第三十章

第三十章 黄病毒属(Flavivirus)是一大群具有包膜的单正链RNA病毒。这类病毒通常通过吸血的节肢动物(蚊、蝉、白岭等)传播，故过去曾归类为虫媒病毒(arbovirus)。由 于“虫媒病毒”一词在分类学中含义不够准确，所以现在已经不再使用。在我国， 主要的黄病毒成员有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒和登革病毒。与黄病毒许多性状 相似，亦通过节股动物传播，但基因组结构及复制方式不同的甲病毒属主要分布在 美洲和非洲，重要的成员有东部马脑炎病毒、西部马脑炎病毒和委内瑞拉马脑炎病 毒。以往认为，我国不存在甲病毒感染。近年研究发现新疆、云南、贵州等地区人 群亦有不同程度的甲病毒属(辛德毕斯病毒、基孔肯雅病毒、东部马脑炎病毒)感染。 黄病毒与甲病毒的共同特征可列于表30-1： 表30-1 黄病毒与甲病毒的共同特征 Comparation items Characters 形态 球形 直径 40～70nm 包膜 有 衣壳蛋白对称类型 20面体立体对称 基因组 ss+RNA（有感染性），在胞质内增殖 传播途径 以节肢动物为传播媒介 黄病毒和甲病毒感染人的临床表现多样，可总结如表30-2： 标30-2 黄病毒和甲病毒的常见临床症状与疾病 Symptom Disease 脑炎或脑脊髓炎 乙型脑炎、森林脑炎、东部马脑炎 特殊部位的全身性感染 登革热、辛德毕斯热 表现为肝炎的全身性感染 黄热病 表现为出血热的全身性感染 登革出血热、新疆出血热 表现为关节炎的全身性感染 基孔肯雅热、罗斯河热 流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢 神经系统性传染病，简称乙脑。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿 童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留 有严重后遗症，重症患者病死率较高。本病毒首先（1935年）在日本乙脑患者脑组织中分离获得，因此又称日本脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV），所致疾病在日本称日本乙型脑炎。1940年我国从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病 毒，证实本病的存在。除新疆、西藏、青海外，全国各地均有病例发生，年发病人 数2.5万，病死率10%，大约15%的患者留有不同程度的后遗症。 （一）形态与结构 乙脑病毒属黄病毒科(Flaviviridae)，呈球形，有包膜的圆形病毒颗粒的直径约 为40nm。核心含单股正链RNA，该病毒的完整基因组序列已被测定，全长约11kb，自5′至3′端依次编码结构蛋白C、M、E以及非结构蛋白NS1～NS5，病毒RNA在细胞浆内直接起mRNA作用，翻译出结构蛋白和非结构蛋白，在胞浆粗面内质网装配 成熟，出芽释放。内有衣壳蛋白（C）与核酸构成的核心，外披以含脂质的包膜。在 脂蛋白包膜表面有包膜糖蛋白（E）刺突，即病毒血凝素，能凝集鸡、鹅、羊等动物 红细胞。抗原性稳定，但近年有以具有中和作用的单克隆抗体（McAb）检测15株国内的乙脑病毒时，可将其分为4个抗原组。人和动物感染本病毒后，均产生补 体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。