提高无创呼吸机湿化效能的护理进展

提高无创呼吸机湿化效能的护理进展 护理研究2011年12月第_25卷第12期上旬版(总第378期) 科研缭遴 提高无创呼吸机湿化效能的护理进展 Nursingprogressonimprovingnon——invasiveventilatorhumidificationperformance 李小珍.王英 LiXiaozhen,WangYing(AffiliatedSecondHospitalofSuzhouUniversity,Ji angsu215004China) 摘要:综述了湿化装置,湿化 液,AbstractItsummarizedtheinfluenceO{humidificationdevices,wettingliq uid, 湿化目标及效能对无创呼吸机病 humidificationtargetsandperformanceonpatientsundergoingnon—invasive 人的影响,为临床无创呼吸机采 ventilatorventilation,soastoprovidereferencesfortakingtargetedhumidifica 一 取针对性的湿化措施提供参考.ifnon— invas.’?’linitlOnmeasuresOrnoninvas1veventllat0rinel1n1c.一? 量词:无创呼吸机通气;湿化;--?一 invasililat’;’idifiKeywordsnonlnvaslveventilatorventilationhumiditicati’o n;nursi,ng{一;; 中图分类号:R472.9文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1009 正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用,这是 呼吸系统非特异性防御功能的重要部分.湿化是呼吸机使用过 程中的重要组成部分,其作用是湿化和(或)加温气体,使吸入病 人体内的气体温暖而湿润,减少寒冷,干燥的气体对呼吸道黏膜 的刺激,以湿化痰液,促进排痰.对使用无创呼吸机病人的湿化 装置,湿化液,湿化的目标及效能等方面的文献进行分析,为临 床无创呼吸机采取针对性的湿化提供参考. 1湿化装置 1.1加热湿化器是将水分加热产生蒸汽使通过湿化器的干 燥气体温化和湿化.恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分,以 加温装置使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平,并可使相 对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,预防气道水分丢失过多 所致的分泌物黏稠和排出障碍.气道口装有温度传感器,可监 测吸入气温度,其温化效率受到通气量,室温,空气湿度,水气接 触面积和水温等因素影响『1],是目前院内有创,无创呼吸机配套 湿化装置. 1.2人工鼻是模拟人体上呼吸道解剖制造的替代性装置,收 集和利用呼出气中的热量和水分,以温化和湿化吸入气,从而维 持了呼吸道黏膜一纤毛系统正常生理功能,保持呼吸道内恒温和 湿度l_2].其优点为安装,使用和维护简单,价格低廉,没有电和 热的危险口].一般情况下,人工鼻更换每天1次,当病人咯血, 分泌物黏稠并部分堵塞人工鼻或气道阻力增加对病人呼吸功能 影响较大时,应及时更换人工鼻. 1.3雾化器雾化器是利用射流的原理,以压缩气源作动力将 液滴撞击成微小颗粒,一般低于5/,m,容易沉淀到呼吸道壁,不 易进入下肺单位,而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气 体中.雾化器容易让病人吸人过量的水分,而湿化器则不会0]. 恒温湿化器与雾化器配合使用,可以互相弥补湿化的不足l_4]. 因此,雾化器主要应用于需要雾化药液治疗作为加热湿化的补 充.药物包括解痉,平踹,化痰等,禁止在雾化吸入液中常规加 用抗生素而产生耐药性_5]. 2湿化液的种类 2.1蒸馏水因为不含杂质,主要用于加热湿化罐的湿化液. 湿化罐依靠加热蒸发水分达到湿化的目的,因此含溶质的湿化 液会形成结晶,所以湿化罐内只能用蒸馏水作为湿化液.此外, 6493.2011.34.001文章编号:1009—6493(2011)12A一3115—03 蒸馏水是低渗液体,对痰液的稀释作用强,蒸馏水应用于长期雾 化吸入,多用于痰液黏稠且多的病人,若过度湿化,使细小支气 管黏膜面黏液超过气管,肺对液体的清除能力,阻碍气体与呼 吸膜的接触可导致氧分压降低_7朋. 2.20.9氯化钠主要用于雾化器,气管内注液的湿化.