尾一并弃去[图1 ?]。 9.阑尾残端处理 用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1 ?]。 10.包埋阑尾残端 助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结 的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口， 结扎后剪断线头[图1 ?]。 1.覆盖系膜 加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合， 并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连[图1 ?]。 12.关腹 关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液， 有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层[图1 ?]。 急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗液或脓液时；阑尾残 留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切 开后，均须引流腹腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口 引出。术后2～3日拔除。 切口污染较重的，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。 [术中注意事项] 1.切口长度成人以5cm～7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。 切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。当然， 也不应盲目过大。 2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的 乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到， 可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时， 可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连， 提出阑尾[图2]。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要 遗漏。 凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。 因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。 3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜[图3 ?]，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定， 不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜， 带过两根4-0号丝线，双重结扎阑尾根部[图3 ?]。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳与结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后，根据具体情况行荷包缝合包埋或褥 式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜[图3 ?]最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。 4.如遇阑尾与大网膜粘连时，应将粘连的大网膜炎性组织一并切除；如与肠管粘连，应仔细 分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操 作，以防血管破裂或脏器穿孔。 5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿；过短 可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎， 只作荷包缝合加8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。 6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。 7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况 均可引起遗留阑尾动脉支出血。 8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易 发生残端感染或脓肿。 9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线 内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3～5针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。 10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。如不成功，应在切开阑 尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污 染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。 11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹 膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除 阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。 如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述处理。 12.术中如发现阑尾病变与体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜 淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。 [术后处理] 病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日可进食，5～6日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生素等。 [常见术后并发症及处理] 1.腹膜炎及腹腔脓肿 术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。 除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。 如术后5～6日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下 及肠间，一旦确诊，应即引流。 2.切口感染 术后3～4日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红 肿，压痛明显时，即应拆除1～2针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人 术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。 3.腹腔内出血 术后1～2日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人 大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后， 应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。 4.肠梗阻 多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处 理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。 5.肠瘘 多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。 6.腹壁瘘管或窦道 较为常见，发生的原因常见者有：?回盲部病变，如局限性肠炎，结核、 肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；?阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内； ?切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤 痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管x线造影了解管道走径，作好术前准备。