机械通气指南

机械通气指南 1 2 3 4 机械通羄床羄用指南气 中羄重症分;医学会医学会2006年, 引 言 重症是究危重病羄生羄展的羄律～羄危重病羄行羄防和治羄的羄床医学研 学医学践内气从科。器官功能支持是重症羄床羄的重要容之一。机械通羄作羄肺羄通功能的支持治羄羄始～羄羄多年理羄的羄展及呼吸机技羄的羄气来医学 步～已羄成羄涉及交羄、呼吸做功、肺羄羄、胸腔器官羄力及容羄羄境、循羄气体内 功能等～可羄生多方面影的重要干羄措施～主要通羄提高羄送、肺羄响并氧 保羄、改善羄境等途成羄治羄多器官功能不全羄合征的重要治羄手段。内径 机械通不羄可以根据是否建立人工道分羄“有羄”或“无羄”～气气 因羄呼吸机具有的不同呼吸模式而使通有多的羄羄～不同的疾病羄机气众 械通提出了具有特性的要求～理羄的羄展及循羄据的增加气异医学医学数 使羄呼吸机的羄床羄用更加羄于有明的羄羄性和羄范性。在羄羄件下～不羄看确条 出～羄危重病人的机械通制定羄范有明的必要性。同羄～多年羄床工作气确 的羄累和多中心羄床究羄据羄机械通指南的制定提供了越越充分的研气来 条件。 中羄重症分以循羄的羄据羄基羄～采用羄通用的方医学会医学会医学国 法～羄羄泛征求意羄和建羄～反羄羄羄羄～成羄于机械通羄床羄用方面的广真达气 共羄～以期羄危重病人的机械通的羄床羄用羄行羄范。重症分今后羄气医学会 将医学气根据羄据的羄展及新的共羄羄机械通羄床羄用指南羄行更新。 指南中的推意羄依据荐2001年ISF提出的Delphi分羄羄准(表1)。指南 涉及的文按照究方法和羄果分成献研5个荐荐羄次～推意羄的推羄羄按照 Delphi分羄分羄A?E羄～其中A羄羄最高。 表1 Delphi分羄羄准 5 推羄羄荐 A至少有2羄I羄究羄果支持研 B羄有1羄I羄究羄果支持研 C羄有II羄究羄果支持研 D至少有1羄III羄究羄果支持研 E羄有IV羄或V研究羄果支持 研究羄羄分羄 大羄本～机究～羄果～假性或假羄性的羄羄低随研清晰阳很I II小羄本～机究～羄果不定～假性和随研确阳/或假羄性的羄羄羄高 非机～同期羄照究随研III 非机～羄史羄照和羄家意羄随IV 病例羄道～非羄照究和羄家意羄研V 危重症患者人工道的羄羄气 人工道是羄了保羄道通羄而在生理道其他源之羄建立的羄气气气与气 接～分羄上人工道和下人工道～是呼吸系羄危重症患者常羄的羄救措气气 施之一。上人工道包括口咽道和鼻咽道气气气下人工道包括管气气插,管和管切羄等。气 建立人工道的目的是保持患者道的通羄～有助于呼吸道分泌气气 物的除及羄行机械通。人工道的羄用指征取于患者呼吸、循羄和中清气气决 枢状况当气神羄系羄功能。羄合患者的病情及治羄需要羄羄适的人工道。 推意羄荐,机械通患者建立人工道可首羄羄口管管气气气插1 推羄羄,荐羄D 原因和解羄,羄口管管气插～操作羄易～管的管相羄羄大～便于插径气内清会响道分泌物的除～但其羄羄的影羄明羄～患者耐受性也羄差。 羄口管管适羄征气插,?羄重低血症或高酸血症～或其他原因氧碳 需羄羄羄羄机械通～又不考羄管切羄～?不能自主除上呼吸道分泌物、气气清 胃返流物或出血～有羄吸危羄～?下呼吸道分泌物羄多或出血～且自主内 清狭气响除能力羄差～?存在上呼吸道羄羄、窄、阻塞、管食道羄等羄重影正 常呼吸～?患者突然出羄呼吸停止～需羄急建立人工道羄行机械通。羄气气口管管的羄羄在于羄的暴露～在羄无法暴露的情下～容易失羄或气插声声况 出羄羄多羄症。并 禁忌征或相羄禁忌征包括,?羄口困羄或口腔空羄小～无法羄口管插～ ?无法后仰;如疑有羄椎骨折,。 羄鼻管～气羄易固定～舒适性羄于羄口管管～患者羄易耐受～但气插 6 管羄小～羄径气致呼吸功增加～不利于道及鼻羄分泌物的引流。 征羄鼻管管适羄气插,除羄急羄救外～余同羄口管管。气插 征征羄鼻管管禁忌气插或相羄禁忌,?羄急羄救～特羄是院前急救～?羄重鼻或羄面骨折～?凝血功能障碍～?鼻或鼻咽部梗阻～如鼻中隔偏曲、息肉、囊羄、羄羄、水羄、物、血羄等～?羄异底骨折。 与气插羄口管管比羄,羄口管管少了气插减医院羄得性鼻羄炎的羄生～而医与院羄得性鼻羄炎呼吸机相羄性肺炎的羄病有着密切羄系。因此～若患者短期能呼吸机者～羄羄内脱离气插气插先羄羄羄口管管。但是～在羄鼻管管技羄操作熟羄的羄位～或者患者不适于羄口管管羄～气插仍可以考羄先行羄鼻气插管管。 逆行管管羄气插～指先行羄甲膜穿刺～送入羄羄～羄羄羄将喉至口咽部～由口腔或鼻腔引出～再将气插气管羄管沿羄羄入管。 征逆行管管羄适羄气插,因上呼吸道解剖因素或病理件下～无法条 征看到声会气插羄甚至羄～无法完成羄口或鼻管管。禁忌,?甲腺状羄大～如甲亢或甲腺癌状等～?无法羄口～?穿刺点羄瘤或感染～?羄重凝血功能障碍～?不合作者。 上人工道气包括口咽通道和鼻咽通道～有助于保持上呼吸道气气 的通羄。前者适用情有,况舌后羄而羄致上呼吸道梗阻～羄羄大羄作或羄羄性抽搐气插气插插气～以及羄口道管羄～可在管管旁入口咽道～防止患者咬羄气插气管管羄生部分梗阻或窒息。鼻咽通道羄适用于因舌后羄羄致的上呼吸道阻塞～此羄需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。 推意羄荐,短期不能内气尽气撤除人工道的患者羄早行管切羄2 推羄羄,荐羄C 原因解羄,与羄于需要羄羄羄羄机械通的危重症患者～管切羄羄是常气气 羄羄的人工道方式。其他人工道气与气比羄～由于其管腔羄大、羄管羄短～因而道阻力及通气气气清减死腔羄小～有助于道分泌物的除～少呼吸机相羄性肺炎的羄生率。但是管切羄的羄机气争仍有羄。年美国医会胸科羄羄羄建1989 羄,若羄期机械通羄羄在气天以者羄内气插先羄羄管管～而超羄天者羄羄先1021羄羄管切羄羄～在气至天之羄者羄羄每天羄患者羄行羄。羄羄建羄有估当个并没1021 很研强的究羄果支持～是建立在羄家的羄羄之上。之后～有研究比羄了“早 [1]期”和“羄期”管切羄～气气研探羄“最佳”管切羄羄机。有究羄羄～早期羄羄 7 气减气数管切羄羄～可以少机械通天和住院天数减～同羄可以少呼吸ICU 机相羄性肺炎的羄生率～改善羄后～羄羄个尚点需要大羄本的研究。羄于RCT“早期”的切定羄也有羄一～确没气插早至管管后小羄～羄至管内气插48 管后两内数气插周～多是在管管后天或天以。目内来前～越越多的77 [1]研究羄向于无需到天后～周内气可考羄管切羄。212 气管切羄羄适羄征,?羄期或需要羄羄羄羄机械通治羄～?上呼吸道气梗阻所致呼吸困羄～如羄羄双声痹麻羄、有羄部手羄史、羄部放羄史～?反羄羄吸或下呼吸道分泌羄多而且患者道除能力差～?少通气清减气死腔～利于机械通支持～? 因气狭气插喉部疾病致窄或阻塞而无法管管～?羄羄部大手羄或羄重羄羄需行羄防性管切羄～以保羄呼吸道通羄。管切羄羄羄羄羄大～可羄生气气 切口出血或感染。 气管切羄羄禁忌征,?切羄部位的感染或化羄～?切羄部位羄物～如巨大甲腺状气弥内羄、管羄瘤等～?羄重凝血功能障碍～如漫性血管凝血、特羄性血小板减少症等。 羄皮气管造口羄;,具有操作方法羄羄、快捷～手羄羄羄小等特点～PCT 羄床究表明～管切羄羄研与气脱离减比羄～有助于患者羄早呼吸机和少ICU住院天数减并尚研～以及少羄症的羄生率～但羄床效果需羄一步究。 人工道的管理气 羄机械通的病人羄通羄气听糙各羄指羄;包括羄呼吸音粗～在容量控制机械通羄吸气气气气减峰羄增加或在羄力控制机械通羄潮量少～病人不能羄行有效咳嗽～道可羄气内到分泌物～羄羄到的流速羄力波形羄化～可疑胃容物或上呼吸道分泌物的吸内脉入～羄床可羄明羄呼吸做功增加～羄血气学与内潴来估气内指羄降低～影像改羄提示肺分泌物留相羄,及羄羄道是否有分泌物集聚～通羄正方式的道吸引保分泌物的充分引流并确气确 (2)。 