包膜内还有内膜蛋白（M），参与病毒的装配。 （二）培养特征 小鼠和乳鼠是最常用的敏感动物，对皮下感染途径的易感性随鼠龄的增长而下 降的，而脑内接种的易感性影响不大。乳鼠脑内接种乙脑病毒后3～4d发病，出现神经系统兴奋性增高、肢体痉挛、麻痹等症状，1周左右死亡。感染脑组织内含大 量感染性病毒，制成10％悬液－20?保存，可继续接种、传代，是分离病毒、大量 制备抗原的可靠方法。 BHK-21 （幼仓鼠肾细胞）、白蚊伊蚊细胞（C6/36）、Vero等传代细胞以及金黄色地鼠肾细胞、猪肾细胞、鸡胚成纤维细胞等原代细胞是常用的敏感细胞，病毒在 细胞内增殖引起细胞圆缩、颗粒增多、细胞脱落等CPE。在培养上清中含有传染性 病毒，胞浆内胞膜上可检出特异性抗原。因细胞培养增殖病毒简便易行，已取代动 物培养方法制备疫苗、诊断抗原，以及研究病毒复制机理、筛选抗病毒药物等。 （三）免疫原性 乙脑病毒抗原性稳定，在同一地区不同年代分离的毒株之间未发现明显的抗原 变异。E糖蛋白上有中和抗原表位和血凝抗原表位，可诱发机体产生中和抗体和血 凝抑制抗体，在感染与免疫中具有重要作用。用单克隆抗体做交叉血凝抑制试验证 实，E糖蛋白上有与黄病毒属成员广泛交叉的属特异性抗原，也有仅与墨里山谷脑 炎病毒（Murray Valley encephalitis virus）、西尼罗脑炎病毒（West Nile virus）、圣路易脑炎病毒（St. louis encephalitis virus）交叉的特异性抗原。不同特异性单克 隆抗体已用于研究乙脑病毒抗原结构与功能，以及鉴定新分离的毒株，解决了常规 免疫血清特异性低的问题。 乙脑病毒包膜糖蛋白具有血凝特性，能凝集鹅、鸽和新生雏鸡的红细胞，在 pH6.2～6.4条件下凝集效价高。病毒血凝素与红细胞结合是不可逆的，但这种病毒 与红细胞形成的复合物仍有感染性，加入特异性抗体可抑制这种血凝现象。 （四）抵抗力 乙脑病毒对热的抵抗力较弱，56?30分钟或100?2分钟即可灭活，故应在-70?条件下保存毒株。若将感染病毒的脑组织加入50%甘油缓冲盐水中贮存在4?，其病毒活力可维持数月。乙醚、1：1000去氧胆酸钠以及常用消毒剂均可灭活病毒。在 酸性条件下不稳定，最适酸碱度为pH8.5～9.0。该病毒在外界环境中抵抗力不强。 对低温和干燥的抵抗力很强，冷冻干燥后在4?冰箱中可保存数年。 （一）致病性 1、传染源及储存宿主 主要传染源是家畜、家禽。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较 少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。猪是乙脑病毒的自然感染者，在 流行期间，猪的感染率高达100%，马为90%以上，为本病重要动物传染源。蚊虫感 染猪后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此既是传 播媒介又是病毒的储存宿主。此外蝙蝠也可作为储存宿主。 2、传播途径 乙脑病毒常通过蚊虫叮蛟而传播。已被证实能传播本病的蚊虫很多，主要有库 蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。此外，从台湾蠛蠓、 库蠓，甚至蝙蝠体内已分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。 人群对乙脑病毒普遍易感，但感染后出现典型乙脑症状的只占少数，多数人通 过临床上难以辨别的轻型感染获得免疫力。