【doc】26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术期护理

【doc】26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术期护理 26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢 术后皮肤缺损患者的围手术期护理 2007年4月第15卷第4?587? 26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术 期护理 李红,王茂,于哲,陈艳 【指示性摘要】通过对26例小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损行皮瓣游离移植手术患者术前病人,环境,器 械及用药准备,术中器械护士和巡回护士配合等问的分析,提出手术间的管理,配合的;术后患 肢皮瓣的护理,是该手术护理配合的关键. 【关键词】小腿恶性肿瘤;游离皮瓣;保肢手术;护理配合 【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1672-4992一(2007)04—0587—02 当小腿恶性骨肿瘤侵犯皮肤和皮下组织时,保肢手术须 将肿瘤侵犯的皮肤和软组织扩大切除,方能达到肿瘤切除的 安全界限.而随之形成的皮肤缺损,在彻底切除肿瘤及保肢 成功的同时,采用带血管蒂游离皮瓣进行修复,是目前骨肿 瘤保肢手术的常用方法.我院1995年5月至2000年1O月 对26例小腿恶性骨肿瘤患者实施了微波灭活扩大切除,带 血管蒂游离皮瓣修复术,现将手术配合体会报告如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组26例,男19例,女7例,年龄1O岁,62岁,平均年 龄33.8岁,其中恶性骨肿瘤18例,软组织肿瘤8例.足底透 明细胞癌1例.足内侧鳞状细胞癌1例,胫骨近端成骨肉瘤8 例,恶性纤维组织细胞瘤4例,胫骨中段造釉细胞瘤3例,胫 骨中段恶性纤维组织细胞瘤5例,胫骨中段纤维肉瘤2例, 胫骨下1/3成骨肉瘤2例. 1.2手术方法 保肢术时沿肿瘤侵犯的皮肤边缘3em,4cm做弧形切 口,切除肿瘤侵犯的皮肤.将肿瘤与正常组织分离后,用插 入式微波天线灭活肿瘤并刮除肿瘤组织.植骨重建,接钢板 加压固定.形成约(6,8)cm×(8,10)cm皮肤缺损,采用 桡动脉肌皮瓣,腓动脉皮瓣,股外侧肌皮瓣游离移植,显微镜 下将皮瓣血管束与小腿胫前动,静脉吻合. 1.3结果 26例游离皮瓣移植患者除2例术后5d出现循环障碍, 皮瓣失活外,其余24例切口均一期愈合,无感染,无坏死,化 疗对游离皮瓣成活无影响,患肢感觉及运动功能良好,术后6 个月弃拐行走. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理恶性骨肿瘤以肿胀,疼痛,功能障碍为特 征,死亡率和致残率高,患者均承受着巨大的心理压力,普遍 存在焦虑和忧郁情绪.对保肢手术能否成功心存顾虑,既担 心失去肢体而致残,又担心术后复发或移植皮瓣不成活加重 【收稿日期】2006—12—05 【作者单位】.第四军医大学唐都医院骨科,陕西西安710038 解放军总医院临床外科,北京100853 【作者简介】李红(1966一),女,陕西西安人,主管护师,主要从事 手术室护理研究. 创伤或留下瘢痕.我们从预防消极的心理应激反应,减弱应 激源人手.加强心理支持,防止患者因烦躁,焦虑,疼痛和代 谢紊乱因素而诱发术后血管危象J.耐心向患者讲解手术 方法,目的及术前术后注意事项,消除紧张情绪,减少各种不 良刺激.