优点 是操作方便,缺点是0.9氯化钠进入呼吸道水分蒸发后易形成 高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上损伤纤毛运动功能,痰液变稠 不易咳出,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起肺水 肿,不利于气体交换_9]. 2.30.45氯化钠主要用于雾化器,气管内注液的湿化. 0.45氯化钠经过蒸发后接近等渗溶液,接近呼吸生理,利于气 道湿化]. 2.4解痉祛痰剂主要用于无创通气病人在无创通气间歇期 辅助的湿化方式:雾化吸入.常用的解痉药物有抗胆碱药有溴 化异丙托品气雾剂,8z受体激动剂沙丁胺醇气雾剂;祛痰剂有 脱氧核糖核酸酶,糜蛋白酶,胰蛋白酶,菠萝蛋白酶,盐酸氨溴索 等蛋白分解酶制剂.这些制剂对脓性痰作用更明显,能增加呼 吸道黏膜浆液腺分泌,减少黏液腺分泌,从而降低痰液黏度,还 可促进肺表面活性物质的分泌,增加支气管纤毛运动,使痰液易 于咳出[1”“].但大量应用对局部刺激性大,可损伤局部组织. 3湿化液的温度 通常情况下呼吸道内温度和湿度是稳定和恰当的,机体自 身即具有加温,滤过和湿化气体的功能,气体进入鼻腔,可加温 达3O?,34?,相对湿度达8O,9O,到达气管隆嵴时,温 度已接近体温(37?),相对湿度达95以上,到达肺泡时,温度 达37?,相对湿度100.现在临床上通过湿化器加蒸馏水的 湿化温度设置有以下两种. 3.1加热湿化进行无创正压通气时,吸人气体通过呼吸机湿 化器湿化,湿化器内的温度高达5O?,7O?,吸入气的温度维 持在32?,35?,适用于高流量气体的湿化,湿化后气体湿度 可达到100.可以满足湿化的要求,特别是气道干燥,痰液黏 稠的病人l_1.湿化气温度过高,可导致病人出汗,呼吸加速,可 因吸人气体散热障碍,而发生高热反应,同时可使水蒸气饱和, 纤毛的运动受阻,蒸气凝集成微小水珠,导致弥散距离增加,不 利于气体的弥散.李文涛等_1研究显示:湿化器设置温度以低 CHINESENURSINGRESEARCHDecember,2011Vo1.25No.12A 于体表温度2?为,使气体进入呼吸道后渐升至体温水平, 可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,且机体能量消耗 不大.为临床提供了一个设置温度的依据,但对于低体温病人, 设置温度更低,高热病人,设置温度更高,是否有利于病人正常 体温的维持有待进一步研究. 3.2过水湿化湿化器加蒸馏水不加温,保持环境温度在22 C,26?,常用于无创辅助通气感觉闷热的病人.赖亚云D4] 研究认为,应用无创正压通气治疗的病人,气体仍经上呼吸道进 入病人气管,上呼吸道对吸人气体有加温加湿的作用,因此无创 正压通气治疗的病人保持环境温度在22C,26.C,湿化器不 必加温.而温度过低,则失去温湿化作用,致气道干燥,进入 小气道内温度低于3O?,可引起支气管纤毛活动减弱,气道过 敏者易诱发哮喘发作. 4湿化效果 Williams等[1’的研究显示:无创通气最常见的副反应之 一 是上呼吸道干燥感,这主要是鼻黏膜无法对高速的气流进行 有效的湿化和加温,导致呼吸道干燥,干燥的鼻黏膜上皮细胞会 合成,释放胺类及白三烯类血管活性物质,使气道黏膜充血,水 肿,加重气道的阻塞,使无创通气疗效降低. 4.1人工鼻(热湿交换器型)可较好进行加温加湿,其优点为 安装,使用和维护简单,与加热型湿化器相比不增加堵管发生 率,并可保持远端呼吸机管路的清洁,但因能增加气道阻力,无 效腔容积及吸气做功,不推荐慢性呼吸衰竭病人尤其是撤机困 难因素的病人应用l】.Kirton等l】.曾报道,人工鼻(热湿交 换器型)较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生.近年 来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻(热湿交换器型)与加 热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上差异无统计学意 义. 4.2湿化器呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的 加温加湿,可以根据气道痰液性状调整湿化器的温度,当气道干 燥,痰液黏稠时调整进入气道内气体温度达到37?,相对湿度 100Yo,湿化效果满意,但口鼻腔对温湿度的主观感觉明显,病人 自身闷热不适或干燥的感觉直接影响治疗的依从性l2.无创 机械通气与有创机械通气在气道建立上有本质的区别,而无创 机械通气的湿化仍建立在有创通气的经验上.研究显示:影响 无创呼吸机依从性因素中,呼吸机湿化方面的因素占43.9Y00. 