推意羄荐3,有人工道的患者羄常羄羄行气气囊羄力羄羄 推羄羄荐 C羄 原因解羄,与羄持高容低羄套囊羄力在25cmHO-30cmHO之羄可既22有效封羄道～又不高于管气气气粘膜毛羄血管灌注羄～可羄防道粘膜缺血性羄羄及管食管羄～气气狭并拔管后管窄等羄症。Granja在一羄95人的前瞻羄床羄羄中得出羄羄～羄羄每天3次羄羄套囊羄可羄防道气气狭粘膜缺血性羄羄和管;4,窄。要注意道羄羄气响套囊最小封羄羄的影～Guyton所做的一羄15例病人的前瞻羄床羄羄表明使正充即确气气盈套囊～如果道峰羄羄高仍可造成道 ;5,粘膜缺血性羄羄。高容低羄套囊不需要羄断气放。 8 推意羄荐4,有人工道的患者件气条声允羄羄羄羄行持羄羄下吸引 推羄羄荐B羄 原因解羄,与在羄期羄行机械通的患者中持羄羄下吸引可气声延羄呼吸机相羄肺炎的羄生～降低其羄生率。Kollef的一羄以343例心羄外科病人羄羄象的究表明在羄行机械通的患者中行持羄羄下吸引可研气声降低呼吸机相 ;6,羄肺炎的羄生率。有多羄床机羄照羄羄另个随声均表明持羄羄下吸引可以降低并气减阳延羄通机肺炎羄生率～少革羄氏性羄菌及流感嗜血杆菌的感染;7-11,。 推意羄荐5,机械通羄羄在管气气湿装路中常羄羄用道化置,但不推在吸荐气内湿痰前常羄羄行道生理羄水化 推羄羄 荐C羄 原因解羄,与机械通羄的道气气湿湿湿化包括主羄化和被羄化。主羄湿化主要指在呼吸机管路内湿气体温湿羄用加羄化器羄行呼吸的加加;包括不含加羄羄羄～含吸管气气气双路加羄羄羄～含吸呼管路加羄羄羄,～被羄湿化主要指羄用人工鼻;羄交羄器湿气份型,吸收患者呼出的羄量和水羄行吸入气体温湿湿的加加。不羄何羄化～都要求羄入气内气体温达道的度到37羄氏度～相羄湿度100%～以更好的羄持粘膜羄胞完整～羄毛正常羄及运气道分泌物的排出～降低呼吸道感染的羄生。人工鼻;羄交羄器湿型,可羄好羄行加加～加羄温湿与湿并型化器相比不增加堵管羄生率～可保持羄端呼吸机管路的羄～但因能增加道阻力～清气气荐死腔容羄及吸做功～不推 (12,13)在慢性呼衰患者尤其是撤机困羄因素的患者羄用～Kirton曾羄道人工 ;14,鼻;羄交羄器湿湿减内型,羄加羄型化器能少院羄得性肺炎的羄生～近年来个随湿与湿多机羄照羄床羄羄得出羄羄人工鼻;羄交羄器型,加羄型化器比羄 ;15,16,在呼吸机相羄肺炎的羄生率上无明羄差异。 有6个气湿羄床羄羄表明吸痰前滴入生理羄水羄行道化可使患者的血在吸氧内痰后短期羄著下降～因此在存在肺部感染的患者不推 ;17-22,荐常羄羄用。 推意羄荐6,呼吸机管路可以每周更羄一次～若有羄染羄及羄更羄～管路中冷凝水羄及羄除清 推羄羄荐 B羄 原因解羄,与Fink的一羄究表明呼吸机管研路7天更羄一次不并 ;22,增加呼吸机相羄肺炎的羄生率～可并降低羄用～有羄羄床究也另两研得 (23,24)出羄似的羄羄。 机械通的目的和羄用指征气 目的1. 机械通可羄正急性呼吸性酸中气氧毒、低血症～羄解呼吸肌疲羄～防止肺不羄～羄使用羄和静肌松羄保羄～羄定胸壁。 [25,26]机械通的生理作用气学,提供一定水平的分羄通气量以改善肺 9 泡通～改善合～提供吸气氧气气末羄;平台羄,和呼末正羄;,以PEEP增加吸气末肺容羄;,和呼气末肺容羄;,～羄道阻力羄高和气EILVEELV 羄羄性羄低者～机械通可气降低呼吸功耗～羄解呼吸肌疲羄。因此～羄用机械 [25,27]通可气达到以下羄床目的, 羄正急性呼吸性酸中毒,通羄改善肺泡通使气和得1.1PaCOpH2以改善。通常羄使和羄持在正常水平。羄于慢性呼吸衰竭急性加PaCOpH2 重者;如,达即气到羄解期水平可。羄于具有羄生羄羄羄高羄羄的患者～COPD 可适当气降低通水平。 羄正低血症氧,通羄改善肺泡通、提高吸羄气氧度、增加肺容羄和1.2 减氧少呼吸功耗等手段以羄正低血症。或羄机械PaO>60mmHgSaO>90%22通改善合的气氧基本目羄。由于羄脉氧含量;,与和血羄蛋白CaOPaO22;,有羄～而羄送氧量;,不但与有羄～羄心羄出与量有羄～因CaOHBDO22 此羄保不出羄羄羄确氧缺～羄羄合考羄上述因素羄的影。响DO2 降低呼吸功耗～羄解呼吸肌疲羄,由于道阻力增加、呼吸系羄气1.3 羄羄性降低和源性呼内气末正羄;,的出羄～呼吸功耗羄著增加～羄重PEEPi 者出羄呼吸肌疲羄。羄羄羄患者适羄地使用机械通可以少呼吸气减达肌做功～到羄解呼吸肌疲羄的目的。 防止肺不羄,羄于可能出羄肺膨羄不全的患者;如羄后胸腹活羄受1.4 限、神羄肌肉疾病等,～机械通可通增加肺容羄而羄防和治羄肺不羄。气气 羄使用羄和静肌松羄保羄,羄于需要抑制或完全消除自主呼吸的1.5 患者～如接受手羄或某些特殊操作者～呼吸机可羄使用羄和静肌松羄提供安全保障。 羄定胸壁,在某些情下;如肺切除、羄况叶枷胸等,～由于胸壁1.6 完整性受到破坏气气～通功能羄重受羄～此羄机械通可通羄机械性的羄羄作用使胸壁羄定～保羄充分的通。并气 羄用指征2. 推意羄荐,羄重呼吸功能障碍羄羄及羄羄施机械通。气7 推羄羄荐羄[ E 原因解羄,与在出羄羄羄羄重的呼吸功能障碍羄～就羄考羄机械通。如气果羄施机械通羄羄～患者因羄重低和气会氧潴留而出羄多羄器受羄～机械CO2 10 通的羄气气效羄著降低。因此～机械通宜早羄施。 符合下述条气件羄羄施机械通,羄羄治羄后病情羄极化～意羄障碍～ 呼吸形式羄重常～如呼吸羄异率次分或次分～或呼吸羄律异>35~40/<6~8/ 常～或自主呼吸微弱或消失～血分气气析提示羄重通和或合氧障碍,/ 羄行性升高～～尤其是充分羄后氧仍～PaO<50mmHg<50mmHgPaCOpH22 羄羄下降。 推意羄荐,在出羄致命性通和合气氧气障碍羄～机械通无羄羄禁8 忌症。 推羄羄荐羄[ E 机械通的相羄禁忌羄气,因机械通可能使病情加重,胸及羄气气隔气羄未行引流者～肺大疱和肺囊羄～低血容量性休克未羄充血容量者～羄重肺出血～管气食管羄。但在出羄致命性通和合气氧极障碍羄～羄在羄羄理- 原羄病;如尽极快行胸腔羄式引流～羄羄充血容量等,的同羄～不失羄机地羄用机械通～以气避免患者因羄羄重潴氧留和低血症而死亡。因此～机CO2 械通无羄羄禁忌症。气 推意羄荐,在羄用机械通之气前羄充分考羄患者的基羄疾病、治羄9 效果、羄后和撤机的可能性。 推羄羄荐 羄E 机械通气只是一羄羄器功能的支持手段～其羄床价羄在于羄羄治羄致呼吸衰竭的原羄病取羄羄～羄原羄病本争并身无治羄作用。羄于羄致呼吸衰竭的原羄病不可治羄或羄末期患者;如羄期羄瘤～羄重多羄器衰竭等,～使接受机即械通治羄～其羄后也差～加之机械通本气很气当身具有相的副作用和需 [27]要支付高的羄羄用～昂医决气慎故在定羄患者羄用机械通前羄重考羄。 无羄正羄通;气,NPPV 是指无需建立人工道的正羄通～常通羄鼻气气面等方法羄接罩NPPV/病人。羄床究羄明～在合适的病例中研可以少急性呼吸减气衰竭的NPPV 管管或管切羄的需要以及相羄的羄症～改善羄后～少插气并减慢性呼吸衰竭呼吸机的依羄～少患者的减医痛苦和羄羄用～提高生活的羄量。 可以避免人工道的不气并气良反羄和羄症;道羄羄、呼吸机相羄性NPPV 肺炎等,～但同羄不具有人工道的一气气气些作用;如道引流、良好的道密封性等,。由于不可避免地存在或多或少的漏气气～使得通NPPV 11 支持不能达与到相同的水平～羄床主要羄用于意羄羄羄状好的羄、中度IMV 的呼吸衰竭～或自主呼吸功能有所恢羄、从撤离的呼吸衰竭患者～IMV 而有意羄障碍、有羄症或多器官功能羄并害的羄重呼吸衰竭羄羄羄。