增强患者康复信心,为手术成功创造良好的心理条 件. 2.1.2皮肤准备本组26例皮瓣游离修复小腿肿瘤皮肤 缺损,选用的供区分别为上肢桡动脉皮瓣,下肢腓动脉皮瓣 或股外侧肌皮瓣.术前需特别注意保护供区的皮肤和血管, 加强皮肤护理,观察有无疖肿.禁忌涂抹外用药,受区皮肤防 止擦伤及肿瘤破溃,避免在供区的血管穿刺,输液及抽血. 术前1d备皮,协助患者洗浴. 2.1.3病人准备术前12h禁食,8h禁饮,备皮,抗生素皮 肤过敏试验,术前3d预防性应用抗凝药,术前1d检查患肢 动脉搏动情况(足背动脉,胭动脉,胫动脉),以防血管变异. 2.2手术配合 2.2.1物品器械,环境准备?:选用电动手术床,便于手 术中调整高度和倾斜度;检查中心吸引装置及高频电刀是否 处于正常状态;准备2套骨肿瘤器械,2套敷料及特殊专科器 械,以保证无瘤操作;另备电动骨锯,气压止血带及压力, 微波灭活仪器,灭活天线,测温计;显微镜,显微器械,无损伤 线;肝素液,罂粟碱,抗生素等药物.?环境准备:准备有层 流设备的无菌手术间,温度24?,25?,湿度50%,室内禁 止有蒸汽. 2.2.2器械护士配合密切注意手术进展,及时准确地传 递手术器械: (1)肿瘤切除配合:?逐层分离,注意"无瘤"操作,将瘤 段骨与周围正常组织原位分离,同时保留临近关节的完整连 续性,不做截骨.在瘤段骨与正常组织之间置入循环降温 袋,导入冷生理盐水降温以保护周围正常组织不受高温影 响.?6,12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内, 加热范围应根据术前影像学资料决定,采用术中冰冻切片, 检查手术边界组织,以确保肿瘤切除的安全界限.一般加热 范围超过肿瘤边缘2cm以上,并保证在的加热区内的温 度至少达到50~C或以上,且持续至少30rain.?切除瘤块焦 痂,刮除被灭活的肿瘤组织,修复加固并重建,配合术者止 血,游离动脉,静脉,然后整理并更换器械台,注意清点,核对 器械,敷料无误后方可撤去器械台. (2)游离健侧皮瓣:逐层游离健侧皮瓣,递引流片,分离 ? 588? 动脉,静脉.根据肿瘤部位皮肤缺损大小,切取供皮瓣的大 小.递血管夹等显微外科器械,用注射器接平针头,抽取浓 度为1:125肝素液冲洗血管腔,然后用9/0无损伤线将患肢 血管与供区皮瓣动脉,静脉吻合,吻合完毕,冲洗,清点用物, 关闭伤口. 2.2.3巡回护士配合?建立有效的静脉通道,麻醉开始 前建立2条静脉通路:1条经颈外静脉建立,以供快速输液, 输血;另1条用于输注药液.麻醉效果满意后,安置患者体 位,便于术中充分暴露手术野.?密切观察手术进程,随时 调整手术床的倾斜度,调整手术灯的照射角度,及时供给台 上所需物品.妥善固定套管针,三通管,尿管连接处等;防止 血液,药液,尿液外流;确保负极板平整,安全,防止电灼伤. ?配合观察血压,脉搏,呼吸,心率的变化,及时输液,输血, 密切观察病人尿量变化.有异常时及时报告医生,并按医嘱 及时处理.该手术涉及面广,创伤大,术中平均输血5000ml 以上,大量输库存血注意补钙,防止枸橼酸钠中毒.?感染 及并发症的预防,该手术长达8h,12h,切El显露时间长,手 术人员多,都将增加污染机会,术中限制入室人员,降低感染 的因素,确保皮瓣成活率.?骨突处加海绵衬垫,及时观察 患者皮肤受压情况并采取有效的措施,防止皮肤压伤.?手 术时间长,环节较多,应配合器械护士,随时整理,清点手术 敷料器械.?微波灭活时,仔细安装微波天线,测温针,防止 接头脱落;安装降温水泵,准备大量生理盐水(50OOml左 右).?吻合血管时,准备加?,42~C温盐水,配合医生调试 手术显微镜,及时提供无损伤线,稀释肝素液,解痉药.