重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出手术治疗分析

重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出手术治疗分析 重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出手术治疗 分析 论着 医学信息 MEDICALINFORMATIONN0.0l2011?25? 于MP抗原与人体心,肝,肺,脑,肾及平滑肌等组织存在部分共同抗原,当 MP感染后可产生相应的自身抗体,并形成免疫复合物,引起呼吸道外的其 他靶器官病变,出现累及相应肺外系统的表现J.我们比较了近年来肺外 损害发生率情况,发现肺外损害近年来明显增多,由2006—2008年的13% 升至2009—2010年的30%.考虑可能与近年来临床医师对肺外损害认识 的不断加强,及时进行相关检查得以诊断有关,同时亦不排除MP感染菌株 毒力变化,机体反应性改变等因素l,J.MP作为原核生物界中的最小微生 物,缺乏细胞壁,所以对影响细胞壁合成的抗生素如青霉素类,头孢菌素类 不敏感,但对抑制或影响蛋白质合成的抗生索如大环内酯素,四环素类,氨 基糖苷类,喹诺酮类等较敏感,虽然目前各类药物的更新很快,但由于儿童 处于发育期,许多抗生素如四环素,喹诺酮类,氨基糖苷类药物的使用受到 一 定的限制,故目前儿童MP肺炎的抗生素治疗仍以大环内酯类药物为主. 我们对2006—2010年间MP肺炎患儿的治疗转归的分析表明,近年来有效 率明显降低,且患儿住院后的发热持续时间及住院天数均有延长趋势,尤其 是在2009—2010年间出现2例治疗无效病例,说明客观存在大环内酯类抗 生素对MP感染疗效下降的事实,有必要对MP的耐药性进行深人研究. 综上所述,MP是小儿急性呼吸道感染的常见病原,MP感染有其流行病 学特征.血清特异性抗体测定是目前临床诊断MP感染的最常用的实验室 证据,方法的规范化和滴度定量标准亟需统一. 参考文献 [1]杨锡强,易着文,主编.儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:312. [2]姚舜丽,索丽亚.儿童肺炎支原体感染395例临床分析[J].中国医学 创新,2009,6(17):49—50. [3]黄瑞娟.小儿肺炎支原体感染532例临床分析[J].临床和实验医学杂 志,2009(3):91—91,94. [4]陆权,车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题[J].国际儿科学杂 志,2007,34:235—238. [5]宋海燕,陈从新.肺炎支原体感染的研究进展[J].临床肺科杂志, 2009,14(7):938—940. [6]吕泰霞,赵水娣.肺炎支原体液体培养假阳性原因分析及解决方法探 讨[J].实验与检验医学,2009,27(3):323—324. [7]曾凡茂,饶合兰,等.住院患儿肺炎支原体感染临床分析[J]医学临床 研究,2008,25(1):177—179. 重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出手术治疗分析 闫西刚徐建林兰青 苏州市吴中人民医院神经外科,江苏苏州215128 【摘要】目的:探讨重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出的最佳手术方式及其疗效.方法:对58例重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出的患者分别行标准外伤 大骨瓣开颅减压术及常规骨瓣开颅减压术,术后对两种方法的疗效进行比较及统计学分析.结果:采用标准外伤大骨瓣开颅减压术的30例患者中,术后恢 复良好(生活基本自理)】9例(占63.3%),重残7例(占23.3%),死亡4倒(占13.3%);采用常规骨瓣开颅减压术的28例患者中,术后恢复良好8例(占 28.6%),重残8例(占28.6%),死亡12例(占42.9%),两组病例对比,患者的预后及死亡率有显着差畀(P<0.05),标准外伤大骨瓣减压术组预后明显优 于常规骨瓣开颅术组.结论:标准外伤大骨瓣开颅减压术能有效防治重型颅脑对冲伤术中出现的急性脑膨出,并能有效改善预后,降低死亡率. 