IMVNPPV与各自具有不同的适羄羄和羄床地位～者相两互羄充～而不是相互替IMV 代。[28-30] 适羄症和禁忌症1 推意羄荐, 具有呼吸功能不全的表羄～且无使用并10NPPV 的禁忌症均可羄用。NPPV 推羄羄荐 羄E 原因解羄,与患者出羄羄羄羄重的呼吸困羄～羄助呼吸肌的羄用～而常羄氧罩氧氧羄方法;鼻羄管和面,不能羄持羄意合或合障碍有羄化羄羄羄～羄及羄使用。并随断羄症羄少～可羄停用、羄使用～故可以早期羄用。但NPPVNPPV 患者必羄具羄使用的基本件,羄条状好的意羄羄、咳痰能力、自主呼吸NPPV 能力、血流羄力和学状况良好的配合的能力。NPPV 羄用的禁忌症,意羄障碍～呼吸微弱或停止～无力排痰～NPPV 羄重的羄器功能不全;上消化道大出血、血流羄力不羄定等,～学未羄引流的胸或羄气气气隔羄～羄重腹羄～上道或羄面部羄羄羄后畸形～不能配合// [31-33]或面不适等罩。NPPV 推意羄荐, 可作羄急性加重期和急性心源性肺11NPPVCOPD 水羄患者的一羄治羄手段。 推羄羄荐 羄A 推意羄荐,合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先羄用。12NPPV 推意羄 荐羄 B 原因解羄,与等人羄羄年羄用的羄床羄表明,践的急Girault2NPPV64%性呼吸衰竭患者避免了管管～而气插失羄后改用有羄通者～其气死NPPV [34]亡率羄羄～因此可作羄是羄床治羄急性呼吸衰竭的一羄羄羄。但羄10.5%NPPV 于不同羄型的急性呼吸衰竭～使用的支持羄据不同。羄于急性加重期NPPV ;,、急性心源性肺水羄;,和免疫抑制患者～已COPDAECOPDACPE 有羄多的研究表明～羄早地羄用可降低羄羄患者的管管气插率和RCTNPPV 住院病死率。羄于支管气状插哮喘持羄羄、羄后可能羄生呼吸衰竭和拒羄管者～羄有羄不多的究表明数研可能羄羄些患者有效～部分患者有避免气管NPPV 12 插尚管的可能～羄据不充分～羄床可以羄用～不作羄一羄治羄手段。而羄于肺炎和和～目前支持羄据有很限～羄于病情相羄羄羄者才可羄羄性使用～ARDS 但必羄羄密羄察～一旦病情羄化～立采取管管行有羄通治羄～以即气插气免 [35-37]延羄病情。 呼吸机的羄羄2 要求能提供相的羄力双控制羄力支持～其提供的吸羄力可气达到/20,～能羄提供羄足患者吸需求的高流气气体量;,30cmHO602 ,～具羄一些基本的羄警功能～若用于型呼吸衰竭～要求能提100L/minI 供羄高的吸羄氧度;,和更高的流速需求。>50% 羄接方式3 羄准羄不同大小型号罩罩罩的鼻和口鼻面以供不同患者使用。鼻和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者～在羄用的初始羄段～NPPV口鼻面羄首罩先考羄羄用～患者病情改善小羄后若羄需羄羄羄羄羄用羄可24NPPV更羄羄鼻。罩 通模式羄羄气与参数4 持羄道正羄;气,和双气水平正羄通;,是最羄常用CPAPBiPAP的羄通模式两气～以后者最羄常用。有羄工作方式,自主呼吸通两BiPAP 气模式;模式～相于当,和后羄控制通模式;气模式～相SPSV+PEEPT当于,。因此的羄参数气置包括吸羄;,～呼羄气PCV+PEEPBiPAPIPAP;,及后羄控制通羄气当决率。自主呼吸羄隔羄羄低于羄定羄;由后羄羄率EPAP 定,羄～羄于即模式～自主呼吸羄隔羄羄超羄羄定羄羄～即由模式羄向模式～SST即启气羄羄羄切羄的背景通。在患者首羄～如果存在高酸碳PCVACPECPAP血症或呼吸困羄不羄解可考羄羄用。BiPAP 参数羄羄原羄,均从羄低水平羄始～待患者耐受后再BiPAPIPAP/EPAP 逐羄上羄～直到到达气氧羄意的通和合水平～或羄至患者可能耐受的最高 [30]水平。模式通羄气参数参置的常用考羄如下表所示。BiPAP 表双参数参水平模式羄置常用考羄2 参数常用羄 IPAP/潮量气10,25cmHO/7,15ml/kg2 EPAP3,5cmHO;?型呼吸衰竭羄用4,12cmHO,22 后羄羄率;T模式,10,20次/min 吸羄羄气0.8,1.2s 5 NPPV羄羄羄有羄通的羄机气 推意羄荐13,羄用NPPV1,2小羄病情不能改善羄羄羄有羄通。气 推羄羄荐 E羄 13 原因解羄,与在羄用NPPV羄程中如何及羄、准确断地判NPPV的效果～羄于是羄羄羄用NPPV～羄是羄羄羄IMV具有重要意羄,一方面可以提高NPPV的有效性～一方面可另气插从避免延羄管管～而提高NPPV的安全性。羄于能羄成功羄用NPPV的患者的特征可能是,基羄病情羄羄～羄用NPPV后血气能快速明羄改善～呼吸羄率下降。而可能失羄的相羄因素羄,羄高的APACHE II羄分～意羄障碍或昏迷～羄NPPV的初始治羄反羄不明羄～胸片提示肺炎～ [30,33,37]呼吸道分泌物多～高羄～羄口很缺羄～羄羄不良等。 机械通的基本模式气 一、分羄 根据吸气气气向呼的切羄方式不同可分羄“定容”型通和“定羄”1. [38,39]型通气 ?定容型通,气呼吸机以羄羄通容气来气即气量管理通～呼吸机送达气靠气羄羄容量后停止送～依肺、胸廓的羄性回羄力被羄呼。 常羄的定容通模式有容气气量控制通;,、容量羄助控制通气VCV-;,、羄歇指令通;气,和同步羄歇指令通;气,等～V-ACVIMVSIMV也可羄羄羄羄将它称容量羄置型通;气,。volume preset ventilation,VPV 能羄保羄潮量气从气的恒定～而保障分羄通量～的吸流气VPVVPV速波形羄恒流波形～方即气波～不能和病人的吸需要相配合～尤其是存在自主吸的病人～羄羄人气机的不羄羄增加羄羄和静并肌松羄的需要～消耗- 很气从当气高的吸功～而羄羄呼吸肌疲羄和呼吸困羄～肺羄羄性羄差或道阻力增加羄～羄生羄高的道羄～易气致呼吸机相羄性肺羄羄;,。VILI ?定羄型通,气以道羄力管理通～吸羄羄羄力气来气当气达水平羄～吸气气气气独参数气停止～羄羄羄呼～故定羄性通羄～道羄力是羄定的立～而通容量;和流速,是羄从属与气化的～呼吸系羄羄羄性和道阻力相羄。 常羄的定羄型通模式有羄力气气控制通;,、羄力羄助控制通气PCV ;,、羄力控制同步羄歇指令通;气,、羄力支持通气P-ACV-PC-SIMV [40];,等～ 等主羄羄羄羄羄将它称羄力羄置型通;气PSVBlanchpressure ,。preset ventilation,PPV 羄潮量气随气气会肺羄羄性和道阻力而改羄～道羄力一般不超羄羄置PPV 水平～利于限制羄高的肺泡羄和羄防～易于人机同步～少使用羄减静VILI- 羄和肌松羄～易保留自主呼吸～流速多羄减气即速波～肺泡在吸早期充盈～利于肺交羄。内气体 14 [41]根据羄始吸的机制分羄气气气控制通和羄助通2. ?控制通;气,,呼吸机完全代替病Controlled Ventilation,CV人的自主呼吸～呼吸羄率、潮量气气、吸呼比、吸流速完全由呼吸机控制～呼吸机提供全部的呼吸功。 适用于羄重呼吸抑制或伴呼吸羄停的病人～如麻醉、中神羄系羄枢CV 功能障碍、神羄肌肉疾病、羄物羄量等情。羄病人呼吸力羄行羄羄羄～如羄况学静 肺羄羄性、源性内、呼吸功能的羄羄～也需在羄羄行～所羄得的羄数才PEEPCV 准可。确靠 如潮量气参数当气气、呼吸羄率等羄置不～可造成通不足或羄度通～羄用羄羄或静将清肌松羄可能羄致低心排、低血羄、分泌物廓障碍等～羄羄羄羄用 将羄致呼吸肌萎羄或呼吸机依羄。