吻合 血管时,禁用血管活性药物,遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖 酐5OOml. 2.3术后护理 2.3.1生命体征观察该手术在微波灭活保肢术的同时, 施行移植皮瓣修复术,其过程复杂.创伤大,失血多,平均输 血30OOml,50OOml,因此术后密切观察生命体征变化,30min 巡视一次,每2h观察血压,脉搏,呼吸1次,防止因血容量不 足引起循环障碍和皮瓣失活. 2.3.2患肢护理因保肢术中结扎了大量分支血管,小腿 肌肉,皮下组织血管相互吻合减少,致使小腿软组织相对缺 血,同时因手术创面大,术后渗血多,一旦引流不畅,极易 导致肢体肿胀,张力增大,诱发微血管痉挛.因此,患肢以软 枕垫高加.,并用石膏托固定,制动2周,需严密观察患肢血 运,感觉及运动情况.做甲下充盈试验.本组26例皮瓣游 离移植修复小腿肿瘤皮肤缺损,其外形色泽与小腿皮肤无明 显差别,供区上肢手部无缺血,肌力正常,无感觉障碍.腓动 MODERNONCOLOGY.Apr.2007,VOI.15.NO.4 脉皮瓣位于小腿后外侧,游离植皮后,供侧小腿无畸形,肌力 正常,足部血运正常.1例术后出现足背外侧和外踝后麻木, 系腓浅神经和腓肠外侧皮神经损伤所致,经治疗术后3周逐 渐好转. 2.3.3皮瓣的护理将室温维持在28?.皮瓣区用looW 远红外线烤灯照射7d,以预防移植皮瓣血管痉挛.照射距离 为40em,50em.观察皮瓣颜色,温度,肿胀程度.做毛细血 管充盈试验3次/d,皮瓣颜色如在28,5s恢复即属于正常范 围.每日间隔6h肌注罂粟碱30mg,妥拉苏林25me/次,加强 抗痉挛治疗.每天静滴低分子右旋糖酣5OOml,以改善微循 环. 2.3.4引流管及疼痛护理密切观察引流颜色,量,防止脱 管;因疼痛可引发紧张和焦虑,易导致机体发生生理变化而 诱发血管痉挛,因此要预防性用药,美施康定30mg口服,2 次/d,连用3d,安定10mg,肌肉注射,1次/晚,连用2d. 2.3.5功能训练术后3d指导做踝关节跖屈背伸2次/d, 15rain/次,术后3周做膝关节伸屈运动,30Wd,20rain/次. 做股四头肌等长舒缩运动3次/d,10,15rain/次,术后1个 月在患肢不负重情况下,扶双拐做行走锻炼,2次/d,不超过 100m.6个月后佩带外固定支架活动,即可弃拐行走. 3讨论 小腿恶性骨肿瘤常导致高位截肢,微波灭活保肢术使微 波天线辐射产生的高温在原位杀灭肿瘤细胞,最大限度保存 了肢体和关节的功能,游离移植皮瓣对小腿恶性肿瘤保肢术 后皮肤缺损的修复,扩大了保肢治疗适应证的范围,加快了 患肢功能的恢复,围手术期护理的关键是术前重视心理支 持,做好皮肤护理;术中准确细致的"无瘤"操作配合,细致的 血管吻合配合;术后加强对患肢的功能锻炼,注意观察皮瓣 血运,温度,颜色及肿胀程度,确保引流通畅,减少各种可能 引发皮瓣失活的应激源.及早发现动,静脉危象的发生,有 效避免了皮瓣局部缺血坏死,失活骨与内植物外露,为提高 皮瓣成活及保肢成功创造了良好的条件. 【参考文献】 [1]容桂荣,蒋春红,许丽娟.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血 管危象的护理[J].中华护理杂志,2000,35(3):150. [2]叶军,范清宇,唐农轩.小腿肿瘤保肢术皮肤缺损的修复[J]. 中国矫形外科杂志,2002,10(9):840. [3]吴容,陈雅琴,侯峥嵘,等.拇背甲皮瓣移植联合带指神经血管 蒂岛状皮瓣移位再造拇指术患者的护理[J].中华护理杂志, 2001.36(11):809.