成人多因隐性感染而免疫。通常流行区 以10岁以下的儿童发病较多，但因儿童免疫的实施，近来报道，发病年龄有增 高趋势。病后免疫力强而持久，二次发病者罕见。 3、致病过程 乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。家畜和家禽在流行季节被蚊 虫叮咬时，乙脑病毒随唾液侵入动物体内在肠细胞中复制增殖，经病毒血症侵犯唾 液腺和神经组织，并再次复制，终身带毒并可经卵传代，成为传播媒介和贮存宿主。 特别是当年生仔猪最为重要，对乙脑病毒易感，构成猪—蚊—猪的传播环节，故在 人群流行前检查猪的病毒血症和蚊带毒率，可预测当年人群的流行程度，并通过猪 的免疫预防，可控制本病在猪及人群中的流行。 当带毒雌蚊叮咬人时，病毒随蚊虫唾液传入人体皮下。先在毛细血管内皮细胞 及局部淋巴结等处的细胞中增殖，随后有少量病毒进入血流成为短暂的第一次病毒 血症，此时病毒随血循环散布到肝、脾等处的细胞中继续增殖，一般不出现明显症 状或只发生轻微的前驱症状。约经4～7日潜伏期后，在体内增殖的大量病毒，再侵入血流成为第二次病毒血症，引起发热、寒战及全身不适等症状，若不再继续发展 者，即成为顿挫感染，数日后可自愈；但少数患者体内的病毒可通过血脑屏障进入 脑内增殖，引起脑膜及脑组织发炎，造成神经元细胞变性坏死、毛细血管栓塞、淋 巴细胞浸润，甚至出现局灶性坏死和脑组织软化。临床上表现为高烧、意识障碍、 抽搐、颅内压升高以及脑膜刺激症。重症患者可能死于呼吸循环衰竭，部分患者病 后遗留失语、强直性痉挛、精神失常等后遗症。 （二）免疫性 人受乙脑病毒感染后，大多数为隐性感染及部分顿挫感染，仅少数发生脑炎， 这与病毒的毒力，侵入机体内数量及感染者的免疫力有关。流行区成人大多数都有 一定免疫力，多为隐性感染，10岁以下儿童及非流行区成人缺乏免疫力，感染后容 易发病。 本病病后4～5天可出现血凝抑制抗体，2～4周达高峰，可维持一年左右。补 体给合抗体在发病2～3周后方可检出，体内持续存在约半年。中和抗体约在病后1周出现，于5年内维持高水平，甚至维持终生。流行区人群每年不断受到带病毒的 蚊叮咬，逐渐增强免疫力，抗体阳性率常随年龄而增高，例如北京市20岁以上成年人90%血清中含有中和抗体。因此本病多见于10岁以下的儿童，但近些年来乙脑发 病年龄有增高趋势，应予以 重视。 乙脑早期快速诊断通常采集急性期患者血清或脑脊液特异性IgM ，也可做RT—PCR检测标本中的病毒核酸片段，一般6个小时内可初步报告结果。常规血清学 试验，有辅助诊断意义，可用于临床回顾性诊断。由于乙脑患者病毒血症期短，直 接检出病毒抗原或分离病毒阳性率低，较少用于临床诊断。 （一）特异性IgM检测 乙脑病毒感染发病早期即产生特异性IgM ，病后2～3周达到高峰，故单份血清可做出早期诊断。可使用如下方法： ?IgM 捕捉ELISA法； ?2ME—HI法，血凝抑制抗体存在于IgM及IgG中，将早期单份血清分成两份， 一份用2-巯基乙醇（2-ME）处理，以破坏IgM ，另一份不处理，然后同时做HI试验，若处理血清抗体滴度比未处理的下降?4倍，则为IgM 阳性； ?微量间接免疫荧光法，用荧光素标记的抗人μ链血清，检测已与细胞抗原片 结合的lgM，根据特异性荧光颗粒，判断血清标本中的IgM存在。 （二）常规血清学试验 1、血凝抑制试验 对乙脑诊断而言，本法特异性较低，但敏感性高，简便易行。常用于病毒的初 步鉴定，确定有无乙脑病毒存在。