【doc】卵圆孔未闭的临床价值

【doc】卵圆孔未闭的临床价值 卵圆孔未闭的临床价值 志2007年12月第24卷第12期JClinInternMe—dDecember2007,Vo1,24,No.12 卵圆孔未闭的临床价值 黄萍饶莉 [中图分类号]R541.1[文献标识码]A [关键词]先天性心脏血管病;卵圆孔; [文章编号]1001-9057(2007)12-0853-03 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)是指出生后卵圆孔 瓣未能与继发隔黏连,融合而充分闭合卵圆孔,从而导致心房 水平分流的一种常见成人先天性心脏病.既往认为,PFO只有 在合并重度肺动脉高压,右室流出/流人道梗阻,左室流出/流 人道梗阻时,才会产生有意义的心房水平分流,而将PFO视为 其他心脏疾患的合并或继发病变,一直未引起足够的重视. 近年来随着研究的深入,PFO与不明原因脑血管事件,神 经型减压病,顽固性偏头痛等疾病的关系在临床上引起关注. 由于各种超声心动图,经颅多普勒超声检查,尤其是经食道超 声心动图等技术的广泛应用,PFO的发现率大大提高;当临床 上通过多种途径经皮闭合卵圆孔变得可行时,对PFO的发生, 及临床影响等方面的进一步认识成为必要.本文综述了 近年来在PFO方面的研究进展,以供借鉴. 一 ,PFO的发生与解剖 卵圆孔在继发隔上,位于房间隔中下部右侧,残存的原发 隔形成膜性活瓣样结构(又称为卵圆孔瓣)从左心房侧覆盖卵 圆孔.胎儿期右房压力高于左房,卵圆孔持续开放,作为一个 生理通道维持胎儿右向左血液循环.出生后,随着肺循环的建 立,左房压力增高超过右房,卵圆孔瓣被压在卵圆窝缘上形成 功能性关闭.大多数人在出生后5,7个月左右.继发隔和原 发隔互相融合在一起形成永久性解剖关闭.约25%的成年入 卵圆窝部两层隔膜未完全融合,中间遗留一个永久性的斜行月 牙形裂缝样缺损,形成卵圆孔未闭(PFO)』. 一 项965例正常心脏尸检结果显示,PFO的发生率约为 27%,且随着年龄增大下降,<30岁为30%,30,79岁为25%, t>80岁为20%;其大小从1mm,19mm不等(平均4.9mm), 并随着年龄的增加而增大,可能与年龄增加后,大的PFO持续 存在而小的PFO闭合有关.通常将PFO分为大PFO(t>4.0 mm),中PFO(2.0mm,3.9mm)以及小PFO(?1.9mm)三种 类型.PFO的大小与发生反常栓塞的风险及介入封堵装置的 选择有关. 与PFO相关的解剖学结构异常包括房间隔瘤,下腔静脉 瓣,希阿里网等,其中最重要和常见的是房间隔瘤.房间隔瘤 可继发于心房间压力差,也可为累及卵圆窝局部或整个房间隔 的原发性异常.正常人群中房间隔瘤发生率约2%,50%以上 房间隔瘤患者合并PFO,伴房间隔瘤者未来发生脑血管事件的 风险是无房间隔瘤者的近4倍』.房间隔瘤并发阵发性房性 作者单位:610041成都,四川大学华西医院心内科 ? 853? ? 继续教育园地? 心律失常可成为PFO发生反常栓塞的另一潜在性血栓来源. PFO和房间隔瘤合并存在的患者有很高的复发性反常栓塞风 险. 二,PFO的诊断 1.经食道超声心动图检查:经食道超声心动图作为一种半 侵入性检测手段目前被认为是诊断PFO的"金"和首选方 法].它不仅能获得房间隔的细微结构图像,显示卵圆孔瓣与 继发隔的相对位置,还能准确测量卵圆孔的大小,同时彩色多 普勒可显示经卵圆孔的异常血流.注射微泡造影剂的同时让 患者咳嗽或做Valsalva动作等可升高右房压力,能进一步提高 检测的敏感性.彩色多普勒和经食道超声心动图造影结合起 来,可使PFO诊断的敏感性和特异性均达到100%. 2.经胸超声心动图检查:经胸超声心动图一般无法直接发 现PFO的阳性征象.彩色多普勒可显示部分患者的舒张期房 水平左向右分流,通过测量分流束的宽度间接判断卵圆孔的大 小,但易导致高估.近来研究认为,通过患者使用Valsalva动作 短暂增加右心房压力可以提高检出率,对PFO诊断的敏感度与 经食道超声心动图并无显着性差异.