三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗

三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗 三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治 疗 第42卷第4期 2006年12门 青岛大学医学院 l('厂lACADEMIAEMEDICINAEQINGDAOUNIVERSITATIS V0【_{2,No.4 December2006 三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗 马延平,李培杰,刘天起,王明华,王东,王春祥 (11l东省下佛L【J医院心外科.111东济南250014) [摘要]目的探讨在左心瓣膜替换同期三尖瓣成形术(TVP)后再次发生三尖瓣关闭不全(TR)的可能机制 和手术结果.方法:二尖瓣位再次行一二尖瓣置换(机械瓣)28例(附加主动脉瓣置换3例).三尖瓣的处理:三尖瓣 置换(TVR.牛物瓣)1]例.余均再次行改良的I)eVega成形术.结果早期死亡3例.随访22例中,1]例TVR者 全部存活.心功能改善:第2次行TVI者中6例为极轻度或轻度TR,2例为中度TR,3例为中度以上TR,其中1 例于术后6个月死于多器官功能障碍综合征.结论TR的发生可能与持续肺动脉高压引起右心及瓣环功能不可 逆损害,反复的风湿发作,术前并发心源性恶液质等有关.重度TR及三尖瓣风湿性改变者行TVR的效果良好, 中度I'R者仍可再次行TVPH_疗效满意. [关键词]三尖瓣关闭不全;心脏瓣膜.人工;外科手术 [中图分类号]P,65=I.2[文献标识码]A[文章编号]1672—4488(2006)04—0345—03 SURGICAITREATMEN.1(IFRECURRENf1NCOMPETENCEAFlERTRICUSPIDV AIVULOPLASTYMAYANllNG.LI PEI—JIE.』儿丁』? NQI.elal(1)cparnlenlofCarciioxascularSurgery,QianfoshanHospitalofShandongProvince.Jinan 25OO1{,Chiila) LABSI'RACT~ObjectiveToillv(,stigatc1hepossiblepathogenesisofrecurrentincompetence(TI)aftertricuspidvalvulo plastY(TVI').MethodsRecurrel1tTIafterTVPwasperformedin28patients.Priorleftheartvalvereplac,elnent(MVRor DVR)wasperfornle({withmechanical,al,in11cases(groupA)andbiological,,alvein17(groupB).ThesurgeryincludedMVR in28andTVRin11ai1({I,VI'li117al"1secondoperatiOI1.TwodifferentnlethodsofTVPwereusedforcorreclionofTI.Re— suitsThreepalients(1ledpoMoperalI,el.FollowLlf)ofthe22surv{~,,orsshowedthattheheartfunctionhnprovedsignificantlyin11 afterTVRandsixahcrTVt.ConclusionTheirre;ersiblerightheartimpairment.sustainedpuhnonaryhypertension.syn— dromeofcardiaceacla,xia(S()CC).rb(,Ilnla'tictricuspid,'alv(,lesionmayberesponsibleforthedevelopmentoflaterecllrrentTIaf