CV 故羄用羄羄明治羄目羄和治羄羄确点～羄于一般的急性或慢性呼吸衰竭～CV 只要病人情况尽气允羄就可能采用“部分通支持”～而不是。CV ?羄助通;气,依患者的吸靠气触努力羄或Assisted Ventilation,AV羄呼吸机吸启气气当气内活瓣羄羄通～存在自主呼吸羄～道羄微的羄力降低或少量气触气气将气流羄呼吸机～按羄羄的潮量;定容,或吸羄力;定羄,体羄送羄病人～呼吸功由病人和呼吸机共同完成。 适用于呼吸中羄羄羄定的病人～病人的自主呼吸易呼吸机同枢与AV 步～通羄可少或气减静避免羄用羄羄～保留自主呼吸可避免呼吸肌萎羄～有利于改善机械通羄血流羄力的不气学响利影～有利于撤机羄程。 [42,43]二、常羄模式 羄助控制通气1. 羄助控制通;气,是羄助通;气,Assist-Control ventilation,ACVAV和控制通;气,羄通模式的羄合～病人自主呼吸羄两气当率低于羄置羄CV 率或无力使道羄力气气触气即降低或羄生少量流羄呼吸机送羄～呼吸机以羄置的潮量气气气即及通羄率羄行正羄通～～病人的吸用力可羄呼当气触CV 吸机羄～通以高于羄气即置羄率的任何羄率羄行～～羄果～羄羄羄羄助通触气～AV 无羄羄羄触气控制通。 参数羄置 容量切羄,羄触气气气敏感度、潮量、通羄率、吸流速流速波形A-C/ 羄力切羄,羄触气气敏感度、羄力水平、吸羄羄、通羄率A-C 15 特点,羄病人机械通的常用模式～可提供自主呼吸基气与A-CICU 本同步的通～但病人不能羄呼吸机羄～气当触可保最小的指确令分羄CV 通气气量～以保羄自主呼吸不羄定病人的通安全。 同步羄歇指令通气2. 同步羄歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory 是自主呼吸与气触窗内控制通相羄合的呼吸模式～在羄羄羄Ventilation,SIMV) 患者可羄和自主呼吸同步的指触气两气令正羄通～在次指令通周期之羄允羄病人自主呼吸～指令呼吸可以以羄羄容量;容量控制,或羄羄羄力SIMV;羄力控制,的形式羄行。来SIMV 参数羄置,潮量气、流速吸羄羄、气触当控制羄率、羄敏感度～羄力控制/ 羄需羄置羄力水平及吸羄羄气SIMV 特点,通羄羄定的羄率和潮量气确保最低分羄量～能患与IMVSIMV者的自主呼吸相配合～少患者呼吸机的减与减气拮抗～少正羄通的血流羄力羄学并潜并气效羄～防止在的羄症～如羄羄等～通羄改羄羄羄的的羄率改IMV羄呼吸支持的水平～即从完全支持到部分支持～可用于羄期羄机的患者的撤机～由于患者能羄用羄多的呼吸肌群～故可羄呼吸减当肌萎羄～不适的参数气羄置;如低流速,增加呼吸功～羄致呼吸肌羄度疲羄或羄度通羄致呼吸性中碱毒～者出羄羄羄羄度肺膨羄。COPD 羄力支持通气3. 羄力支持通;气,于属气部分通支Pressure Support Ventilation,PSV 持模式～是病人羄、羄力目羄、流触气即触量切羄的一羄机械通模式～病人羄通气并气当气达控制呼吸羄率及潮量～道羄力羄羄的羄力支持水平羄～且吸气气气流速降低至低于羄羄水平羄～由吸相切羄到呼相。 参数羄置,羄力、羄触气敏感度～有些呼吸机有羄力上升速度、呼敏感度;,。ESENS 特点,羄定水平适～羄少有人当机羄抗～可有效地减羄呼吸功 ～增- 加病人吸气与气努力的有效性～羄羄以恒定羄力流速波形的通羄助～在病人的需要和呼吸机送气并学响完全羄羄方面不是理想的～羄血流羄力影羄小～包括心羄外科手羄后病人～一些研究羄羄的可克服气内管羄5-8cmHOPSV2 管和呼吸机回路的阻力～故可羄用于撤机羄程～的潮量气是由PSVPSV呼吸系羄的羄羄性和阻力定～呼吸系羄的力改羄羄引决当学会气起潮量的改羄 16 羄及羄羄整支持水平～故羄羄重而不羄定的呼吸衰竭病人或有支管羄羄及分气泌物羄多的患者～羄用羄格外小心～羄化吸入治羄羄可羄致通不气足～如回路有大量气体气气泄露～可引起持羄吸羄力羄助～呼吸机就不能切羄到呼相～呼吸中羄羄功能枢气障碍的病人也可羄致每分通量的羄化～甚至呼吸羄停而窒息～因此～需羄置背景通。气 持羄道正羄气4. 持羄道正羄;气,是在自主Continuous Positive Airway Pressure,CPAP 呼吸件下～条个内气气气整呼吸周期以;吸及呼期羄,道均保持正羄～患者完成全部的呼吸功～是呼气末正羄;,在自主呼吸件下的条PEEP 特殊技羄。 参数羄置,羄需羄定 水平CPAP 特点,具有的各羄羄点和作用～如增加肺泡内羄和功能CPAPPEEP 残气氧气量～增加合～防止道和肺泡的萎陷～改善肺羄羄性～降低呼吸功～羄抗内源性～而羄力羄高增加道气气减峰羄和平均道羄～PEEPCPAP 少回心血量和肝羄等重要羄器的血流灌注等～而羄由于自主呼吸可CPAP 使平均胸羄羄相同内略低。PEEP [44]双气气水平道正羄通5. 双气气水平道正羄通;,是Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP 指自主呼吸羄～交替羄予两气羄不同水平的道正羄～高羄力水平和低羄( P)high力水平;,之羄定羄切羄～且其高羄羄羄、低羄羄羄、高羄水平、低羄水平各自独Plow 立可羄～利用从切羄至 羄功能残气量;,的少～增加呼出减PPFRChighlow 气气量～改善肺泡通。 参数羄置,高羄水平;,、低羄水平;,即、高羄羄羄PPPEEPhighlow ;,、呼吸羄率、羄触敏感度Tinsp 特点,通羄羄道羄力气气周期性地在高羄水平和低羄水平之羄羄羄～BIPAP 每个双独羄力水平～向羄力的羄羄比均立可羄～若羄羄不同～可羄化比P Phighlow羄反比或道羄力羄气气放通;,～通羄病人的自主呼气BIPAPAPRVBIPAP 吸少受干羄和抑制～尤其羄力羄相～持羄羄羄羄羄羄～羄用两个比羄BIPAPCPAP增加病人的合具有更明羄的作用～氧通羄可有气气控制通向自主BIPAP 呼吸羄度～不用羄更通模式气脱气直至机～羄是羄代通治羄的理念。 三、其模式它 17 1.高羄振羄通气(HFOV) 高羄振羄通气(HFOV)是目前所有高羄通中羄气达率最高的一羄～可15,17Hz。由于羄率高～每次潮量气气接近或小于解剖死腔。其主羄的呼原理;呼羄系羄即气将气体体氧碳呈羄羄～抽吸出外,～保羄了二化的排出～羄枝气气体湿流供羄使可以充分化。HFOV通羄提高肺容羄、少吸呼相的羄减差、降低肺泡羄;羄羄常羄正羄通的气1/5,1/15,、避免高羄度吸等机制改氧善合及少肺羄羄～是目氧减气前先羄的高羄通技羄。 羄用指征主要用于重症患者,羄: ARDSFiO> 0.6P aO/FiO < 200222持羄～且并气平均道羄;,;或>24 hrMAP> 20cmHOPEEP> 2 ,～或合指;氧数,;合指氧数平均气道羄吸入氧羄15cmHOOI> 20=×2 度氧分羄,。×100/ 参数羄置 平均气道羄;,,羄基羄道羄～其大小气与羄系最羄密切。初始MAPPaO2 羄置,高于常羄通气,～之后根据合和血流羄力羄氧学MAP 24cmHO2 羄～最高不超羄。45 cmHO2 ,与配合～尽量使。FiOMAPFiO<60%22 羄力羄化幅度;,,每次振羄所羄生的羄力羄化～与水平密切ΔPPaCO2 相羄。初始羄置,,～之后根据或胸廓振羄幅度羄羄。5070cmHOPaCO22 羄率,,。降低羄率有助于降低。36HzPaCO2 吸羄羄气占呼吸周期;,,,。增加有助于降低I/E33%50%I/EPaCO2 和改善合。氧 羄枝气流,,。4060L/min 气气囊漏,有助于降低。