经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治

经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治 经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发 症的防治 中国临床营养杂志 CHINESEJOURNALOFCLINICALNUTRITION 经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治 朱明炜,崔红元,奚桓,叶国栋,李大军,韦军民# (卫生部北京医院普外科,北京100730) ? 论着? 摘要:目的分析经外周至中心静脉置管导致深静脉血栓形成的临床病例原因,探讨治疗和预防的方法.方法 回顾我院2001年6月,2007年6月留置经外周中心静脉置管(PICC)2170例,6例发生相关深静脉血栓并发症7例次 (0.32%),其中2例合并菌血症,记录相关临床资料,实验室和影像学检查及治疗手段,并进行随访.结果6例患者 均为晚期肿瘤,分别合并高血压,冠心病,糖尿病和高脂血症,均使用聚脲氨酯材质的PICC导管,管尖位置6例次在 锁骨下静脉,1例次在颈内静脉;超声确诊血栓形成后,拔出导管并抗凝治疗,5例患者放置上腔静脉滤器预防肺动脉 栓塞,平均随访10.6个月,4例血栓消失.结论PICC可导致深静脉血栓并发症,其主要原因是管尖位置不当,置管 时应尽量避免选择头静脉途径. 关键词:经外周中心静脉置管;深静脉血栓;并发症;腔静脉滤器 中图分类号:R6文献标识码:A文章编号:1008-5882(2008)03.0160.04 PreventionandTreatmentofDeepVeinThrombosisInducedby PeripherallyInsertedCentralCatheter ZHUMing.wei,CUIHong—yuan,XIHuan,YEGuo—dong,LIDa-jun,WEIJun?rain (DepartmentofGeneralSurgery.,BeijingHospital,Beijing100730,China) objectiveToexplorethewaystopreventandtreatdeepveinthrombusinducedbyperipherallyinserted centralcatheter(PICC).MethodsWeretrospectivelyreviewedtheclinicaldataof2170patientswithPICC fromJun2001toJun2007,amongwhomtherewere7cases(6patients)ofdeepveinthrombus(0.32%) and2casesofbacteremia.Clinicaldata,laboratoryfindings,andimagingpresentations,treatmentandfollow— upresultswererecorded.ResultsAllthe6patientswerewithadvancedcarcinoma,concomitantwithhyper- tension,coronaryheartdisease,diabetes,andhyperlipemia.AllofthemusedthePICCmadeofpolyurethane, andthe6casesofthecatheterpositionwereplacedinsubclavicalveinand1caseofcatheterpositionwas placedininternaljugularvein.Afterthrombusformedasshownbyultrasound,thecatheterwaswithdrawnand anticoagulationtherapywasinitiated.Superiorvenafilterwasplacedin5patientstopreventpulmonaryembol- ism.Duringamean~llow-upof10.6months,thethrombusin4patientsdisa-ppeared.ConclusionsPICC caninducedeepveinthrombus,whichmayresultfrominappropriatepositionofthetipofPICC.Therouteof cephalicveinshouldbeavoidedwhenputtingcatheters. Keywords:peripherallyinsertedcentralcatheter;deepveinthrombus;complication;cavalveiafilter