[doc] 肝圆韧带转移修复Mirizzi综合征胆管缺损

[doc] 肝圆韧带转移修复Mirizzi综合征胆管缺损 肝圆韧带转移修复Mirizzi综合征胆管缺损 ? 778?浙江临床医学2007年6月第9卷第6期 肝圆韧带转移修复Mirizzi综合征胆管缺损 李于红陈金晖洪琛 Miri=i综合征(Mirizzisyndrome,MS)是胆囊结石病不常 见并发症.在慢性胆囊炎中约占0.9%,2.7%….本院 1993至2005年采用肝圆韧带转移成功修复Miri=i综合征胆 管缺损13例,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料13例患者中男6例,女7例;年龄33,72 岁,平均49岁.上腹部及右上腹痛12例,间隙性发热11 例,急性发作胆管炎2例,慢性胆管炎11例.主诉有胆囊结 石病史12例,病史最长23年.B超检查13例,Cr检查12 例,其中8例提示胆囊颈部结石和胆囊管结石嵌顿;4例嵌 顿以上胆总管扩张明显,呈”三管汇合征”;2例提示肝外胆 管扩张,胆总管结石胆管呈”不连贯征”征象.ERCP检查3 例,其中2例提示胆总管扩张,胆总管结石,胆囊形态改变;1 例胆囊未显影.多数患者经术中探查后明确诊断. 1.2方法13例患者均先切开胆囊取石,通过扩张胆囊管 开口切开,探查胆总管分辨胆总管与胆囊关系,如胆总管有 结石,取净结石,胆总管远端探查通畅,无壶腹部狭窄,Oddi 括约肌病理改变,切除胆囊,将胆管壁缺损处修整,将肝圆 韧带远端离断,并根据带蒂转移需要游离,纵形剖开脐静脉 转移致缺损处修补.如胆管完全缺损,将胆管两断端修整 后,将脐静脉螺旋缠绕制成管状,与胆管断端桥接吻合,缝 合用4—0或5—0可吸收线单层缝合. 2结果 13例患者中术后1例发生胆漏,经1周引流痊愈.术 后T管支撑3—12个月,经T管造影胆道通畅,管壁光滑平 整,无狭窄.十二指肠乳头排放无异常.随访6个月,12 年疗效满意. 3讨论 3.1MS的原因及病理分型MS是胆囊结石或胆囊颈部结 石持续压迫胆总管或肝总管所引起的反复腹痛,发热寒颤, 黄疸等一系列胆管炎和梗阻性黄疸症候群[.MS的发生 有其解剖和病理上的特殊性,包括胆囊管与胆总管解剖上 的并行.胆囊结石坠入胆囊管或嵌顿于胆囊颈部,机械性 压迫胆总管或肝总管,使其发生炎性狭窄,胆道梗阻,胆管 壁溃疡,穿孔毁损等一系列病理变化.csendJ根据结石 突入肝总管程度将MS分为四型,即MS结石嵌顿胆囊颈部 或胆囊管压迫胆总管为I型;结石压迫胆总管,肝总管使胆 管壁腐蚀破溃,其瘘口<胆管周径1/3,为?型;瘘口达到胆 管周径2/3为?I型;结石压迫使胆管壁完全受损为?型. MS的病理分型在术前较难确定,本组仅部分患者有特征性影 像学”三管汇合征”,”胆管不连贯征”征像,大多数患者术中探 查时明确诊断.本组MSII型8例,?型4例,?型1例. 3.2MS术中注意情况手术探查明确病理类型,确定手术 作者单位:318050浙江省台州医院路桥院区普外科 步骤是正确处理胆道缺损的前提,对选择确定采用胆道修 复术或胆道重建术的术式至关重要.强调把握首次治疗时 机和选择合理方法的关键性,直接关系到远期疗效和患者 的预后_4J.本组确定MSII,III,IV型13例未行常规胆囊切 除,而首先切开胆囊取石,通过扩张胆囊管开口切开,探查 胆总管明确胆道受损情况,解剖位置和病理变化,进一步确 定手术.尽量利用胆道,保留有功能的Oddi括约肌,是 确保胆道修复临床疗效基本条件.胆道缺损修复后,应用T 管支撑狭窄段3个月以上. 3.3MS胆管缺损修复肝胆管结石炎性狭窄,胆管损伤缺 损等胆道疾病的外科治疗,胆肠吻合术几乎成为临床常规 和标志性的手术方法,占胆道手术总数的29.3%,43.7%, 其中主要的术式为胆管空肠Roux—en—Y吻合.随着胆道 生理功能及胆道动力学方面研究的深入,肝外胆管及胆管 括约肌的功能临床上较受到重视.任何形式的胆肠吻合术 均会改变胆道和肠道的生理解剖和生理功能,并且永久性 的废弃了Oddi括约肌,易导致上行性胆道感染.肝外胆管 缺损,只要括约肌功能完好,应选用带蒂组织瓣再建胆管. 作者主要采用带蒂的肝圆韧带转移修复MS胆管缺损及瘘 口,取得了很好的临床效果.肝圆韧带位于上腹部,与肝脏 相连接,和胆囊,胆管,胃,胰等脏器相毗邻,生理解剖位置 独特.其血供来自左门静脉和肝左动脉分支,具有丰富的 血液循环,脐静脉壁与胆管壁结构相似,其表面光滑,厚韧, 弹性好,有近似于腱性组织学特性,较其他材料可能更接近 于胆总管.作为补片和移植物日渐受到重视;通过本组13 例成功修复MS胆道缺损,作者认为其优点为:(1)作为一个 带蒂的组织瓣用其修复肝外胆管时取材容易,制作简单,易 于分离,且转位方便,存活可靠.(2)其血运丰富抗腐能力 及抗感染能力均较强,即使有一定的污染和渗漏,也能良好 地愈合.(3)有较大的活动度,可设计成为不同形态大小的 组织瓣.(4)腱性组织结构抗张力的强度大,愈合后牢固可 靠,且表面光滑,有防粘连作用. 通过临床实践作者认为:应重视胆道狭窄,胆道缺损的 修复术,不要轻易放弃有生理功能的Oddi括约肌和可修复 的胆道而行胆道重建术.而带蒂的肝圆韧带转移修复MS 胆道缺损保留了有功能的Oddi括约肌,利用残存可利用的 胆道,方法较恰当合理,临床效果满意,具有临床意义. 参考文献 1RedaelliCA,BuchlerMW,SchillingMK,eta1.HishcoincidenceofMir- rizzisynd?Ileandgallbladdercarcinoma.Sm’gery,1997,121(7):60. 2顾树南,李清潭,主编.胆道外科学.兰州:甘肃科学技术出版社, 1994.379,381. 3CsendesA,I)iazJC,BurdilesP,ela】.Miriz~,ssynandcholecyto— biliaryfistula:aunifyingclassification.BrJsury,1989,76(11):1139. 4许军.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志,2004,10 (7):441,443.