terTVI'.11besecoudop(,ralion.TVR1yachieveexcellentresultforseverefunctionalTIandrheumatictricuspidvalvelesion. LKEYWORDS]1rl(uspidincompetence:hPart,alveprosthesis:procedures.operative 风湿性左心瓣膜病变并严重三尖瓣关闭不全 (TR),在实施二火瓣置换(MVR),主动脉瓣置换 (AVR)及双瓣置换(DVR)术中对TR多采用?尖 瓣成形术(TVI).但术后远期出现复发性TR引起 的进行性右心功能小全I]f导致心乃衰竭而死亡. 现就TVP术后远期复发性TR的外科治疗效果, TR可能机制,术中处理及结果如下. 1资料和方法 1.1一般资料 1990年1月,2003年10月.我院共实施了 1160例瓣膜置换手术,同期行TVP者92例,其中 28例出现复发性TR.28例病人中首次机械瓣置 换11例:男8例,女3例;年龄40,j8岁.平均为 (42.6?3.1)岁.第1次『'术(1990年以前7例,以 后4例)行MVR8例,I)VR3例.均时行三尖瓣 [收稿日期]20050709:[修订日期]20051230 [作者简介]?延平(1958)..剐主任师. 环的DeVega成形术.第2次手术原因多为左心机 械瓣功能障碍,伴有中,重度TR,现为肝大,下肢 水肿,腹水等右心功能不全体征.出现TR距第1 次手术时间3,10年,平均(6.8?2.6)年.首次手 术前行闭式扩张术2例,急诊手术3例.28例中首 次生物瓣置换17例:男4例,女13例;年龄22,54 岁,平均(42.6?5.2)岁.第1次手术(1990年以前 9例,以后8例)行MVR14例,DVR3例,同期行 DeVega成形术15例,Key改良术2例.出现TR 距首次手术时间6,13年,平均(7.2?2.2)年.第 2次手术时病人主要表现为左心生物瓣衰败而致左 心衰竭,同时伴有右心功能不全的症状.全组病人 中确诊为心源性恶液质(SOCC)者8例!. 1.2手术方法 28例病人第2次手术均经胸骨原切口开胸,低 温体外循环心脏停搏下进行.机械瓣置换者术中见 二尖瓣位瓣周漏1例;机械瓣血栓形成5例;心内膜 过度增生造成机械瓣关闭障碍4例;GK瓣无原因 青岛大学医学院42卷 失灵(开放位)1例.三尖瓣风湿性改变2例(前瓣 粘连至右心室壁,隔瓣腱索断裂1例);瓣环高度扩 张致TR者9例,其中首次手术TVP缝线撕脱,断 裂各1例;前,隔瓣交界至TVP缝线起始部(无缝线 处)瓣叶高度膨出,瓣环扩张7例.二尖瓣位再次行 MVR(机械瓣)11例.三尖瓣的处理:行TVR(生 物瓣)5例,再次行分段DeVega成形术3例,Key改 良术加前,隔瓣环缩1例.生物瓣置换者术中均见 左心生物瓣钙化,穿孔,瓣叶撕裂,瓣口固定等不同 程度的衰败情况;三尖瓣风湿性改变3例;瓣叶黏液 样变1例;前,隔瓣交界至TVP缝线起始处瓣叶瘤 样膨出,瓣环扩张4例;缝线撕脱2例;单纯瓣环扩 大,功能性TR7例.二尖瓣位再次行MVR17例, 同时行DVR3例(均为机械瓣).三尖瓣的处理:行 TVR6例(生物瓣),余均行改良DeVega成形术. 全部病人术前常规行强心利尿,极化液治疗,心 衰者给予少量多巴酚丁胺治疗.并发SOCC者早 期给予静脉营养支持,术后适当延长呼吸辅助时间, 应用心肌正性肌力,减轻心脏负荷药物.常规应用 米力农,既增强心肌肌力又可降低肺动脉压l_】].必 要时术中置临时心外膜起搏器以防意外. 2结果 早期死亡3例(10.7),术前均伴有SOCC,死 亡原因为低心排综合征2例,室性心律失常1例. 随访22例,失访3例.