胆道疾病

胆道疾病 考点 1.解剖 （1）胆囊与肝外胆管的解剖 （2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 2.胆囊结石 （1）临床表现 （2）诊断 （3）胆囊切除术适应证及手术方式 3.急性胆囊炎 （1）临床表现和诊断 （2）急诊手术适应证 4.肝外胆管结石 （1）临床表现 （2）治疗 5.急性梗阻性化脓性胆管炎 （1）病因 （2）临床表现和诊断 （3）治疗 6.胆管癌（难点,尤其是手术方式的选择） （1）临床表现 （2）诊断 胆道系统的组成： 1.肝内胆管 2.肝外胆道 第1页 ?左右肝管及肝总管 ?胆囊及胆囊管 ?胆总管 （一）肝外胆管与胆囊的解剖 1.左右肝管及肝总管 左肝管斜长（约2.5～4cm） 右肝管直短（约1～3cm） 左右肝管在肝门稍下方汇合成肝总管 6～10%的人有。 2.胆囊及胆囊管 胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处， 胆囊分为底、体、颈三部分， 。 胆囊管由胆囊颈延续而成，长约2～3cm。 。 第2页 大多数胆囊管在肝总管右后方与之汇合成胆总管。 胆囊三角： 由胆囊管、肝总管与肝下缘构成 ，即Calot三角。 内通常穿行胆囊动脉、右肝动脉和右副肝管。 。 （二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 肝总管沿肝十二指肠韧带右前缘下行与胆囊管汇合移行为胆总管。 由4部分组成: ?十二指肠上段 ?十二指肠后段 ?胰腺段 ?十二指肠壁内段 第3页 80～90%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹（称Vater壶腹）。 壶腹周围括约肌（Oddi括约肌）终末端常开口于十二指肠大乳头。 Oddi括约肌的作用：调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。 （一）临床表现 静止性胆囊结石可无症状 胆囊结石的典型临床表现为： 1.胆绞痛（性质重要！） 原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩 ? ?疼痛部位：右上腹或上腹部 ? 第4页 ?放射部位：右肩胛或背部 ?伴随症状：恶心、呕吐 2.上腹隐痛 多数病人仅在进食过多，高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适，或隐痛，常被误诊为“胃病 ” 3.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。 。 4.Mirizzi综合症 特殊类型胆囊结石。 解剖病因：。 持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全 部堵塞肝总管。 临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。 影像学：胆囊增大，肝总管扩张，胆总管正常。 5.胆囊结石的其他表现： ?极少引起黄疸 ?小结石可进入肝总管 第5页 ?可通过胆总管引起胰腺炎 ?长期结石压迫可引起穿孔、胆瘘及结石性肠梗阻 ?结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌 （二）诊断 1.病史及体征。 2.影像学检查： ?。 ?口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。 ?CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用。 （三）手术切除适应证及手术方法 1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者 。 2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 3.胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术： 术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻 术中:证实胆总管有病变 胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 约95%的患者合并胆囊结石，称结石性胆囊炎， 另5%为非结石性胆囊炎。 （一）急性结石性胆囊炎 1.临床表现 性别比例：女性多见 （1）症状（典型的症状，重要！）： 疼痛的部位、性质：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重， 放射方向：向右肩背部放射， 伴随症状：可伴恶心、呕吐等消化道症状， 第6页 严重者可有畏寒、发热，黄疸。 （2）体征 右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊 （3）实验室检查： 化验：血白细胞升高，可有胆红素、淀粉酶的升高。 。 2.诊断 在临床病史与体检基础上，。 3.急症手术指征： 1）寒战、高热，白细胞计数在20×109／L 2）黄疸加重 3）胆囊肿大，张力高 4）局部腹膜刺激征 5）并发重症急性胰腺炎 6）60岁以上的老年病人 （二）急性非结石性胆囊炎 1.临床表现 男性多见。 易发生于严重创伤、烧伤或手术后；危重病人；长时间使用静脉营养的病人。 临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但疼痛常为原发疾病掩盖而易造成误诊。 2.急诊手术适应证 本病一经诊断，应及早手术治疗。 （一）临床表现 。 结石阻塞胆管并继发胆管炎，出现典型的Charcot三联征 1.腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战高热：发生于约2／3的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高， 。 3.黄疸：胆管结石嵌顿于胆总管下端时，胆绞痛、高热后1～2天即可出现黄疸。多数病人的胆绞痛和黄疸常在发作后1周左右缓解。 体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。 （3）实验室检查： 血与尿中胆红素均升高。 B超：胆总管扩张，多数情况可发现胆管内结石影像。 （二）治疗 以手术治疗为主 术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅 1.