ChinJClinNutr,2008,16(3):160—163 #通信作者主任医师,电话:010.85136163,电子邮件:weijunmin@126.net 160June.2008 经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治 经外周中心静脉置管(peripherallyinsertedcen? tralcatheters.PICC)是从肘部贵要静脉,正中静脉 或头静脉送管体直达上腔静脉的深静脉置管技术, 是较长时间肠外营养和肿瘤化疗患者常用的静脉输 注途径1].PICC置管并发症以机械性静脉炎,感染 和导管阻塞等较为常见,偶发深静脉血栓,我院于 2001年6月,2007年6月留置PICC2170例,其中 6例患者发生相关深静脉血栓7例次.本研究主要分 析深静脉血栓并发症发生的原因,探讨其治疗和预 防的方法. 对象和方法 对象选取我院2001年6月,2007年6月因各种 病因接受PICC患者2170例,发生相关静脉血栓7例 次(0.32%).其中男性5例,女性1例,年龄60, 85岁,平均年龄69.5岁,1例患者置管深静脉血栓 形成后拔出导管,因治疗需要从对侧再次置管,也 出现深静脉血栓.6例患者均为晚期肿瘤患者,其中 肺癌2例,胰腺癌,结肠癌,鼻咽癌和多发性骨髓 瘤各1例;6例患者分别接受化学治疗6,l5疗程. 合并高血压者4例,冠心病3例,糖尿病3例,高脂 血症3例,脑血栓病史1例;所有患者接受PICC治 疗前,均签署知情同意书.此6例患者均使用美国 ARROW公司生产PICC导管(ProductNo:PK- 01451?W,4Fr55cmcatheterlength). PICC置管方法选择健康的上肢肘部,穿刺静 脉根据血管条件,依次选用贵要静脉,肘正中静脉 和头静脉;测量置人导管长度,即上臂外展90.,由 穿刺点到同侧胸锁关节,再垂直向下至第三肋间隙; 严格遵循无菌原则,碘伏消毒穿刺区域(上臂中段 至前臂中段);上臂上止血带,用专用套管针穿刺静 脉,拔出针芯插入导管至预定长度,生理盐水冲洗 导管,观察其通畅程度,最后妥善固定在就近皮肤 上.穿刺成功后常规行胸部x线检查,确认导管尖 端位置.本组选择右侧4例次,左侧3例次;因局 部血管条件因素,6例次使用头静脉,1例次为肘正 中静脉.插管部位隔日换药,每日观察局部及患者 的临床现.输液完毕,肝素盐水冲洗后封管;每 周2次测量穿刺侧肘上10cm上臂围.记录可能与导 管相关的临床表现. 感染症状穿刺部位及导管在上肢经过部位皮 肤充血,水肿,疼痛,上臂围增加,或合并畏寒和 体温升高;静脉炎症状:导管经过的上肢肿胀,沿 血管走行皮肤发热,充血,疼痛;腋静脉和锁骨下 静脉血栓:患肢肿胀,疼痛,输液时可能加重,上 臂围增宽等.出现上述症状后进行相应实验室检查 和影像学检查,包括:白细胞,血小板计数,凝血 酶原时间,凝血酶时间,活化部分凝血活酶时间, 纤维蛋白原,D,聚体;超声和血管造影.诊断腋静 脉和锁骨下静脉血栓以影像学证实为依据. 血栓诊断明确后处理方法(1)立即拔出 PICC,导管末端行细菌培养;(2)抗凝治疗(低分 子肝素钠5000IU,皮下注射,2次/天);(3)33% 硫酸镁局部热敷;(4)静脉给予广谱抗生素;(5) 经股静脉,下腔静脉,右心房,上腔静脉途径,距 离右心房不少于2cm置人上腔静脉滤器(经血管造 影证实),预防血栓脱落. 随诊密切观察患者相关临床表现,2周后复查 超声观察血栓.床边或电话随访患者至2007年6 月,检查患肢及是否有其他部位血管栓塞表现. 结果 6例患者共发生7次深静脉血栓并发症.7例次 平均置管深度为37.3cm,管尖位于锁骨下静脉者6 例次,颈内静脉1例次.首发症状均有不同程度的 穿刺侧上肢肿胀,疼痛,发生时间在置管后7,l2 天,平均9.6天;4例患者接受输液时症状加重;3 例沿导管经过血管出现静脉炎:2例合并高热(最 高体温超过38?);上臂围29,35cm,平均32.6 cm,较前平均增加4.3cm;出现症状后实验室检查: 血小板377×10/L,血浆凝血酶原时间l2.24秒,纤 维蛋白原5.670g/L,活化部分凝血酶原时间30.1秒, 凝血酶时间l2.7秒,D-二聚体704.18mg/L;6例患 者均接受超声检查,证实穿刺侧静脉血栓形成(图 1),血栓部位在腋静脉5例次,锁骨下静脉3例次, 头静脉2例次,颈内静脉1例次;2例高热患者血培 养检查阳性(金黄色葡萄球菌和粪链球菌各1例). 血栓诊断明确后,5例患者均给予抗生素治疗, 其中2例败血症患者根据血培养结果调整敏感抗生 素,治疗至体温正常3天以上;确诊后7天内5例患 中国临床营养杂志 者在局麻下放置上腔静脉滤器(图2),1例高龄长 期卧床患者未行滤器.PICC拔出3,7天后上肢症状 消失. 6例患者接受随访时间6,18个月,平均10.6 个月.