随访时问8,122个月,平均 (78.2?21.1)个月.11例TVR者全部存活,心功 能?,?级9例,?级2例.11例第2次行TVP 者中6例为极轻度或轻度TR,2例为中度TR,3例 为中度以上TR,其中1例手术后6个月死于多器 官功能障碍综合征.病人第2次手术前与术后6个 月超声心动图结果比较见表1. 表1病人第2次手术前与术后6个月超声心动图结 果比较(士s) 指标机械瓣障碍生物瓣衰败 术前术后术前术后 3讨论 在首次左心系统瓣膜替换时没有或仅为轻度 TR,术后部分病人中,晚期可出现明显的TRCa,43. 而首次左心系统瓣膜替换时因并发严重的TR并同 期予以TVP者,亦可出现复发性TR..jj.本组病人 中除三尖瓣风湿性改变造成TR外,因瓣环扩大,瓣 叶反流等功能性TR者共有23例,占全部病人的 72(包括可能手术技术原因造成的TVP缝线撕 脱或断裂). 3.1TVP术后再次出现TR的可能机制 3.1.1右心室长期压力负荷过重原有的风湿瓣 膜病导致肺血管压力及阻力严重升高的不可逆性损 害是造成右心室负荷过重,房室环收缩功能不全的 主要原因j.在术后早期随访中全组的肺动脉压及 右心室压力虽然较术前有明显下降,但后期随访中 有5例病人再次出现复发性中,重度TR,发生率与 国内报道相似].本文结果显示,首次机械瓣置换 者术前右心系统改变如右心房,右心室内径小于生 物瓣衰败病人,而后者左心室收缩,舒张末内径均大 于前者.两者发生TR的因素可能存在差异:首次 机械瓣置换者中主要因左心机械瓣的梗阻,左心室 后负荷加重而产生了肺动脉高压,右心扩大,三尖瓣 瓣环扩大,从而导致TR;生物瓣衰败病人主要是由 于左心系统生物瓣结构衰败引起严重的左心房反 流,持续的肺动脉高压使右心系统负荷过重及功能 损害导致TR,而由于左心房反流,左心室射血分数 等可能出现下降不明显的假象. 3.1.2严重的蛋白质一能量代谢障碍早期认为心 功能障碍对周围组织及肝脏功能都有影响,消耗蛋 白质是为了给内脏提供营养.现在认为心功能不良 与消化道的营养吸收障碍造成的蛋白质一能量缺乏 有关,从心肌病变角度可观察到心肌萎缩,肌张力下 降.尤其是生物瓣渐进性衰败,造成消化道淤血,低 氧,营养吸收发生障碍,最终可导致sOCC.此时的 心肌张力严重低下,右心室极度扩张而出现严重的 TR,这可能是第1次手术时的TVP缝线发生张力 性撕脱或断裂的原因. 3.1.3风湿活动的影响反复发作的风湿活动累 及心肌,导致右心功能下降,或风湿直接侵犯三尖瓣 后使其全部或部分损害而出现TR.本文5例 (17.3%)三尖瓣有风湿改变者,首次手术中并未发 现三尖瓣有风湿性改变.(下转第349页) 4期张继尔.舒忠荣.恶性肿瘤病人抑郁症及影响因素的调查 这样做既可有效缓解病人对疾病及其治疗的恐 惧和疑虑,又能增强通过治疗取得效果的信心,从而 使病人主动配合治疗. 恶性肿瘤是多因素同作用于人体的结果.因 此,恶性肿瘤的预防,治疗和防治复发郜应采取综合 性措施.在各种可能诱发肿瘤的物质素逐渐得到 阐明并开始得到控制,人f『J的物质生活条件日益获 得改善,人群的饮食差别也逐渐缩小的情况下,心理 社会因素在肿瘤发病中的作用就愈加得突出.基 于上述认识,对恶性肿瘤的治疗,药物,手术,放射治 疗及心理因素的治疗均鹿放于相对同等的地位.恶 性肿瘤病人若悲观,绝望,完全丧失牛活的信心,那 么即使进行有效的治疗,其预后仍令人手日忧.要克 服病人的悲观情绪.应在伞面积极治疗病人的同时 做好心理方面的指导和治疗,应努力使病人认识生 存的意义和价值,保持良的心态,充分调动起人体 的应激防御功能,促进疾病的康复. 在给恶性肿瘤病人采取躯体综合治疗的同时, 应给予积极的心理治疗:?对恶性肿瘤病人的心理 状态给予评估,了解病人的心理问,针对病因有的 放矢地选择心理治疗.?与恶性肿瘤病人进行积极 地沟通与交流,对于不同年龄,文化程度的病人针对 其产生心理障碍的原因给予必要的心理治疗.