【关键词】重型颅脑对冲伤;急性脑膨出;大骨瓣开颅 doi:10.3969/j.issn.1006,1959.2011.01.021文章编号:1006—1959(2011)一O1一oo25—02 AnalysisofsurgerytreatsofacuteencepbaloceleinseverecountrecoupbraininjuryYANXi —gang,XUJian—lin,LANQingDepartmentofNeurosurger— Y,Wuzhongpeople,sHospital,Suzhou215128,China 【Abstract】 Objective:Toinvestigatethebestsurgerywayandcurativeeffectofacuteencephaloceleinsevereeountreeoupbraininjury.Methods:58severeeoun— treeoupbraininjurypatientswithacuteencephaloceleweretreatedbystandardlargetraumacraniotomy(standardgroup)orroutinetemporoparietalcraniotomy(routine group).Thetwogroupswerecomparedprospectivelyandanalyzedstatisticallytoassesthecurativeeffect.Results:Instandardgroup,19casesgotgoodrecovery(63. 3%)and4weredead(13.3%).Inroutinegroup,8casesgotgoodrecovery(28.6%)and12weredead(42.9%).Therewassignificantdifferencebetweengroupsin goodrecoveryrateandmortality(P<0.05).Theprognosisofstandardlargetraunlacraniotomygroupwasbetterthanroutinetemporoparietaleraniotomygroup.Conclu- sion:Standardlargetraumacrauiotomycanpreventandtreatacuteencephaloceleinsevereeountreeoupbraininjurysuccessfullyandimprovetheprognosisandreduce themortality. 【Keywords】 Severecountrecoupbraininjury;Acuteencephalocele;Standardlargetraumacraniotomy 重型颅脑对冲伤是颅脑损伤中较为常见的病种,其治疗目前仍以手术 治疗为主,是当今颅脑损伤治疗的难点,尤其是术中并发急性脑膨【叶J的患 者,预后较差….我科自2004年11月至2009年11月问对58例重型颅脑 对冲伤术中急性脑膨出患者采用不同的手术方法进行治疗,其中标准外伤 大骨瓣开颅减压术治疗30例,常规骨瓣开颅减压术治疗28例,取得了不同 的疗效,现结合文献对其进行对比分析. 1.资料和方法 1.1一般资料:标准外伤大骨瓣组30例,男性21例,女性9例,年龄l9 — 71岁,平均年龄42岁.受伤原因:车祸伤15例,坠落伤1I例,跌伤4例; 直接着力点,一侧顶枕部21例,颞部9例.常规骨瓣组28例,男性19例,女 性9例,年龄22—75岁,平均年龄46岁.受伤原因:车祸伤13例,坠落伤8 例,跌伤7例. 1.2临床表现:标准组人院时GCS评分:3—5分6例,6—8分23例.9 一 l2分1例;双侧瞳孔正常8例,单侧瞳孔散大l8例,双侧瞳孔散大2例,双 侧瞳孔缩小2例.常规组人院时GCS评分3—5分4例,6—8分2l例,9— 12分3例;双侧瞳孔正常7例,单侧瞳孔散大19例,双侧瞳孔缩小2例.58 例病例术前均行头颅CT检查,显示为一侧额颞顶叶脑挫伤合并薄层硬膜下 血肿,脑内血肿,SAH,着力侧有或无硬膜外血肿(量<20m1),并有单侧或双 侧外侧裂池,鞍上池,环池受压变窄或消失,中线移位>5lom.其中单侧对 冲伤并血肿49例,双侧脑挫伤并血肿9例.58例术前检查均排除合并危及 生命的其他脏器损伤. 1.3手术方法:标准外伤大骨瓣开颅减压手术:仰卧位,头偏向健侧约 45.,头顶稍后仰,患侧肩部垫高.头皮切口自颧弓上缘,向上至耳屏前1. 0era,绕过耳廓,顶结节至上矢状线中点,沿中线向前至前额发际缘.全层切 开头皮,骨膜下剥离皮肌瓣下翻并周定,从前至后依次显露眉弓外侧,额骨 颧突,颧弓,颢骨前中部,顶结节.骨窗范围向前平皮缘,向下平颧弓上缘, 向上距中线2.Oein,其他骨窗缘紧邻皮缘下,平均骨窗12cmx15cm,硬脑膜 呈放射状剪开,大小接近骨窗.彻底清除血肿及碎裂坏死之脑组织,严密止 血,探查前,中颅窝底及上矢状窦桥静脉等.止血彻底后,将颞浅筋膜与硬 脑膜行减张缝合,去除骨瓣.常规放置硬膜下及皮瓣下引流管.常规骨瓣 开颅减压手术体位同上,按血肿部位采取相应区域常规骨瓣开颅减压手术, 术中处理与标准大骨瓣手术基本相同,形成骨窗大小约8cm×12era.两组 病例术中均有不同程度急性脑膨出,但关颅前无恶性脑膨出需行脑组织切 除内减压者. 1.4统计分析:两绢数据经SVSS10.0统计软件包进行统计分析,采用 X检验,以P<0.05表示差异有统计学意义. 2.结果 2.1术后CT检查:所有病例术后6—24小时常规复查头颅CT,结果显 示,标准组30例中24例中线结构基本恢复,脑干受压缓解,4例发生弥漫性 脑肿胀,2例出现半球大面积梗死;常规组中14例中线结构基本恢复,8例出 作者简介:闰西刚(1980一),男,江苏苏州市人.