说明利用有创机械通气湿化的经验指导无创正压通气湿化,有 相当一部分病人不舒适[2. 4.2.1加热无效赖亚云对无创通气湿化研究显示:湿化 器加温至32.C,35?,病人常感闷热,出汗,在关掉加热器后 病人主诉减少,较舒适.两组病人在疗效,痰液黏度方面差异无 统计学意义.她认为,应用无创正压通气治疗的病人,气体仍经 上呼吸道进入病人气管,因此无创正压通气治疗的病人保持环 境温度在22.C,26?,湿化器不必加温. 4.2.2加热有效缪志强嘲认为,加热与不加热病人的血气 指标均有明显改善,但加温组的血气改善更显着,同时更能明显 改善病人气道干燥感.以上两者针对湿化器是否加温研究的侧 重点不同,前者主要致力于增加病人主观舒适感,后者主要从呼 吸功能改善的角度出发,而缺乏对相关病因的分析.从病理学 分析:不同疾病的病人对湿化的要求有差异,如急性肺水肿,呼 吸窘迫综合征的病人体液相对过多,肺部病理改变以肺泡毛细 血管膜通透性增加和肺水肿为主,多数病人气道内分泌多,无创 正压通气通过正压减轻肺内渗出和水肿,改善缺氧,如用高温过 度湿化会增加气体弥散障碍,病人有闷热不适感.慢性阻塞性 肺疾病(COPD)病人支气管纤毛活动减弱,气道干燥,痰液黏 稠,低温湿化气道可引起支气管纤毛活动更加减弱,痰液排出困 难. 5展望 综上所述,机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置, 得到临床实践并完全认可.湿化装置以加热器为首的主动湿化 和以人__亡鼻为主导的被动湿化,在临床广泛应用,并在有创通气 中作了大量比较性研究,根据病人个体需求有据可循地选择不 同的湿化方式,而对无创通气湿化方面研究较少.无创通气时 气体经过口鼻,口鼻腔对气体有湿化,温化作用,但气流量比平 静呼吸时大,仅依赖自身上呼吸道温,湿化是否能满足机体需求 还没有循证学依据,口鼻腔对温湿度的主观感觉明显,病人自身 的感觉直接影响治疗的依从性,不同的病因及肺部病理改变适 合应用哪种无创的湿化装置和湿化模式,湿化模式与医源性感 染之间的关系等问题需进一步探索.因此,完善无创通气病人 个体化的湿化模式仍是l临床工作者急需解决的问题. 参考文献: [1]侯大鹏,姜智.机械通气时环境温度对呼吸道湿化的影响[J].中国 急救医学,2008,28(12):1108—1Ii0. 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E2o] 6493.2011.34.002文章编号:1009—6493(2011)12A一3117—03 1高仿真模拟人应用于护理教学的背景 1.1日益紧张的医疗资源与生源矛盾当今国内外的医学院 校都面临着一个难题:由于临床护士缺乏,医护比例严重失调, 对护士的需求促使医学院校扩大了对护生的招收规模,可供实 习的临床基地已不能有效地满足教学需求].由于临床实习 护生多而具备带教资格的护士相对不足,这就使得护生在开展 护理操作时得不到有效的指导,不能保证每位护生都能得到同 等的临床学习经历?7]. 1.2现代医学伦理与法律的要求随着医疗事业的发展,病人 的自我保护意识逐渐增强,病人有权对成为临床实验对象说不. “以人为本”这一伦理道德也决定了不宜再把病人作为提高护生 临床操作技能的实验工具].加之我国于2002年出台的 《医疗事故处理条例》进一步从法律上保障了病人的利益,限制 护生在临床中自由进行护理操作的机会r3]. 1.3医院,病人对具备高素质护理人才的需求随着科学技术 日新月异的发展,越来越多的高科技产品以及先进的医疗仪器 设备应用于临床,生活水平的改善使得病人对临床服务质量的 要求也相应提高,这都要求护生在进入临床前就具备提供高素 L21]KinlochD.InstillationofnormalsalineduringendotraehealSUC— tioning:EffectsOnmixedvenousoxygensaturation[J].AmJCrit Care,1999,8(4):231—240;quiz241—242. [22]吴荣,周文琴,钱玉华,等.呼吸衰竭病人使用无创呼吸机依从性 影响因素调查I-J3.护理研究,2008,22(2B):404—406. [23]缪志强.加热湿化器在BiPAP呼吸机治疗II型呼吸衰竭中的应 用[J].右江民族医学院,2003,25(6):789. 作者简介李小珍(1973一),女,湖北省武汉人,护士长,主管护师,本 科,从事重症护理研究,工作单位:215004,苏州大学附属第二医院;王英 (通讯作者)工作单位:215004,苏州大学附属第二医院. (收稿日期:2010—11—10;修回日期:2011—11—10) (本文编辑孙玉梅) 一一_薹一,,一一,一一一一,一一一眦,一,一一一,一,,一,一一一,,一一一一一一一一一一一一一一一一一一一