PaCO2 肺羄羄法;,的羄用,羄合羄用可羄一步改善合。氧RMRM 羄床羄用定位 成人的研究羄示～在改善合方面羄常羄通有氧气ARDSRCTHFOV 一定羄羄～病死率有降低羄羄;,～但血流羄力指羄及羄羄羄生学气52% vs 37% [45]率无羄著差性异。因此～羄羄羄具有常羄通具有相同羄与气效和安全HFOV [46]性的一羄呼吸支持手段～早期羄用可能效果更好。 [47,48]成比例羄助通气2. 成比例羄助通;气,是一羄同步部Proportional Assist Ventilation,PAV 18 分通支持～呼吸机送病人用力成气气与比例～的目羄是羄病人舒适PAV 地羄得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。 参数羄置,流速羄助;,、容量羄助;,、持羄道正羄气FAVA ;,CPAP 特点,呼吸羄荷主要包括羄性羄荷和阻力羄荷～PAV模式下呼吸机提供的羄羄是羄羄羄性羄荷和阻力羄荷～与PSV相比呼吸机能更好地配合患者～且羄通方式下的流气速-羄羄波形羄接近生理羄的正状弦波～有究羄研示与它气气参数其通模式比羄相同通羄气学响道峰羄羄低～羄血流羄力影羄小～在PAV模式下～患者吸当气当努力羄小羄～羄力支持水平也羄低～吸气努力羄大羄～羄力主持水平也羄高～通羄羄羄FA、VA循序羄羄地增大自主呼吸～羄羄呼吸肌以适羄通需要～气避免患者的呼吸机依羄～可作羄困羄撤机患者的撤机方式～通羄持羄道正羄;气CPAP,克服内源性PEEP;PEEPi,～使吸功气减耗大大低。 [49-53]机械通的羄气参数整;羄合血流羄力通学与气、 氧合羄羄, 1.潮量气的羄定, 在容量控制通模式下～气气确气体潮量的羄羄羄保足羄的交羄及病人的舒适性～通常依据重羄羄体5-125ml/Kg,并羄合呼吸系羄的羄羄性、阻力抗羄行羄整～依据肺机械～羄持道羄最低羄的参数气 V～其羄力最高羄低于 30-T 35cmHO～可避免气羄羄及呼吸机相羄性肺羄羄;VILI,～在羄力控制通气2 模式下～潮量气是由羄定的目羄羄力、呼吸系羄的阻力及患者的自主呼吸方式定的～决羄定于 P-V 曲羄 ～以 O2 根据血分气析羄行羄整。T 2.呼吸羄率的羄定, 呼吸羄率的羄羄根据通模式、气死腔/潮量比气、代羄率、目羄PCO水平2及自主呼吸强度等定～决羄根据羄羄的模式、潮量气、死腔/潮量气、代羄率、目羄 PaCO等定～原羄上,确2 成人通常羄定羄12-20次/分～急/慢性限制性肺疾病羄也可根据分羄通气量和目羄PCO水平超羄20次/分～但羄避免呼吸羄率羄快羄致气体陷羄及PEEP2I增加羄羄～否羄羄克服羄高的PEEP使呼吸功增加～羄致气确羄羄等～最羄精羄I 整呼吸羄率羄依据PH、PaCO与PaO的羄化～羄合羄整V与f。22T 3.流速羄羄, 理想的峰流速羄能羄足患者吸气峰流速的需要～成人常用的流速可羄置在40-60L/min之羄,根据分羄通气量和呼吸系羄的阻力和肺的羄羄性羄整～ 19 控制通羄气气由于吸羄羄的限制～峰流速可低于 40 L/min,羄力控制型通气模式下流速由羄羄的羄力水平、道阻力及患者的吸气气决努力定。流速波形在羄床常用恒流;方波,或减速波或方波。 4.吸羄羄气/I,E羄置, I:E的羄羄是基于患者的血流羄力、合羄及自主呼吸学氧状当水平～适的羄置能保持良好的人-机同步性～根据血流羄力、合、自主呼吸羄羄吸学氧 气羄羄或吸呼比～自主呼吸患者通常羄置吸羄羄羄气0.8-1.2秒或吸呼比羄1,1.52—～控制通患者～羄高气抬气氧当气平均道羄改善合可适延羄吸羄羄及吸呼比～但羄注意患者的舒适度、羄羄PEEP及羄心血管系羄的影。响I 5.触灵羄羄敏度羄羄[21], 一般情下～羄力羄常羄况触-0.5 ー-1.5cmHO,流速触羄常羄 2-5L/min,合2 适的羄触灵将敏度羄置羄明羄使患者更舒适～促羄人机羄羄～一些研究表明流 [18～21]速触触减羄羄羄力羄能明羄低患者呼吸功～若触会与羄敏感度羄高～引起病人用力无羄的自羄羄～触触将气若羄置羄敏感度羄低～羄著增加病人的吸羄荷～消耗羄外呼吸功。 一般情下～羄力羄常羄况触-0.5 ー-1.5cmHO,流速触羄常羄 1-3L/min,合适的2 触灵将羄敏度羄置羄明羄使患者更舒适～促羄人机羄羄。 6.吸入氧羄度;FiO,2 机械通气初始羄段～可羄高FiO;100%,以迅速羄正羄重缺氧～后依2 据目羄PaO、PEEP水平、MAP水平和血流羄力羄～学状酌情降低羄定 FiO22至50%以下～羄法羄持并SaO>90%～若不能上达即述目羄～可加用2 PEEP、增加平均气静当道羄～羄用羄羄或肌松羄～若适PEEP 和MAP可以使SaO>90%～羄保持最低的FiO。22 7.PEEP 的羄定 羄置 PEEP 的作用是使萎陷的肺泡羄羄、增加平均气氧道羄、改善合～减减少回心血量少左室后羄荷～克服PEEP引起呼吸功的增加。PEEP常I 羄用于以ARDS羄代表的I型呼吸衰竭～PEEP 的羄置在照目羄参PaO和氧2羄送的基羄上～与FiO与V羄合考羄～羄然PEEP 羄置的上限没有共羄～但2T 下限通常在P-V曲羄的低拐点;LIP,或LIP之上2cnHO;羄可根据2PEEPi 指羄 PEEP 的羄羄～外源性PEEP水平大羄羄PEEPi 的80%羄不增加羄PEEP。 20 机械通的羄症气并 机械通是重要的生气气会来命支持手段之一～但机械通也羄羄一些 [53]并并羄症～甚至是致命的羄症。合理羄用机械通有助于少气将减甚至避免并气并羄症的羄生。因此～了解机械通的羄症～具有重要的羄床意羄。人工道相羄的羄症气并1. 人工道是羄管气将插插气气体直接入或羄上呼吸道入管所建立的通道。羄床上常用的人工道是管管和管切羄管。气气插气 羄管易位1.1 插气气与气管羄深或固定不佳～均可使羄管羄入支管。因右主支管管所成角度羄小～管羄插气气插深羄入右主支管～可造成左羄肺不羄及同羄胸。管后羄立羄肺～如一羄肺呼吸即听双减并减弱叩羄提示肺不羄～呼吸音羄低伴叩羄呈鼓音提示气气胸。羄羄胸羄立刻羄理～同羄羄光片确羄羄管位置。X 气道羄羄1.2 困羄管和急羄管容易羄羄羄和羄～羄期管管可以羄插插声声气插声致羄功能常～道异气插确尽减松弛。注意管羄羄作羄柔～准～留管羄羄可能羄短可少羄似并羄症的羄生。 气气气气坏囊充羄多、羄力太高～羄迫管～管粘膜缺血死～形成羄羄～可造成出血。羄使用低羄高容量囊气气条气～避免充羄力羄高～有件羄羄囊羄 [54]力～低于能低羄羄羄症减并。25cmHO2 人工道气梗阻1.3 人工道气气梗阻是人工道最羄羄重的羄床急症～常威羄患者生命。羄致气扭气道梗阻的常羄原因包括,羄管曲、囊疝出而嵌羄羄管羄端羄口、痰栓或异气气物阻塞管道、管道坍陷、管道羄端羄口嵌羄于隆突、管羄壁或支管。 采取措施防止道气真梗阻可能更羄重要～羄的羄理、密切的羄察、及羄的更羄管道及有效的人工道羄理～羄道气气梗阻起着防患于未然的作用。 一旦羄生道气气气气体梗阻～羄采取以下措施,羄整人工道位置、囊抽出、羄羄性插气即气插气入吸痰管。如道梗阻仍不羄解～羄羄立拔除管管或管切羄管～然后重新建立人工道。气 气道出血1.4 人工道的患者出羄道出血～特羄是大气气从气量羄羄色血液道涌出羄～往往威羄患者生命～需要羄急羄理。道出血的常羄原因包括,道气气抽吸、气气道腐羄等。一旦出羄道出血～羄羄羄原因～及羄羄理。 21 气并管切羄的常羄羄症1.5 气气气气管切羄是建立人工道的常用手段之一。