苏州市吴中人民医院神经外科医师;兰青(1964一),男,江苏苏州市人,苏州大学附属第二医院主任 医师,教授,博士研究生导师,研究方向:微创神经外科. ? 26?No.O12011 医学信息 MEDICAL肿0RM_AT10N论着 现不同程度中线向对侧偏移,4例术后脑膨出,5例弥漫性脑肿胀,3例发生 半球大面积脑梗死. 2.2术后并发症:标准组术中术后发生非手术区迟发性血肿5例,常 规组出现4例,均行相应部位手术清除.术后脑膨出:标准组1例,常规组4 例;切El疝:标准组无发生,常规组5例. 2.3预后:42例存活患者术后随访3个月至3年,按GCS预后分级标 准,将治疗结果分为预后良好(良好/中残),不良(重残/植物生存)和死亡, (见下表). 标准组与常规组预后比较(例,%) 两组病例对比,患者的预后及死亡率有显着差异(P<0.05). 2.4死亡原因:标准组死亡4例,死亡原因:弥漫性脑肿胀2例,中枢性 高热合并呼吸功能衰竭1例,肺部感染1例.常规组死亡l2例,死亡原因: 弥漫性脑肿胀5例,迟发性血肿脑干衰竭4例,肺部感染,呼吸衰竭2例,家 属放弃治疗1例. 3.讨论 重型颅脑对冲伤在其发生发展过程中,较其他颅脑损伤有其特殊方面: (1)特殊的受伤机制【2J,当枕顶部或颞侧发生减速性损伤时,额颞底部及周边 脑组织与高低不平的前中颅窝底骨质发生相对运动而造成脑组织的挫伤出 血,暴力的传导可使脑深部结构受到不同程度的损伤.减速性损伤发生的 速度越快,造成的损伤越重.同时暴力侧可发生颅骨骨折,硬膜外,下血肿. (2)颅脑对冲伤病情发展急骤,可在较短时间内出现脑疝,加上原发性脑损伤 及继发性血肿压迫,常引起脑干,下丘脑等受损,是造成病人死亡率,伤残率 高,预后差的主要原因.(3)CT检查仅仅反映检查当时的情况,不能持续的 显示后续的出血及挫伤的具体情况,往往术中发现的病情比CT检查显示的 要严重,复杂. 该类病人术中脑组织膨出原因是多方面的,主要有:?重型颅脑对冲伤 后出现的急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因,对冲伤 时所产生的外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核,中脑网 状结构,丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损,导致脑血管自动调节功能丧失 后麻痹,当剪开硬脑膜清除血肿后,脑血管外压力突然消失,迅速引起急性 脑血管扩张,脑血流量和血容量增加,产生急性脑组织膨出L3J.?脑组织挫 裂,坏死,迟发性血肿形成.?着力侧硬膜外,下血肿.?术中骨窗及减压 范围不够.对于手术方式的选择及手术部位何侧先手术是能否达到手术最 佳效果的关键.尽管目前对标准外伤大骨瓣开颅手术的疗效还存在着较大 争议4J,但较多临床中心前瞻性对照研究均支持标准大骨瓣开颅减压术. 骨窗过小除得不到良好的减压效果外,还有增加术后切口疝及继发性脑内 血肿的可能.本组病例中常规骨瓣开颅术后切口疝发生5例,标准组无切 口疝发生.标准外伤大骨瓣开颅减压术的优点是一侧额颞开颅能清除约 95%的单侧幕上急性脑内血肿,坏死脑组织,并能达到下列手术要求:?清 除同侧额颞顶硬膜外,下及脑内血肿.?清除额叶,颞前及眶回坏死脑组 织,并可发现及控制前,中颅窝底出血,修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏的发 生.?可发现并控制矢状窦,桥静脉及岩窦静脉破裂出血.其缺点是较常 规开颅时间长,创伤大,出血多,术后额面部肿胀较明显,且术后并发症如迟 发血肿,脑膨出,切口疝,积液,感染等,有文献报道与常规开颅无明显差异. 本组58例患者的研究表明,标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑 对冲伤术中急性脑膨出疗效明显优于常规骨瓣开颅减压术,能有效改善病 人预后,降低病人死亡率.但笔者认为,标准外伤大骨瓣开颅减压术的应 用,应严格掌握其适应症,对于局限性,较轻的颅脑对冲伤及颅内血肿未出 现脑疝者不宜使用. 参考文献 [1]王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004:447. [2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2007:245. [3]基尧.朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第2版.