采用微泡造影和二次 谐波成像后经胸超声心动图的敏感度可达76.5%,与经食道超 声心动图(79.4%)相似;并且经胸超声心动图具有快捷无痛 苦的优点,特异性达100%,因此其结果阳性可避免行经食道超 声心动图检查,在临床上被广泛使用. 3.经颅多普勒超声检查:经颅多普勒超声结合注射超声声 学造影剂,能在脑循环中探及来自PFO的微泡,从而推测存在 右向左分流.其诊断敏感性为92.3%,特异性为93.8%,被认 为是仅次于经食道超声心动图的确定心内分流的有效途径]. 既往认为经颅多普勒超声在小PFO的检测上可能存在一定局 限性,但近年来随着经颅多普勒超声技术上的改进,其对检测 PFO右向左分流的灵敏度已不亚于造影经食道超声心动图]. 因其易于在床旁进行,故临床上多用于存在感觉障碍,神经疾 病,血管手术后的PFO检查. 4.其他:心腔内超声心动图【7j不但能清晰地显示PFO通道 的直径和长度,还可发现与之并存的各种房间隔形态学上的变 异,为发现或证实PFO的存在和栓塞定位提供了有效,精确的 检查方法.且因其具有操作简便安全,监测形态结构和血流信 息实时,引导精确等优势,在PFO介入封堵治疗中有广阔应用 前景.虽然已证实动态增强磁共振成像诊断PFO及房间隔瘤 与经食道超声心动图有很好的一致性,但由于其价格昂贵, 广泛运用受到限制.其他如心导管和选择性血管造影,同位素 ? 854?科杂志2007年12月第24卷第12期 JClinInternMed,December2007,Vol.24,No.12 扫描等检查方法均属诊断PFO的有效手段. 三,PFO与疾病的关系 1.不明原因脑血管事件:反常栓塞指静脉系统或右房栓子 经心脏内交通入左心系统而发生体循环动脉栓塞.1988年, Lechat等通过造影rITE检测发现不明原因脑卒中患者PFO发 生率远高于对照组.自此,虽然PFO患者很少直接检测到血 栓,也没有PFO与反常栓塞的因果关系证据,仍有大量研究认 为经PFO引起的反常栓塞是不明原因脑卒中的病因,特别对年 轻患者(<60岁).Cramer等对年轻卒中患者(18岁一60 岁)早期使用磁共振成像检测后发现:与对照组相比,不明原因 卒中患者的深静脉血栓发生率更高(20%比4%),年纪更轻 (42岁比49岁)且致动脉硬化的危险因素更少;同时,PFO的发 生率显着增加(59%比19%). 但最近Meissner等认为以往研究由于未对检查者使用 盲法,未考虑增高的左房压会影响造影超声心动图检测PFO右 向左分流敏感性等方面的缺陷,造成了对不明原因脑卒中患者 PFO发生率的高估及对原因明确脑卒中者PFO发生率的低估, 过度了PFO患者发生不明原因脑卒中的风险性.在他们 对585例随机人群行经食道超声心动图检测的前瞻性研究资 料中显示:140例(24.3%)受试者检出PFO,在中位期为5.1年 的随访期问,41例发生脑血管事件.在对年龄和合并疾病校正 后,该研究认为PFO并不是普通人群未来发生脑血管事件的独 立危险因素.Petty等"对1072例住院病人进行了病例一对照 研究,考虑到PFO分度的影响后,仍无法证实PFO是普通 人群发生不明原因脑血管事件的独立危险因子.Bonati等" 用弥散加权磁共振成像和经胸/经食道超声心动图对48例合 并PFO的原因不明缺血性脑卒中患者检测后发现,伴房间隔瘤 是PFO多发性脑缺血损伤的独立危险因子,可使卒中风险增 加,而PFO大小,右向左分流量与之无明显相关.Meier【123在对 近年的多项研究分析总结后认为,发生反常性栓塞致不明原因 脑血管事件可能与存在房间隔瘤,下腔静脉瓣,希阿里网等解 剖学结构异常,静脉血栓形成,右心房压力过高,高凝或血栓前 状态等多个危险因素的共同作用有关;PFO可能仅是其中的一 个次要因素. 虽然有文献报导,<55岁伴PFO的不明原因脑卒中,未经治 疗的年复发率为4%一11%,但美国神经病学质量标准分会的报 告结论为PFO不会增加接受内科治疗的原因不明性卒中的复发 或死亡风险;而PFO合并房间隔瘤可能会增加复发风险... 2.神经型减压病:早在1986年即有潜水员经房水平分流发 生动脉气体栓塞引起神经系统症状的报道.