由于管切羄使流不羄羄上呼吸道～因此～管管相与气插气比～管切羄具有羄多羄点,易于固定及呼吸道分泌物引流～附加阻力低～而且易于羄施呼吸治羄～能羄羄口羄食～可作口腔羄理～患者耐受性好。管具有上尽气述羄点～但管切羄也可引起羄多羄症～根据羄症出羄的羄羄～可分羄并并并早期、后期羄症。 早期羄症 并指管切羄一气般内并出羄的羄症。主要包括,1.5.1 24h 出血,是最常羄的早期羄症。并凝血机制障碍的患者～羄后出血羄(1) 生率更高。出血部位可能自切口、管来气气壁。管切羄部位羄低～如羄羄无名羄～羄可引脉脉起致命性的大出血。切口的羄性出血需打羄切口～手羄止血。非羄性出血可通羄脉条油羄等羄迫止血～一般内可改善。24h 气胸,是胸腔羄部胸膜受羄的表羄～胸膜腔羄部胸膜位置羄高者易(2) 出羄～多羄于儿气童、肺羄等慢性阻塞性肺病患者等。 空气并与气静脉栓塞,是羄羄少羄的羄症～管切羄羄羄羄胸膜有羄。由于(3) 胸膜静脉气气气血管羄力低于大羄～羄羄羄～空可被吸入血管～羄致空栓塞。患者采用平羄位羄施管切羄～有助于防止空气气栓塞。 皮下羄和羄气气气并气与气隔羄,是管切羄后羄常羄的羄症。羄部皮下羄羄羄(4) 体气体羄入羄部筋膜下疏松羄羄羄羄有羄。由于羄部筋膜向羄隔延伸～也可羄入羄隔～羄致羄隔气气气并会羄。皮下羄和羄隔羄本身不危及生命～但有可能伴羄羄力性胸～需气密切羄察。 后期羄症并 指管切羄气后出羄的羄症～羄生并达率高1.5.2 24~48h 。主要包括,40% 切口感染,常羄的羄症。很并由于感染切口的羄菌可能是肺部感染(1) 的源～加来很强局部羄理重要。 气与当管切羄后期出血,主要感染羄羄腐羄切口周羄血管有羄。切口(2) 偏低或无名羄脉脉位置羄高羄～感染羄羄腐羄及管道摩擦易羄致无名羄破裂出血～羄致死性的羄症。并 气并气道梗阻,是可能危及生命的羄重羄症。管切羄管被粘稠分泌(3) 物附着或形成羄痂、气气气囊偏心疝入管道羄端、管切羄管羄端羄口羄住管壁、肉芽增生等原因均可羄致气道梗阻。一旦羄生～需羄急羄理。 22 羄咽困羄,也是羄常羄的羄症～并与气囊羄迫食道或管道羄羄羄羄羄拉影(4) 响气气气羄咽反射有羄。囊放后或拔除管切羄管后可羄解。 气与气管食道羄,偶羄～主要囊羄迫及低血羄引起局部低灌注有羄。(5) 气管羄化,偶羄～羄于气气管壁羄期羄迫～管羄骨退行性羄、羄骨萎羄而(6) 失去羄性。 正羄通相羄的羄症气并2. 　　呼吸机相羄肺羄羄 2.1 呼吸机相羄肺羄羄指机械通羄正常肺羄羄的羄羄或使已羄羄的肺羄羄羄羄加重。气 [55]呼吸机相羄肺羄羄包括羄羄、容羄羄、气萎陷羄和生物羄。羄羄是气气由于道羄力羄高羄致肺泡破裂。羄床表羄因程度不同表羄羄肺羄羄羄、气气气皮下羄、羄隔羄、心包羄、胸等～一气气气即旦羄生羄力性胸～可危及患者生命～必羄立羄理。容羄羄是指羄大的吸气内气末容羄羄肺泡上皮和血管皮的羄羄～羄床表羄羄羄羄和高通透性肺水羄。萎陷羄是指肺泡周期性羄放和塌陷羄生的剪切力引起的肺羄羄。生物羄以上机械及生物因即内素使肺泡上皮和血管皮羄羄～激活炎症反羄羄致的肺羄羄～其羄呼吸机相羄肺羄羄的羄展和羄后羄生重要影。响 羄了避免和少呼吸机相羄肺羄羄的羄生～机械通羄减气气避免高潮量和高平台羄～吸气末平台羄不超羄～以避免气羄羄、容羄羄～同羄羄定30-35cmHO2 [56]合适呼气末正羄～以羄防萎陷羄。 呼吸机相羄肺炎2.2 呼吸机相羄肺炎是指机械通气后羄生的院内献羄得性肺炎。文羄道48h [57]大羄的机械通患者羄生呼吸机相羄肺气炎。管管或管切羄羄气内插气28% 致声气内内羄的羄羄功能羄失～机械通患者胃羄容物反流羄吸是羄生院羄得性肺炎的主要原因。一旦羄生～明羄会延羄住院羄羄～增加住院羄用～羄著增加病死率。 明呼吸机相羄肺确炎的危羄因素～有助于羄防呼吸机相羄肺炎的羄生。一般羄羄高羄、高羄分、急慢性肺部疾病、羄分分、羄羄羄APACHE IIGlasgow<9机械通、羄吸、羄气静度羄、平羄位等均羄呼吸机相羄肺炎的高危因素。因此～机械通患者有气没体静位改羄的禁忌症～羄予半羄位～避免羄羄羄羄羄和程度羄深～避免羄吸～尽脱减早机～以少呼吸机相羄肺炎的羄生。 氧中毒 2.3 23 氧即氧中毒羄羄羄的吸入高羄度羄致的肺羄羄。越高～肺羄羄越重。但目FiO2 前尚无引起肺羄羄的羄据～即是安全的。患者病情羄当FiO50%FiO50%??22 [53]。重必羄吸高羄度氧尽羄～羄避免羄羄羄吸入～量不超羄60% 呼吸机相羄的膈肌功能不全2.4 大羄1,5%的机械通患者存在机困羄。机困羄的原因多～其气脱脱很 中呼吸肌的无力和疲羄是重要的原因之一。 呼吸机相羄的膈肌功能不全特指在羄羄羄机械通羄气程中膈肌收羄能力下降。羄物羄羄羄明机械通可以羄气致膈肌功能不全～而羄床上由于存在多羄因素;休克、全身性感染、羄羄不良、羄解羄紊乱、神羄肌肉疾病、羄物等,可以羄致膈肌功能不全～因缺乏机械通羄患者膈气响肌功能的影的直接羄据～ [58]因此～羄床羄呼吸机相羄的膈断很肌功能不全困羄。 保留自主呼吸可以保羄膈肌功能。究表明～羄施研气控制通羄～膈肌肌羄羄羄示肌肉活羄少～且具有羄羄依羄性～减并随着羄羄延羄～羄羄明羄加重～而 [59]保留自主呼吸部分可以羄呼吸机相羄的膈减肌功能不全。 机械通患者使用气肌松羄和大羄量糖皮羄激素可以羄致明羄肌病的羄生。患者肌肉活羄羄示肌羄羄萎羄、坏构坏死和羄破～以及肌羄羄中空泡形成。因此机械通患者羄气尽量避免使用肌松羄和糖皮羄激素～以免加重膈肌功能不[60]全。 羄之～呼吸机相羄的膈肌功能不全羄致脱气机困羄～延羄了机械通和住院羄羄。机械通患者可能保气尽留自主呼吸～加强呼吸肌羄羄～以增加肌肉的强度和耐力～同羄～加强羄羄支持可以增强或改善呼吸肌功能。机械通羄肺气响外器官功能的影3. 羄心血管系羄的影响3.1 低血羄与气内静脉减休克 机械通使胸腔羄升高～羄致回流少～3.1.1 心羄前羄荷降低～其羄合效羄是心排出量降低～血羄降低。血管容量相羄不足或羄前羄荷羄依羄的患者尤羄突出。在机械通羄始羄、增加气水平或延羄吸PEEP气气内羄羄羄出羄血羄降低～快速羄液或通羄羄整通模式降低胸腔羄～多能使低血羄改善。另气脉外～机械通羄致肺血管阻力增加、肺羄羄力升高、右室羄力升高～影响右室功能。同羄～由于左心室充盈不足～羄致室羄隔左偏～又羄害左心室功能。 24 心律失常 机械通期羄～可羄生多羄羄气型心律失常～其中以3.1.2 室性和房性早搏多羄。羄生原因低血羄与氧碱休克、缺、酸中毒、中毒、羄解羄紊乱极找及羄燥等因素有羄。出羄心律失常～羄羄羄羄原因～羄行羄羄性治羄。 羄其他羄器功能的影响3.2 羄功能不全 机械通引气内静脉减起患者胸腔羄力升高～回流3.2.1 少～羄致抗利尿激素羄放增加～羄致机体潴气静脉水羄留～同羄机械通羄致回流少～使心羄减减前羄荷降低～羄致心排出量降低～使羄羄血流灌注少。可能羄致羄羄功能不全。羄于机械通羄羄羄的影～羄于羄羄功能不全的患者或气响 羄羄灌注已明羄少的患者～羄施机械通羄～羄减气气响注意机械通羄羄羄的影～避免羄羄功能的羄化。 消化系羄功能不全 机械通患者常出羄气静腹羄～羄床、羄用羄羄肌3.2.2 松羄等原因可引起羄道羄蠕降低和便秘～咽喉部刺激和腹羄可引起羄吐～羄道缺血和羄激等因素可羄致消化道羄羄和出血。另外～的羄用可羄致肝羄PEEP血液回流障碍和胆胆氨汁排泄障碍～可出羄高羄素血症和羄羄羄度升高。 精神障碍 羄常羄～表羄羄羄羄、极惧与焦羄、恐～主要睡眠差、疼痛、3.2.3 恐惧与惧、交流困羄有羄～也羄呼吸治羄的恐、羄治羄的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有羄。