检测血清标本中的HI抗体，多采用2ME—HI法。 2、补体结合试验 补体结合抗体仅存在于lgG 中，病后出现较晚，故不能作为早期诊断指标。因 抗体持续时间不长，消失快，故适用于近期感染的诊断。 3、中和试验 抗体存在于lgG、lgM中，出现早，维持久。中和试验特异性和敏感性都高，但 操作繁杂，需用大量动物或组织培养细胞，需时较久，不适于临床诊断常规使用， 而在血清学流行病学调查和病毒鉴定上有价值。 （三）病毒分离与鉴定 取病尸脑组织研磨成10%悬液，接种1-3日龄乳鼠脑内，待发病濒死时，取脑悬液，用单克隆抗体做中和试验鉴定病毒。也可接种敏感细胞（如C6/36细胞系） 分离病毒。 乙脑灭活疫苗是用地鼠肾细胞培养增殖，甲醛灭活制成，初次免疫时，皮下注 射2～3次，间隔7-10天，以后每年加强注射一次，免疫力维持半年左右，保护率 达66-90%。我国在乙脑病毒活疫苗的研究方面处于世界领先水平，余永新等人已筛 选出乙脑病毒减毒活疫苗14-2株，只需皮下注射一次，安全有效，已大量应用于人 群，正逐渐取代灭活疫苗。疫苗接种对象是10岁以下儿童和来自非疫区的军民。流行区当年饲养的仔猪接种乙脑疫苗，以杜绝传染来源，也可使猪健康成长。 搞好环境卫生，防蚊灭蚊是预防本病的有效措施。认真执行疫情报告，做 到早发现，早隔离，早治疗，减少感染。 目前乙脑治疗仍采用对症处理及支持疗法，包括退热、止惊、抗呼吸衰竭。我 国中医以清热解毒、清气凉营、清营凉血为主。有报道指出病毒唑、干扰素、恢复 期血清等治疗，可能减轻病势，但已出现脑炎症状者，则无治疗效果。我国采用淋 巴细胞杂交瘤技术，制备出和活性乙脑单克隆抗体，具有明显的治疗效果。此 外，胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸等对提高细胞免疫功能有一定疗效。总之， 我国采用中西医结合治疗乙脑，治愈率明显高于国外。 登革病毒(Dengue virus)感染引起登革热（Dengue fever ，DF）或登革出血热 （Dengue haemorrhagic fever ，DHF）。该病流行于热带、亚热带地区，特别是东南亚、西太平洋及中南美洲。我国于1978年在广东佛山首次发现本病，以后在海南岛及广西等地均有发现。 登革病毒在分类上属黄病毒科、黄病毒属，形态结构与乙脑病毒相似，但体积 较小，约17～25nm，依抗原性不同分为1、2、3、4四个血清型，同一型中不同毒株也有抗原差异。各型病毒间抗原性有交叉，与乙脑病毒和西尼罗病毒也有部分抗 原相同。病毒在蚊体内以及白纹伊蚊传代细胞（C6/36细胞）、猴肾、地鼠肾原代和传代细胞中能增殖，并产生明显的细胞病变。实验敏感动物主要局限于小白鼠乳鼠。 登革病毒的抵抗力不强，常用化学消毒剂、脂溶剂、56? 30min、蛋白酶均可灭活病毒。 登革病毒经蚊（主要是埃及伊蚊）传播。病人及隐性感染者是本病的主要传染 源，而丛林中的灵长类是维护病毒在自然界循环的动物宿主。 人对登革病毒普遍易感。病毒感染人后，潜伏期约3～8天,先在毛细血管内皮细胞及单核巨噬细胞系统中复制增殖，然后经血流扩散，引起发热、头痛、乏力， 肌肉、骨骼和关节痛，约半数伴有恶心、呕吐、皮疹或淋巴结肿大。部分病人可于 发热2～4天后症状突然加重，发生出血和休克。临床上根据上述症状可将登革热分 为普通型和登革出血热/登革休克综合征（dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome，DHF/ DSS）两种类型。