近20年来对PFO 在神经型减压病发病中的作用进行了较多的研究.调查发现, 患神经型减压病的潜水员中,PFO的发生率远高于未发病者. 近年一项对230名潜水员的研究提供了PFO大小与神经型 减压病发生紧密相关的证据.而另一项研究"则描述了减压病对PFO功能及解剖特点的影响,提示减压病与静息状态下的 右向左分流,房问隔动度及PFO大小相关.理论上认为:潜水 员,飞行员或宇航员在工作时处于减压过饱和状态,静脉系统 形成大量气泡,阻塞肺血管床,造成肺动脉压升高,进而弓I起右 心房内压力增大;如果存在PFO,则有可能发生右向左分流,使 气泡进入动脉系统,阻塞脑部血管,引起肢体麻木,感觉异常, 意识丧失等一系列神经系统异常.因此,对这类人群,早期封 堵PFO有预防意义. 3.顽固性偏头痛:大量观察性研究发现对卒中和减压病患 者行PFO封堵后约65%一9o%的患者偏头痛症状减轻.新近 Dowson等首次通过一项多中心前瞻性随机双盲对照试验评 价了PFO封堵对防治顽固性偏头痛的有效性.该试验结果显 示,432例18岁一60岁顽固性典型偏头痛(有先兆的偏头痛) 患者中163例(37.7%)检出有中或大型PFO,中或大量的右向 左分流(主要为PFO)在顽固性典型偏头痛患者中的发生率是 在普通人群中的6倍.该试验将为严重偏头痛患者行PFO封 堵提供有力的证据.新近另一项对141例偏头痛患者和330例 卒中患者PFO发生率比较的研究明,PFO在典型偏头痛 患者中的发生率最高,为51.7%;而在普通型偏头痛(无先兆的 偏头痛)和不明原因脑卒中年轻患者中的发生率分别为33.7% 和41.1%.PFO导致偏头痛的具体机制尚不明确,可能与微小 血栓或5一羟色胺类物质未在肺中沉积,灭活,通过PFO进入动 脉系统有关. 4.其他:PFO可能是发生急性心肌梗塞,肺栓塞等临床重 症的危险因素…;且与围手术期低氧血症,动脉栓塞事件的发 生相关,尤其是在出现可以导致非生理性胸腔内压力变化(如 机械通气,开胸手术等)的操作时.因此,在一些可能导致胸腔 压力变化的手术前,应对高危患者进行PFO筛查. 卧位呼吸立位缺氧综合征指患者直立位时出现呼吸困难 和低氧血症,平卧位时减轻的一种少见的呼吸困难征象,多见 于老年人.而存在房水平右向左分流(房问隔缺损或PFO)或 肺动静脉瘘是其发生的一个必要条件….该征象可出现于右 房压力正常时,推测可能的机理是:随着年龄增加,残存下腔静 脉瓣隆起朝向PFO,无论是否有右房高压,立位时均引导下腔 回心血进入左房.这种情况可见于心房扩大,主动脉根部扩张 以及由于肥胖,脊柱短缩等原因造成的心脏位置改变.但当各 种原因(如右室心梗,缩窄性心包炎,重度三尖瓣膜反流,肺叶 切除,肝硬化等)导致右房压力增高超过左房时,可出现持续性 右向左分流,造成与体位无关的顽固性低氧血症. 四,PFO的治疗 1.药物治疗:主要包括口服抗凝剂(如华法林)和抗血小板 (如阿司匹林)治疗.二者均可降低引起卒中的血液凝结的危 险性.华法林.阿司匹林复发性卒中研究的一项子研究采用盲 法对630例伴PFO的卒中患者进行了评价J.患者随机分组 接受阿司匹林或华法林治疗.对于PFO患者或非PFO患者,无 论接受哪种治疗,复发性卒中或死亡的风险都无明显差异.在 其中265例病因不明卒中患者中,治疗组卒中或死亡的风险降 低约50%.药物治疗有大出血的风险,与阿司匹林相比,华法 林大出血的年发生率较高,为l%一2%;而其小出血的风险达 10%..20%. 2.经皮PFO封堵术:经皮PFO封堵术是以导管技术为基 础,将特殊的封堵装置置入病变部位,进而完成对PFO的封堵. 临床内科杂志2007年l第丝鲞筮塑』!丛皇里!!!望!丝::! 该法安全,有效,围术期合并症发生率低;并发症以封堵器血栓 形成相对多见.目前最常用的两种装置为Amplatzer封堵器和 CardioSEAL封堵器].Krumsdorf等报道了对1000例患者 用9种不同装置行房间隔缺损或PFO封堵术后封堵器血栓形 成的发生率和临床过程,结论是封堵器血栓形成的发生率低 (在PFO患者中占2.5%),但在不同的封堵器之间有显着差异 (CardioSEAL为7.1%;Amplatzer为O%).