因此～羄于精神障碍羄羄的机械通患者～羄作耐心羄气致的羄明工作～必要羄～可羄用羄羄和静抗焦羄羄物。 羄静与并肌松相羄的羄症4. 当气气插响氧机械通患者不耐受管管、人机羄抗或自主呼吸影合羄～常羄用羄羄。但羄羄的羄用可羄静静致血管羄羄和心排出量降低～羄致血羄降低、心率加快。羄不静达静静气足不能到羄目的～羄羄度抑制了咳嗽反射～使道分泌物易羄生潴静静留而羄致肺不羄和肺部感染。因此～在使用羄羄的羄羄～羄羄羄静效果羄行羄价。 机械通患者一气荐般不推使用肌松羄。肌松羄完全抑制患者羄～运抑制了咳嗽反射～容易引起分泌物滁留～羄致或加重肺部感染。部分肌松羄可引起羄羄胺气胺放～羄羄或加重支管哮喘～因此～羄哮喘患者羄羄羄羄羄放羄弱的肌松羄。羄用肌松羄羄～患者必羄羄于充分的羄羄～禁止羄用静状肌松羄。羄用肌松羄的患者～通气与气插完全依羄呼吸机～一旦羄生呼吸机管道管管脱将气状将羄或呼吸机羄生故障～患者羄于完全无通的“窒息”羄～威羄患者生命。因此～羄于羄用肌松羄的患者～必羄重点羄理。 25 羄之～羄于机械通患者～使用羄羄羄～羄用羄方气静静静案及羄价羄效果。无羄是羄羄是持羄羄羄～断静脉断减静脉每天均需中或少持羄羄羄的羄量～以使 [61]患者完全清并醒～重新羄整羄量。不常羄推使用荐肌松羄。 ;羄毅 脱机指南呼吸机撤离 [62,63]机械通的气脱机或撤机离羄程是一重要的羄床羄羄个。病人机械当通的病因气尽脱脱将气并好羄后～羄快羄始机。延羄机增加机械通的羄症和医离脱插羄羄用。而羄早撤呼吸机又可羄致机失羄～增加再管率和死亡病死率。近年大来献离量文羄羄呼吸机撤指南羄划能羄短机械通的羄羄～气降低机械通病人的气死亡病死率。因此～在考参国内献外文的基羄上制定了呼吸机撤离荐的推意羄本指南。 推意羄荐14,羄机械通大于气24小羄不能～脱机失羄的患者～。羄尽找快羄失羄的原因。 推羄羄 荐B羄 羄于机械通大于气24小羄的患者～特羄是不能机者～脱特羄是机失脱羄的患者～羄尽找快羄原因～常羄的原因羄表1。 表脱机失羄的原因3 原 因描 述 神羄系羄的控制中羄羄～枢外周神羄 呼吸系羄机械羄荷,呼吸系羄的机械力学情况～呼 吸肌的附加的羄荷增加 呼吸肌肉的特性,自身的力量和耐力～/ 代羄羄状、羄羄、氧气与的羄送羄取// 气体气交羄特性,血管特性和通血流比/ 心血管系羄心羄功能不全～缺血性心羄病 心理因素焦羄和恐惧 推意羄荐,羄致机械通的原因气袪羄除和病情羄定后羄羄始羄行152 脱机的羄羄羄羄 推羄羄 荐羄BA 羄致当机械通的病因气好羄或去祛除后羄羄始羄行机的羄羄羄羄～羄羄羄羄包脱 括下列四羄容～内 、羄致机械通的病因气好羄或去祛除～1 、合指羄,氧,～～2PaO150-200PEEP?5-8 cmH /FiOOFiO?0.4 to 2222～～0.5pH?7.25 病人,,～,～,COPDpH7.30PaO50mmHgFiO220.35 26 、血流羄力羄定～有学没没活羄的心肌缺血～羄床上有羄著的低血羄3 性羄的治羄或只需要小羄量的血管活性羄物如多巴胺酚胺或多巴丁～;不需要血管活 ,,～5-10ug/kg/min 、有自主呼吸的能力。4 [64-71]表脱机常用的羄羄羄准4 羄 准羄 明 客羄的羄量羄果足羄的合氧;如,PaO?60mmHg且FiO?0.4～22 PEEP?5-10 cmHO～PaO/FiO?150-300,～222 羄定的心血管系羄;如,～血羄羄定～不需HR?140 ;或最小限度的,血管活性羄～ 没有高羄羄;,,～T38?C 没有明羄的呼吸性酸中毒～ 足羄的血色素;如,,～Hgb?8–10 g/dL 足羄的精神活羄;如,可羄醒的～～有没羄羄的GCS?13 羄羄羄静注,～ 羄定的代羄羄状;如,可接受的羄解羄水平, 主羄的羄床羄估疾病的恢羄急性期的恢羄～羄医相信羄羄可以脱机是可能 的～充分的咳嗽 医响脱脱脱羄的羄羄影机的羄程及羄果～羄床常羄生羄早机或延羄机～增加再插管率。可接受的再插管率羄羄在 之羄。再插内管使患者的院羄得5-15% [72][64-66,73]性肺炎增加倍～死亡羄羄增加倍。而不必要延羄机械通可气86-12 [74,75]增加患者感染和其他羄症的羄羄并。不同的患者中再插管率的羄化ICU [64,66-69,73,74,76,77][66]范羄是～在精神和神羄系羄的患者中可高达。最4-23%33%佳的再插管率羄羄在 之羄。5-15% 推荐意羄 ,通羄符合羄羄羄羄条件的患者～羄羄始羄行分羄自主1633 呼吸羄羄;,。～羄患者是否具有自主呼吸的能力。估在 分羄SBT3 期羄羄密切羄察病人的生命体即征～若患者不能耐受～羄立停止SBT 羄羄～羄羄机械通。气若 分羄 通羄～羄羄自主呼吸 分羄～如患3 SBT 30-120 者能羄耐受羄考羄机。脱 推羄羄 荐羄BA 原因解羄,与在 分羄 期羄羄密切羄察病人的生命体征～若3 SBT 患者不能耐受～羄立停止羄羄～羄羄机械通。即气若 分羄 通羄～羄羄3 SBT 自主呼吸 分羄～如患者能羄耐受羄考羄机。脱30-120 符合羄羄羄准的患者不一定能羄成功的机～因并脱此～要羄患者自主呼吸的能力作出羄一步的判断确脱～目前羄准的羄羄机的方法是三分羄自主呼吸羄羄～包括三分羄T-管羄羄和CPAP5cmHO/psv 羄羄～三分羄自主呼吸羄羄期羄2 医体当况生羄在病人床旁密切羄察患者的生命征～患者情超出下列指羄羄羄 27 中止自主呼吸羄羄～羄羄机械通,气 1 呼吸羄率/潮量气;L,;浅数快指,羄,105 2 呼吸羄率羄,8或,35次/分 3 自主呼吸潮量气羄,4毫升/公斤 4 心率羄,140次/分或羄化,20%～有没新羄的心律失常 5 氧羄和度羄,90% 三分羄自主呼吸通羄后～羄羄自主呼吸30-120分羄～如患者能羄耐受可以定机成功～准羄确脱气插献拔除管管。文羄羄羄察30分羄与120分羄的拔管 [65]成功率无差异～在SBT羄段羄行羄羄羄～可以估脱得到最有用的机信息以帮决研助羄床策。究羄羄通羄耐受 SBT30-120分羄的患者至少有77%可以成 [64,65,67,68,77]功机脱。羄致SBT失羄的原因有多羄～但羄注意管管引气插起的不适或持羄道正羄通;气气CPAP,自羄供羄不气敏感/触医羄不良羄些源性因素[78]。 [64,65,68-71,76,77]表常用的耐受的羄准5 SBT* 羄 准描 述 SBT成功的客羄指羄血指羄,;气FiO2<40%,SpO?85-90%～PaO?50-22 60mmHg～pH?7.32～PaCO增加?10 mmHg,～2 血流羄力羄定;学,次分～改羄HR120-140/HR ～收羄羄,并,～血羄改羄<20%180–20090mmHg ～不需要用血管活性升羄羄,～<20% 呼吸;例如～次分～改羄不,RR?30-35/RR ,。50% 精神羄的改羄;例如,状嗜睡、昏迷、羄羄、焦羄,～SBT失羄的主羄羄床羄指羄估 出汗～ 呼吸做功增加的表羄;使用羄助呼吸肌～胸腹矛盾 呼吸, 心率～血羄蛋白氧羄和度。*HR=SpO=2 推意羄荐,羄通羄 通羄的患者羄羄羄估人工气道的羄放程度174SBT 和保羄能力状况～包括病人道的羄气气放程度和道保羄能力。 推羄羄 荐羄BB 原因解羄,与拔管失羄的原因机失羄的原因不同。上道与脱气梗阻或病人道保羄能力差、道分泌物除能力不气气清气气足。管拔管后上道梗阻 [76]的羄羄增加机械通的羄羄、与气插女性、羄羄和反羄或羄羄性管有羄。 气道羄放程度的羄价～机械通羄～气气插气气把管管的囊放以羄羄有 [79]无气体来估泄漏～可以用羄上道的羄气气气放程度;囊漏羄羄羄,。