如对 于内向,偏执性格的病人宜采取保护性医疗,以适应 病人"否认"身患肿瘤疾病的应对机制,使其积极配 合治疗与.而对于文化程度较高及外向,开朗 性格的病人可采取开放性医疗.?鼓励躯体症状轻 的病人积极参加各种社会活动,帮助病人树立自信, 自尊,纠正躯体社会功能缺陷,增强他们战胜疾病的 信心与勇气. [参考文献] :1]DEROGATISIR,MORROWG.AP,EIOFFMD,eta1. Theprevalenceofpsychiatricdisorderamongcancerpatients [J].JAMA.1983,249:751. :2]MASSIEMJ.HOIIANDJc.Depressionandthecancerpa tients[J].JclenPsychiatry,1990.51(Supp1):1217. (本文编辑马伟平) (上接第346页) 3.1.4TVP的问题在有心小n逆扩大,肺动脉 高压持续存在的情况下.TVP手术本身仍存在缺 陷.TVP仅仅是将扩大的尖瓣环强制性缩小,而 右心系统的压力及瓣装置的张力随着瓣环直径变化 (环缩后)可能反而较环缩前相对升高,即在肺动脉 压力未改变的情况下,瓣装置承受着dj于右心室容 积发生改变(环缩后)所升高的压力.本组4例第2 次术中见三尖瓣瓣环仪轻度扩大,『而近前,隔瓣交界 的部分瓣叶重度膨出呈短"风筒"状.有学者认为加 用成形环效果可能更好.另外.持续存在的,和环缩 成形的瓣环跨度呈正比的缝线切割力对瓣环组织结 构的损伤可能也是造成复发性TR的原因. 3.2治疗原则及术中处理 左心系统瓣膜替换期行TVP岳,尤其是生 物瓣衰败伴有复发性TR行需手术治疗.这和第1 次左心瓣膜替换时病人不伴有TR而术后远期出现 TR的处理不同,后者足采取F术还是保守治疗目 前意见尚未统一.我f『】认为,除有湿改变而坚 决予以替换外,埘l}l度以下功能性TR.虽伴有肺动 脉高压,仍可再次行TVI.本文12例病人其肺动 脉压力<8kPa.尖瓣反流面积20CH1.术后效 果均满意.重度TR肯f』J】TVP可能使再次成 形后的三尖瓣环能承受持续肺动脉高压,右心扩 大的高度张力,而导致TVP失败,应以瓣膜替换为 主.本文第2次手术中除5例因风湿性改变外,另 6例病人术前有重度肺动脉高压(7.9,8.3kPa), 心胸比率均在0.75以上,三尖瓣反流面积均> 22cm;术中见瓣环严重扩张,瓣叶菲薄且弹性极 差,瓣缘腱索纤细且部分断裂,故予以替换,远期随 访效果良好.我们多采用大号的弹性支架牛心包瓣 是考虑:可变形的弹性支架更能适合三尖瓣环的形 态;所承受的启闭应力远较机械瓣小;由于右心血流 缓慢,生物瓣寿命延长;无血栓形成之虞. [参考文献] :1]刘学东,纪霞,张明泳.米力农治疗慢性阻塞性肺气肿94例临 床观察[J].青岛大学医学院,1997,33(3):255. F 一 2'一 VANNOOTENGj,CAESF.TAEYMANSY,eta1.Tri cuspidvalvereplacement:postoperativeandlongtern~results EJ].Thr"(Cardiovas~Sure,1995,110:672679. [3]鲤江久昭,加固纪夫,铃木宗平.Nutritionalsupportincache— xia[J].日本临床,1991,49:339312. 141DURANCM.TricuspidvalvesurgeryrevisitedEJ].Cardio— "('Surg,1994,9:242247. [5]梅举,张宝仁,郝家骅,等.二尖瓣置换术后远期三尖瓣关闭不 全的外科治疗[J].中华胸l心血管外科杂志.2001,17:1618. 6:肖学均.张镜芳.吴若彬.等.左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关 闭全的外科治疗J:.中华胸血管外科杂志.2003,19: 260—262.(本文编辑马伟平)