前者病情较轻，后者多发生于再次感染异型登革 病毒后，以2型最为多见，严重程度与血清中原来存在的抗体有密切关系。研究表 明，将一定剂量的登革病毒与亚中和浓度的登革病毒抗体混合后再接种人或猴的单 核细胞，病毒的增殖数量明显比对照组高。因此多数学者认为免疫病理反应在该病 的发展过程起重要作用，初次感染登革病毒后诱生的抗体对再次感染的病毒可发生 所谓依赖抗体的促进病毒感染的作用（antibody-dependent enhancement， ADE）， 或免疫促进作用（immune enhancement）。此外，大量登革病毒抗原与抗体在血循环 中形成的免疫复合物，可激活补体系统而引起血管通透性增高，与休克的发生亦有 关系。 病人感染7天后血清中出现血凝抑制抗体，稍后出现补体结合抗体。在实验诊 断中，利用C6/36细胞分离病毒是最敏感的方法，用收获液作抗原，进行血凝抑制 试验可迅速作出鉴定。取病人血清做中和试验、血凝抑制试验和补体结合试验，可 提供诊断的依据。近年还有用ELISA捕获法检测lgM抗体作为早期诊断指标。目前 本病尚无特异防治办法。 森林脑炎病毒由蜱传播，通常称为蜱传脑炎病毒（Tick-borne encephalitis virus）。森林脑炎最早发现于原苏联远东地区，随后在中欧和德国亦有病例报告，我国东北 森林地带和西北的一些地区曾有流行。由于发病在春夏季节，故又称苏联春夏脑炎 病毒（Russian spring-summer encephalitis virus）。本病主要侵犯中枢神经系统， 临床上以发热，神经症状为特征，有时出现瘫痪后遗症。 森林脑炎病毒呈球形，直径20～30nm，20面体立体对称，核心为单正链RNA，衣壳外有脂质包膜。动物感染范围较广，且嗜神经性较强，接种成年小白鼠腹腔、 地鼠或豚鼠脑内，易发生脑炎致死。接种猴脑内，可致四肢麻痹。也能凝集鹅和雏 鸡的红细胞。 本病毒储存宿主为蝙蝠，及哺乳动物（刺猬、松鼠、野兔等），这些野生动物受 染后为轻症感染或隐性感染，但病毒血症期限有长有短，如刺猬约23天。蜱是森脑病毒传播媒介，又是长期宿主，其中森林硬蜱的带病毒率最高，成为主要的媒介。 当蜱叮咬感染的野生动物，吸血后病毒侵入蜱体内增殖，在其生活周期的各阶段， 包括幼虫、稚虫、成虫及卵都能携带本病毒，并可经卵传代。牛、马、狗、羊等家 畜在自然疫源地受蜱叮咬而传染，并可把蜱带到居民点，成为人的传染源。 本病毒的致病性与乙脑病毒相同，非疫区易感人被带有病毒的蜱叮咬后，易感 染发病，另外因喝生羊奶（羊感染时奶中有病毒或被蜱类污染）也可被传染，约经 8～14天潜伏期后发生脑炎，出现肌肉麻痹、萎缩、昏迷致死，少数痊愈者也常遗 留肌肉麻痹。居住在森林疫区的患者感染病毒发生脑炎，出现肌肉麻痹、萎缩、昏 迷致死，少数痊愈者也常遗留肌肉麻痹。病愈后皆产生持久的牢固免疫力。而当地 居民因受少量病毒的隐性感染，血中有中和抗体，对病毒有一定免疫力。 分离病毒及血清学检验方法与乙脑相同。在疫区内调查森脑病毒时，可将小白 鼠、小鸡、地鼠或猴关在笼内，置于森林中地上，引诱蜱来叮咬而传染，动物感染 后虽可能不发病，但可根据测定血中有无产生特异性抗体而加以验证。 预防此病，可给去森林疫区的人接种灭活疫苗，效果良好。在感染早期注射大 量丙种球蛋白或免疫血清可能防止发病或减轻症状。此外，应穿着防护衣袜，皮肤 涂擦邻苯二甲酸酯（Orthophenyldimethylphthalate），以防被蜱叮咬。 思考题 1．简述流行性乙型脑炎病毒的致病性、免疫性和防治。 （方海红 王明丽）