相关症状未再出现,超声检查血栓消失4例, 未发现远处血栓并发症. 图1腋静脉血栓超声图像 Fig1Axillaryveinthrombusultrasoundimage A.纵向观;B.横向观 PICC:经外周中心静脉置管 图2腔静脉滤器置入上腔静脉中 Fig2Placingthecavalveinfilterintothesuperiorvena 讨论 周围静脉是目前临床上最常用的输液途径,但 对于pH值低于5或高于9,渗透压大于600mosm/L 的液体,以及特殊的血管刺激性药物的输注是不适 合的."全合一"的肠外营养液由于添加了脂肪乳, 有效地降低了溶液渗透压,可以通过周围静脉输注, 但是如果超过10,14天,周围静脉也较难耐受L2j. 中心静脉置管如锁骨下静脉置管可明显缓解上述问 题,但较多的穿刺和感染并发症限制了其应用.20 世纪90年代开展的PICC技术,结合了两者的优点, Duerksen等和Alonso等的随机对照研究均显示 PICC较中心静脉置管有较低的感染发生率,留置时 间更长,同时避免了穿刺并发症.PICC技术国内应 用已有10年的历史,而且每年的病例数正逐渐增 加E7,8]. PICC导致上肢静脉血栓形成的发生率较低,国 外报道0.3%,2%,国内未见报道,本研究 0.32%.PICC的感染率约为2.1例/1000个导管置 管日,王秀荣等研究接近1000例的临床观 察,无感染并发症发生.PICC相关上肢静脉血栓多 发生于恶性肿瘤患者,分析其因素可能有:(1)肿 瘤患者血液呈高凝状态:肿瘤细胞能通过组织因子 或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原,从而启 动凝血途径;另外还可以合成和表达各种促凝物质 和纤溶系统调节蛋白,激活凝血系统,抑制纤溶系 统,从而使血液更易凝固形成血栓j.(2)置管位 置不当:文献报道导管前端放置部位与静脉血栓发 生危险性显着相关,导管前端放置在周围静脉时血 栓发生率显着高于放置于中心静脉血栓发生率Llo.. (3)血管内皮损伤:患者长期高血压,糖尿病造成 的血管内膜病变和化疗药物,静脉穿刺,导管送入 及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械性 损伤等,都可以引起局部血管内皮损伤,在此基础 上更容易形成血栓;(4)不同材质如硅胶或聚脲氨 酯是否与血栓形成相关,尚待进一步研究证实.本 研究PICC操作按文献[1]进行,6例患者导管尖 端留置在锁骨下静脉,1例在颈内静脉,均未达上腔 静脉,可能是形成血栓的主要原因;此外,本研究 均为晚期肿瘤且多次接受化疗患者,化疗药物反复 经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治 刺激血管管壁也是血栓形成的重要因素;合并高血 压,冠心病,糖尿病和高脂血症等多种影响血管内 皮的疾病,其中1例曾有脑血栓病史,其血管基础 病变可能是血栓形成的次要因素.本研究使用的 PICC导管材质来源于人工合成的聚脲氨酯,与硅胶 材质比较,柔韧度和组织相容性稍差,但目前无证 据显示与血栓形成相关. 本研究显示PICC可导致深静脉血栓并发症,临 床应用要提高警惕.预防血栓形成的措施包括:(1) 尽可能选取管径较细和硅胶材质的PICC导管;(2) 在置管时应遵循无菌操作原则,尽量选取贵要静脉 置人,避免经头静脉置人;(3)置人管道后应立即 行放射检查确定管尖位于上腔静脉,位置不当时应 及时调整或重置;(4)在使用过程中尽量使用输液 泵,同时避免上肢过度活动,密切监测上臂围及 PICC末端皮肤情况,使用和换药时均严格无菌操 作,预防感染. 一 旦血栓形成,应立即小心去除PICC导管,管 尖常规行细菌培养;急性期治疗主要以溶栓,抗凝 治疗为主;合并高热和白细胞升高,且临床无其他 明确感染源时,应多次进行血培养检查,并及时给 予广谱抗生素治疗.上肢区域静脉血栓脱落导致肺 栓塞的报道少见,但55%,60%的下肢静脉血栓可 以并发肺栓塞,其中4%,8%为致死性.目前国 内外多者认可腔静脉滤器可有效地预防肺栓塞 的发生,Grassi等_l报道腔静脉滤器能够使下肢静 脉血栓患者肺栓塞的发生率由原来的60%,70%下 降到0.9%,5%.可见行上腔静脉滤器置人,能有 效地预防血栓脱落及肺栓塞等严重并发症的发生. 参考文献 [I]蒋朱明,蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京 科学技术文献出版社,2000:286—292. 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