上海:第二 军医大学出版社,2003:106. [4]JiangJY,GaoGY,LiWP,eta1.Earlyindicatorsofprognosisin846eases ofseveretraumaticbraininjury[J].JNeurotrauma,2002,19(7):869 — 874. [5]ChesnutRM,GhagarJ,MassAI,eta1.Earlyindicatorsofprognosisinse- veretraumaticbraininjury[J].JNeur~rauma,2000,17(6—7):557 — 565 难治性癌痛应用硬膜外自控镇痛治疗的观察与分析 刘发有 甘肃省高台县人民医院,甘肃高台734300 【摘要】目的:探索难治性癌痛的院外有效治疗方法.方法:124例难治性癌痛的患者,按治疗途径不同随机分为:观察组(硬膜外自控镇痛组rl=62), 对照组(肌肉注射组n=62),对比分析两组难治性癌痛的治疗效果及安全性.结果:104例病人按照预先要求完成,其中观察组52例,对照组52例. 观察组在癌痛缓解方面:疼痛范围,疼痛性质,疼痛强度与对照组比较差异有显着性(P<0.O1),终未生存期生活质量比较差异有显着性(P<0.01),对照纽 发生意外死亡占7.69%.结论:应用硬膜外自控镇痛院外治疗难治性癌痛效果好,安全性高,操作简单,易于推广. 【关键词1难治性癌痛;gZ膜外间隙;自控镇痛 doi:10.3969/j.issn.1006—1959.2011.01.022文章编号:1006—1959(2011)一01-0026—02 【Abstrad】 Objective:Toexploretheeffectiverefractorycancerpaintreatment.Methods:124patientswithrefractorycancerpainpatients,accordingtotreatment fordifferentrandomlydividedintotwogroupsandthecontrolgroup.Observationgroup(epiduralanalgesiagroupn=62),thecontrolgroup(intramusculargroupn= 62).Comparedtwogroupsofrefractorycancerpaintreatmentandsafety.Results:104patientscompletedthepatientinaccordancewiththepre—designrequirements, includingobservationof52cases.52casesofthecontrolgroup.Theobservationgroupofcancerpainrelief;thepainrange,thenatureofpain,painintensitycompared withcontrolgroupthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.01),wereultimatelyunabletosurviveOllthequalityoflifedifferencewassign~cant(P<0.O1), thecontrolgroupoccurredaccountedfor7.69%ofaccidentaldeaths.Conclusion:Controlledepiduralanalgesiaforrefractoryc~cerpain&thome,effective,safe,sire- ple,easytospread. 【Keywords】Refractorycancerpain;Epiduralspace;Controlledanalgesia 难治性癌痛是指无法接受"三阶梯"或用"三阶梯方案"治疗无效 的癌痛,大约占癌痛患者的10%一20%.癌症终末期的难治性癌痛患者因 行动,经济等原因受限,难以到医院治疗,均在家中忍受癌痛对躯体和生理 上巨大折磨.我院应用硬膜外白控镇痛在院外由患者和家属共同参与治疗 及管理,均得到满意的治疗效果,现报告如下: 1.资料与方法 1.1一般资料:病历选择为门诊病例ASA为III,IV,口服阿片类镇痛 药无效或不能口服,肌注盐酸哌替啶100mg/次,3次/日或3次/日以上, 已有一个月病程.男性82例,女性42例,年龄18—72岁,体重44—78kg. 其中:乳腺癌4例,肺癌3例,食道癌2例,胃癌59例,肝癌5例,胰腺癌4 例,结肠癌19例,直肠癌11例,子宫癌5例,卵巢癌3例,骨盆癌3例,下肢 骨癌6例. 1.2方法:124病例随机分为:硬膜外组62例为观察组(I组),肌肉注 射组62例为对照组(II组).硬膜外组根据癌痛的分布部位选择硬膜外穿 刺间隙(L—L3)在床旁常规消毒,用一次性硬膜外穿刺包(扬州市长丰卫生 器械有有限公司,批号090106),穿刺成功后,置管留置硬膜外间隙内3— 5cm,皮外用缝合包固定硬膜外导管,自粘性伤口敷料(山东东华医疗科技有 限公司,批号090524)覆盖穿刺部位和硬膜外导管,导管外端接一次性自控 镇痛泵(浙江伏特医疗器械有限公司,批号O9O608).泵内基本药液配方:O. 75%盐酸布比卡因(5ml:37.5mg)×8支,枸橼酸芬太尼0.1mg×10支,力月