常州市生育保险生育医疗费用结算办法

常州市生育保险生育医疗费用结算办法 关于印发《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》的通知 常人社规,2011,7号 各有关单位: 为加强生育医疗费用的管理～根据常州市人民政府《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》,常政规[2011]8号,～市人社局、财政局、卫生局联合制定了《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》。现印发给你们～请遵照执行。 附件:1、常州市生育保险生育医疗费用结算办法 2、定点医疗机构生育医疗费用结算 常州市人力资源和社会保障局 常州 市 财 政 局 常 州 市 卫 生 局 二0一一年十一月三十日 各有关单位: 为加强生育医疗费用的管理～根据常州市人民政府《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》,常政规[2011]8号,～市人社局、财政局、卫生局联合制定了《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》。现印发给你们～请遵照执行。 附件:1、常州市生育保险生育医疗费用结算办法 2、定点医疗机构生育医疗费用结算标准 常州市人力资源和社会保障局 常州 市 财 政 局 常 州 市 卫 生 局 二0一一年十一月三十日 主题词:社会保障 生育保险 医疗费用 结算办法 附件1:常州市生育保险生育医疗费用结算办 法 第一条 为保障参保人员基本生育医疗需求～合理控制生育医疗费用～提高生育保险基金使用效率～根据《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》,常政规„2011?8号,等规定～制定本办法。 第二条 生育医疗费用包括生育的医疗费用,本办法所指的结算范围不含产前检查费～下同,和生育的医疗费用～结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。 第三条 生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。直接结算是指医疗保险经办机构,以下简称“医保经办机构”,、生育保险定点医疗机构,以下简称“定点医疗机构”,、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用,零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后～医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。 第四条 参保人员应持医保IC卡在定点医疗机构就医～方可享受直接结算的生育医疗待遇。 第五条 参保人员发生符合规定的生育医疗费用～其中应由生育保险基金支付部分～按分娩方式、手术类型和就 诊定点医疗机构级别～设定相应结算定额,见附件,～定点医疗机构记帐后～由医保经办机构按定额标准结算。对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用～由参保人员承担,如仍有未结算到的费用～除特殊情形外～原则上由定点医疗机构承担。 参保人员因生育并发疾病～发生符合规定的住院医疗费用～除按规定应由参保人员承担的费用外～由医保经办机构暂按项目进行结算。生育并发疾病范围按《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》,常政规„2011?8号,规定执行。 第六条 参保人员因病情确需市内转诊转院的～须经转出定点医疗机构办理相关审批手续～并向医保经办机构登记备案～且转入医疗机构必须为定点医疗机构。医保经办机构与定点医疗机构按以下标准结算:门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院～如在转出定点医疗机构已发生费用但未超过相应定额标准80%的～对转出定点医疗机构按项目结算,超过相应定额标准80%的～按本办法第五条规定结算,对转入定点医疗机构按本办法第五条规定结算。 参保人员因病情需要转往市外～经我市有市外转院权限的定点医疗机构办理相关审批手续～并向医保经办机构登记备案后～方可转往外地就医。转出定点医疗机构发生的医疗 费用～按本条第一款办法结算。市外转院医疗费用～由医保经办机构按规定作零星报销处理。 第七条 对定点医疗机构已作记帐处理的生育医疗费用～经医保经办机构审核后按月结算。需预留费用～参照基本医疗保险规定执行。 第八条 对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的生育的医疗费用～由医保经办机构按规定报销。对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的计划生育的医疗费用～按照定点医疗机构生育医疗费用结算标准,见附件,～由医保经办机构按手术类型、医疗机构级别～在不超过定额标准范围内报销。 第九条 定点医疗机构应认真履行生育保险医疗服务约定～核对参保人员身份～医疗服务行为～控制自费项目的使用～履行自费项目书面告知义务～确保参保人员生育医疗费用数据上传及时、准确和规范。 定点医疗机构上传的生育医疗费用中自费比例过高～且明显超出正常范围的～医保经办机构结算时～可对超比例部分费用在应由生育保险基金支付部分费用中扣除。 第十条 医保经办机构应通过对生育医疗费用上传数据的实时监控、实地稽查等方式～做好生育医疗费用的审核工作～加强对定点医疗机构和参保人员生育医疗费用的监管。 第十一条 市人力资源社会保障部门可视实际情况～会同市财政、卫生等部门～适时调整生育医疗费用结算办法。 第十二条 金坛市、溧阳市和武进区可按照本办法的规定～在遵循生育保险市级统筹的原则、框架下～制定相应。 第十三条 本办法自2011年12月1日起施行。 定点医疗机构生育医疗费用结算标准 单位:元 生育保险基金结算标准 序号 项 目 名 称 一级医 二级医 三级医 疗机构 疗机构 疗机构 1 顺产,包括手法助产, 1600 2500 3000 助娩产,包括产钳助产、胎头吸引、 2 2000 3000 3500 臀位助产、臀位牵引, 3 剖宫产 3000 4200 4500 4 妊娠不足3个月流产 350 5 妊娠3个月以上、不足7个月流,引,产 1000 2000 2500 6 妊娠7个月以上引产 1600 2500 3000 7 放置宫内节育器 250 8 取出宫内节育器 150 9 避孕药皮下埋植(取出)术 150 10 绝育手术 2000 11 复通手术 2000 注:以上各类分娩定额结算标准～含《市政府关于调整常州市生育保险有关政策的通知》,常政规„2011?8号,中未列举的并发疾病发生的医疗费用～以及剖宫产术中合并附件手术或腹腔其他脏器手术等诊疗项目。