房颤和持久的房间隔 瘤是血栓形成的高危因素.大部分血栓可以通过药物治疗溶解. 3.手术治疗:手术缝闭PFO是最早使用的主要方法.现在 由于经皮PFO封堵术的并发症发生率极低而且远期疗效良好, 已很少仅因闭合PFO而进行开心手术.Deeik等根据微创小切 口矫治房间隔缺损的经验,对31例伴反常栓塞的PFO患者选 用右前胸小切口径路摘取血栓和缝闭卵圆孔,近期效果满意. 虽然手术治疗的成功率达100%,死亡率很低;但可能有心房纤 颤,心包积液,术后出血及伤口感染等并发症.故多用于需要 开胸手术治疗其他心脏病的患者,同时手术修补未闭卵圆孔. 4.方法的选择:在PFO治疗方法的选择方面,尤其是对于 单纯性PFO患者或病因不明性卒中患者的PFO,究竟是选择抗 凝或抗血小板治疗还是实施经皮封堵术,临床上一直存有争 论.由于尚无随机对照研究提供确切的证据,而以往的研究又 存在纳入标准不统一,选择偏倚,未采用盲法等缺陷,对药物治 疗与经皮封堵术进行比较非常困难.目前,对二者比较的国际 多中心PFO与不明原因栓塞随机试验及美国的RESPECT, CLOSURE等多项随机对照试验正在进行中.那么,在等待药物 治疗与经皮封堵术相对疗效的I级证据的时候,我们应该如何 处理PFO患者呢?近来有学者推荐对于单纯合并PFO的不明 原因卒中患者,可将阿司匹林作为二级预防的一线药物.而在 下列几种情况下,应考虑介入封堵PFO:(1)不明原因的卒中, 发现PFO和右向左分流者,已采用药物治疗,但仍复发缺血性 栓塞者;(2)不明原因的卒中,发现PFO,患者不愿采用药物治疗 或药物治疗有禁忌者;(3)PFO合并房间隔瘤者;(4)PFO合并深 静脉血栓形成者;(5)三尖瓣反流,发现有PFO和右向左分流,但 无外科手术适应症者;(6)从事潜水等高危职业者有PFO. PFO较常见,其发生及解剖学特点为导致反常栓塞的栓子 提供了一个通道,可能使其成为不明原因脑血管事件,神经型 减压病,偏头痛等疾病的危险因素之一.经食道超声心动图是 目前诊断PFO的"金标准"和首选.对PFO的理想治疗仍存争 议.药物,手术和经皮导管封堵术是目前认可的方法.药物治 疗暂为首选,阿司匹林与华法林相比疗效相似,但出血风险减 低.手术主要适用于有其他原因需要开心手术的患者.导管 封堵法安全有效,并发症发生率低,但因缺乏随机,大规模的临 床试验指导,其治疗的适应症有待进一步扩展.潜水员伴有 PFO时行早期干预可能阻止神经系统损伤的发生,但尚需要更 ,PFO封堵有可能为部分偏头痛患者开 多临床资料证实.另外 辟一条新的治愈途径. 参考文献 [1]HamH,VirmaniR,LadiehE,eta1.Patentfor'amen,,vale:currentpa- ? 855? thology,pathophy—siology,andclinicalstatus.JAmCoilCardiol,2005, 46:1768—1776. 『2]MeissnerI,KhandhefiaBK,HeitJA,eta1.Patentforamenovale:inno? centorguilty?Evid—encefromaprospectivepopulation—basedstudy.J AmCollCardiol.2Oo6.47:44O5. 『3]PintoFJ.Whenandhowtodiagnosepatentforamenovale.Heart,20o5, 91:438440. f4]ClarkeNRA,TimperleyJ,KelionAD,eta1.Transthoraeieehocardio— graphyusingsecondharmonicimagingwithValsalvamanoueuvref_0rIhe detectionofrighttoleftshun~.EurJEehocardiogr,2004,5:176—181. 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