医保报销表格

医保报销表格 篇一:医疗报销申报表格填写 医疗保险垫付票据粘贴方法 一、票据粘贴; 票据粘贴时使用专用粘贴单-天津市城镇职工医疗费个人申报支付表(可复印)。 票据、明细、处方为一套。在粘单正面(有表格的一面)，和顶端对齐，从右向左粘贴，一张压一张，每张票据间隔1厘米，粘好后自左向右编号，处方和是哪张票据的，附在哪张票据后面，与票据右上角对齐粘贴。每张粘贴单贴票不能超过15张票据(如果总票据超过15张，新粘单的票号要从16开始按顺序编写)。粘贴顺序以发生时间从早到晚粘贴，票据的粘贴顺序号要和粘贴单填的顺序一致。挂号小票统一粘贴在前面，也按一张票据对待。粘贴好票据后按编号顺序、票据明细填写表格，表格内容没有的项填在其他项里，填写后汇总数据。 粘贴顺序:票据、挂号条、120票据、诊断证明(急诊留观)、社保卡或身份证复印件。 二、贴票样表 医疗保险垫付报销表格填写说明 一、承诺书:(医疗费申报凭证承诺书) 1 首先依次在在社保分中心字样前的下划线处填:西青，填写年月日，申报的9号表或11号表份数以及申报总金额，最后单位经办人、部门经办人签字盖公章，填写日期。(9号表、11号表分别填写) 二、交接单:(医疗费申报交接单) 交接单必须一式两份。首先依次填写:日期、申报单位、申报类别，下方表格内按申报人数填写，最后填写本次申报，申报人签字。 门急诊报销 三、9号表填写:(天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表) 首先依次填写:单位代码、单位名称、年月、公民身份号、姓名、性别、年龄、人员类别、原始单据分数(只填写医疗机构项)。然后参照粘单汇总数据，填写下方医疗机构的发生金额项(分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。 四、8号表填写:(天津市门(急)诊大额医疗费补助申请支付表) 首先依次填写:年月、单位代码、单位名称。然后参照9好表填写人数、发生费用以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。 急诊留观、住院报销 2 五、11号表填写:(天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表) 首先依次填写:年月、单位代码、单位名称、就医类别、公民身份号码、姓名、性别、年龄、人员类别、本市就诊医院名称、住院时间、出院时间、住院天数、原始单据分数、住院病种。)。然后参照粘单汇总数据，填写下方的发生金额项(分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。 六、10号表填写:(天津市基本医疗保险医疗费申请支付表) 首先依次填写:年月、单位代码、单位名称。然后参照11号表填写单位申报栏的人数、发生金额以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。 备注: 1、门急诊垫付报销:交接单、承诺书、8号表、9号表、身份证或医保证复印件 2、急诊留观垫付报销:交接单、承诺书、10号表、11号表、身份证或医保证复印件、诊断证明(注明留观病种、起止时间、是否观察后住院，加盖急诊章、诊断证明章) 3、住院垫付报销:交接单、承诺书、10号表、11号表、身份证或医保证复印件、全额垫付备案表(李科长签字) 篇二:医保报销表格 3 南华大学全日制大学生医疗保险报销申请表 注:1、每周二上午8:00-12:00到大学生资助服务大厅一楼(北校区)初审，并到学工部复核后凭此表到财务处领取现金; 2、要求提供医院诊断证明、发票原件和费用清单。 篇三:医疗费用报销申请 医疗费用报销申请 XXXX有限公司: 本人XXX，身份证号:XXXXXXXXXXXXXX，系XXX车间工人，在XXXX年XX月X日工作时不慎受伤，造成XXXXXXX，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计XXX元(大写:人民币XXXXXX元整)，费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人: 申请日期:XXXX年XX月XXX日 医疗费用报销申请 附件一: 4 5