出羄拔 [101]管后喘羄的病人～可以使用羄固醇和或羄上腺素;也可用无羄通和气// 28 或氦氧气插气气混合,治羄～而不需重新管。如果患者囊漏量羄低～也可在病人拔管前小羄使用羄固醇和或羄上腺素羄防拔管后喘羄。羄羄注意到～24/ 气气囊漏量羄低羄羄上可能是由于分泌物在管管气插周羄羄痂形成外皮所致而非上道气狭当气气将插水羄窄。囊漏量低的病人拔管羄～羄再管的羄羄;包括管切羄羄羄,准羄气好。 气道保羄能力的羄价～患者的道保气羄能力羄拔管成功是至羄重要的。羄病人的道羄包括吸气估痰羄咳嗽的力度、有无没有羄多的分泌物和需要、 [68,80,81][21]吸痰的羄率;吸痰羄率羄例如,小羄次或更羄,。等羄羄了一2/Coplin 个气来估“道羄羄羄分”半定量的羄咳嗽、羄吐、吸痰羄率、痰量、痰粘稠度、痰的性～以羄羄状拔管的羄果。在神羄肌肉病羄和脊髓羄羄的病人中～如果咳嗽羄的峰流速,～羄示可以拔管。160L/min 推荐意羄 ,未没有通羄的患者～羄采用不羄致呼吸肌疲羄185SBT 的机械通方式～气羄并羄找失羄的原因。羄致失羄的原因被羄正后～SBT 羄羄每小羄羄行一次。SBT24 推羄羄 荐羄BA [22]原因解羄,与失羄羄常是呼吸系羄常的反异映～ 的失羄后SBT SBT羄立羄羄原因即找,。羄些羄羄包括括充分的羄痛、羄羄的合理羄用、静血容量情况、是否需要支管羄羄羄气的需要、和心肌缺血的控制。 当失羄的原因羄正后每日羄行一次羄羄～有必要一没内天多SBT SBT 次反羄的羄行。呼吸系羄常少在异很短短数内小羄恢羄羄原～因此天内SBT1 [83]羄繁的羄患者有助。没帮的究表明研,的失羄的原因常SBTTobin, SBT是呼吸系羄机械力的常～而羄学异异些常不太可能迅速恢羄。的羄羄Esteban[67]羄明～每天两次的并会不比每天一次更有羄羄～而且只浪羄不必要SBT 的的羄床羄源。 推荐 ,有通羄没 的患者～羄采用不羄致疲羄的、舒适的机械6SBT 通方式。羄病人充分气休息。 羄据;羄,B 失羄的病人～有羄多机械通模式可供羄羄～同步羄指气断气令通SBT ;,、羄力支持通;气,、容量支持通;气,、容量保羄羄力支SIMVPSVVS 持通;气,、分羄指令通;气,、道羄力羄气气放通;,。VAPSMMVAPRV 多次 停止后之羄～的机械通羄气羄羄羄置恒定的支持水平～保羄羄病SBT 29 [67,69]人的呼吸肌充分休息～。可以大大羄短羄羄的羄羄～羄源的消耗羄著降低。所以在失羄后的小羄～羄羄羄肌肉休息、舒适;包括使用羄用羄羄,静SBT24 和避免并极气羄症～而不是羄的降低通支持的水平。 [23]最近几气年～一些通模式;容量支持、适宜性羄助通;气,ASV[23,24][77,84,85,86][23][16,25]、最小分羄通气量;,。 ,～通羄一或多呼吸个个MMV 机羄量参数离的反羄～ 自羄羄行呼吸机撤近年有大羄展很。上述方法均可以安全地、自羄地降低通支持的气没个与水平。然而～羄些模式中有一每日 比羄羄。而且～以一些反羄特征羄基羄的假羄;例如,可以羄容量支持羄定SBT 一理个学想的容量或者以呼吸系羄机械力羄基羄可以羄 羄定一理个想ASV 的通模式,也羄是有气缺陷的。要羄明明确羄些自羄化脱机方法的作用～羄需要做更多工作。 近年～人羄羄使用无羄正羄通;来气,的羄趣日益增羄。尽管NPPV 可以主要作羄一羄避免气管插管的方法被羄用～但它也可以助帮作羄NPPV 一羄促羄有羄通气的撤离的技羄使用。两个随慢性呼吸系疾病的前瞻性的机 [87,88]羄照羄羄的羄果建羄～拔管后羄予羄助可以少机械通的羄羄、减气NPPVICU的住院天数、病死死亡率和医院羄得性肺炎的羄生率。但病人的羄羄和泛羄广用羄羄定尚确。 推荐意羄 ,羄后病人羄使用羄痛、麻醉羄静治羄方案和羄性呼划719/ 吸机和呼吸机管理的撤离方案。 推羄羄 荐羄BA 原因解羄,与羄后病人呼吸机的撤离个是一重要羄羄。羄后患者小羄24不能呼吸机的主要原因是呼吸羄羄力受脱离到抑制和疼痛羄羄。恰当的最佳的羄、羄静痛治羄方案和羄性的呼吸机划离撤方案机械通气策略有可能羄短机械通的羄羄。气 [89][29-羄道,在羄心羄羄后病人羄行的 个随机羄照羄羄中5McMaster AHCPR 33][90-羄明～使用羄低羄量的羄痛麻醉羄和羄羄物静提前 小羄有助于早期拔管/7 94]。羄合羄果羄示可以提前 小羄。7 手羄后当病人患者的呼吸羄羄力不羄羄～可羄用羄助控制通模式;气IMV和,。羄那些几个即小羄恢羄可恢羄自主呼吸的病人～采取羄羄常羄病估MMV 人的情和况降低呼吸机支持的水平。羄极气降低通支持水平的方案～有 [95,96]助于病人更早脱机。;描述再清除点, 30 推荐 ～病人需要羄羄羄机械通羄～羄羄考羄管切羄。病人当气气当78 可因管切羄而羄气气益羄～羄羄管切羄。;羄, 羄据;羄,B 出羄下列情羄羄羄羄管切羄～况当气需要大羄量羄羄以耐受羄静气插喉管管的1 患者～呼吸力羄于羄羄的患者;羄常表羄羄呼吸急学气插促,～因管切羄管2 的阻力更低～所以可以少呼吸减肌疲羄～某羄能力恢羄而心理上羄益的患3 者～包括羄口羄食～有言羄的交流～声活羄增加～活羄增加有助于物理治羄的功效。 羄然管切羄有一定的危羄～但呼吸机依羄的病人羄行管切羄通常是气气 安全的。管切羄的羄羄包括手羄期羄的相羄羄症、羄期的道羄羄～操作羄气并气程的羄用。 恰当气脱气的管切羄可以促羄机。改善患者的舒适度和可羄性、降低道 [36,37-44][45-47]阻力、呼吸机相羄性肺炎羄生率下降、羄短机械通羄羄、气住院羄ICU [45-53]羄;,和降低死亡率。LOS 推荐209,除非有明的不可确逆疾病的羄据;例如～高位脊髓羄羄或羄期的肌萎羄性;脊髓羄索硬化,～脱机失羄 3 个月～考羄羄羄期机械通气;permanently machenical venntilation PMV,。羄期机械通患者羄采用气气逐步降低机械通水平和逐步延羄自主呼吸羄羄的机脱策略。 推羄羄 荐羄BB 原因解羄,与除非有明的不可确逆疾病的羄据;例如～高位脊髓羄羄或羄期的肌萎羄性脊髓羄索硬化,～脱机失羄 3 个月～羄羄期机械通气;Permanently Mechanical Ventilation PMV,。 在八十年代以前～羄些患者羄期只是羄羄留在ICU中并利用急性病的措施羄予治羄～消耗了大量羄源。羄于羄慢康羄的羄期机械通患者气ICU不是适宜的治羄羄所 ～羄在医内医脱院或院外建立羄羄的机康羄病房。部分羄羄羄羄 [97-100]是定确羄期机械通的患者气通羄有羄的羄羄划仍是否有机的脱希望～羄是需不能机的患者脱要羄生机械通。气脱前者需要羄羄羄行机羄羄～而后者脱机只能使呼吸衰竭加重。羄于后者～羄需要制定一个羄生的机械通气方案支持羄划。 31 推荐 10,羄期机械通患者羄采用气气逐步降低机械通水平和逐 步延羄自主呼吸羄羄的机脱策略。 羄据;羄,C 羄期机械通的患者气既确然患者已羄定羄在 内病情不可能好羄～24h 所以很少采用每日自主呼吸羄羄。～常使用羄助部分机械通模式气并～逐 步降低呼吸机支持条件以羄羄患者的呼吸肌。通常大羄在通支持件气条降 低到一半羄～患者可羄羄到步羄。脱机羄羄的羄程中医羄人羄羄留在患者身羄～SBT 給予心理支持小心并避免不必要的肌肉疲羄。 参献考文 1.Michael Z, Rolando B. 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