非手术治疗 应用抗生素，选用胆汁浓度高、主要针对革兰阴性细菌 第7页 解痉、利胆 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 加强营养支持和补充维生素 护肝及纠正凝血功能异常 2.手术治疗 （1）胆总管切开取石、T管引流术 可采用开腹或腹腔镜手术 适用于：单纯胆管结石，胆管上下通畅，无狭窄或其他病变者。 伴有胆囊结石或胆囊炎者，同时行胆囊切除术。 放置T管后应注意： 1.胆汁引流量及性状 正常：200～300ml，较澄清 T管无胆汁引流：T管脱出或扭曲 T管引流过多：胆管下端有无梗阻 胆汁浑浊： 结石遗留或胆管炎症未控制 2.术后10～14天可行T管造影 3.如发现结石遗留应在术后6周行纤维胆道镜取石 4.胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管 （2）胆肠吻合术 亦称：“内引流术”。废弃了Oddi括约肌的功能，近年来使用逐渐减少。 适用于： 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张 胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管 胆管因病变而部分切除无法吻合 常用吻合方式：胆管空肠Roux-en-Y吻合 Y形吻合的引流襻应超过40cm 胆肠吻合术后应同时切除胆囊（因为其功能已经丧失） 对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时：可用内镜下或手术行Oddi括约肌切开（实质：低位胆总管十二指肠吻合术） 第8页 禁忌证： ?有出血倾向或凝血功能障碍 ?乳头开口于十二指肠憩室 ?合并肝内胆管结石者 （一）病因 发病基础：胆管梗阻和细菌感染 梗阻因素：胆管结石是最常见的，其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。 致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重 （二）临床表现 多数病人有胆道疾病史。 Reynold五联征：（热、痛、黄+休克和神经系统症状）腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统 受抑制。 （1）症状： Reynold五联征 起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。 病情进展迅猛，神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。 如未予以有效治疗，会出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短 期内死亡。体温常高达40?以上，脉率每分钟达120～140次，血压降低，呼吸浅快。 （2）体征： 体检：剑突下压痛，肌紧张，肝肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。 （3）实验室检查： 化验检查：白细胞、中性粒细胞及胆红素均明显升高，多数病人出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下 降。 （三）手术治疗原则 。 手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，故应力求简单有效。 ?胆总管切开减压、T管引流：如术中发现有较大脓肿可一并处理，不适用于肝内胆管梗阻 ?ENBD（经内镜鼻胆管引流术）：手术创伤小，对高位梗阻效果不好 ?PTCD（经皮经肝胆管引流）：对高位梗阻或非结石性阻塞效果好 肝总管沿肝十二指肠韧带右前缘下行与胆囊管汇合移行为胆总管。 由4部分组成: ?十二指肠上段 ?十二指肠后段 ?胰腺段 ?十二指肠壁内段 胆管癌是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤。 按生长部位可分上、中、下段胆管癌 第9页 1.上段胆管癌：肝门部胆管癌 位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位（实际就是左右肝管+肝总管），占50～75% 2.中段胆管癌： 位于胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段），占10～25% 3.下段胆管癌： 位于十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段），占10～20% 1.临床表现 ?黄疸：，逐渐加深，大便灰白，伴有皮肤瘙痒，体重减轻 ?胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大 ?肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血 ?胆道感染：出现典型的胆管炎表现，致病菌：最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧菌 2.诊断： 3.治疗（难点） （1）胆管癌切除手术 上段胆管癌：较复杂!分为四型. 各型采用不同的手术，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组 织。（肝十二指肠韧带脉络化） ?型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部 ?型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管 ?a型：已侵犯右肝管 ?b型：已侵犯左肝管 ?型：同时侵犯左右肝管 第10页 ??型可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术 ?a ?b型分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术 ?型偶可行肝门胆管切除术，但多数肿瘤不能切除，仅能作胆道引流术 中段：切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术 下段：胰十二指肠切除术 （2）扩大根治术 适用于：能根治切除、但有邻近脏器或血管侵犯、区域淋巴结转移、无远处转移的胆管癌 （3）减黄手术 解除胆道梗阻，可行各种肝管空肠吻合术 （4）胃空肠吻合术 胆管癌可侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻，形胃空肠吻合术恢复消化道通畅 （5）非手术胆道引流 PTCD或活放置内支架、经鼻胆道引流等 第11页