[指南]胸大肌皮瓣

[指南]胸大肌皮瓣 改良胸大肌肌皮瓣在修复头颈肿瘤术后缺损的疗效观察 *彭正加 朱同林 廖俊 刘彬 江殿立 (湖南省湘潭市中心医院耳鼻喉,头颈外科，湖南 湘潭 410000) 摘要:目的 总结改良胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤手术组织缺损的临床疗效。 方法 回顾性地总结我科2004年6月1日,2008年6月31日间，15例应用改良胸大 肌肌皮瓣修复头颈肿瘤手术巨大组织缺损，其中12例经锁骨下隧道转移。手术均 为?期修复，皮瓣面积为5cm×6cm,10cm×15cm。结果 肌皮瓣全部成活，2例发 生咽瘘， 1例肌皮瓣远端部分坏死，均经换药后愈合。结论 胸大肌肌皮瓣具有 丰富的血液供应，优良的组织量，修复操作简单，应用广泛，特别适用于头颈部 肿瘤扩大切除术后巨大组织缺损的修复，我们通过保留上1/3-1/2胸大肌及锁骨 下隧道转移改良，充分发挥了胸大肌肌皮瓣的优越性。 关键词: 改良胸大肌肌皮瓣;修复;头颈肿瘤 Efficacy Observation on Repair of Tissue Defects in Head and Neck Tumors with Pectoralis Major Myocutaneous Flap Abstract Objective:Summary the clinical efficacy on repair of tissue defects in head and neck tumors with modified pectoralis major myocutaneous flap. Method: A retrospective summary of 15 cases of application of modified pectoralis major muscle flap for head and neck tumors large tissue defect in our department between June 1, 2006 to January 31, 2010.(12 cases transfer via subclavicular pedicle ).All the operation were?-stage repair surgery.The size of flaps ranged from 5cm×6cm to 10cm×15cm. Result:Muscle flaps all survived in 12 cases, 2 cases of pharyngocutaneous fistula occurred. 1 cases of distal part of the muscle flap necrosis occurred.These cases were healed by changing dressing. Conclusion:Pectoralis major muscle flap.has rich blood supply, excellent organizational capacity, simple operating so that it can be applied in many cases，especially for repair of tissue defects in head and neck tumor .We made full use of advantage of pectoralis major myocutaneous flap by retain upper 1/3-1/2 pectoralis major and transfer of subclavicular pedicle. Keywords: Pectoralis Major Myocutaneous Flap; Repair; Head and Neck Tumor 晚期头颈部肿瘤外科治疗经常需要扩大切除，手术切除后留下的巨大组织缺损，常常给局部的整形与重建带来难题。术后缺损的即刻修复可以提供良好的整形和保留较好的功能，使患者更愿意接受这些扩大切除手术来提高生存的机会和 [1]质量。1979 年Aryian首次报告胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap , PMMC)，胸大肌肌皮瓣以其优越可靠的特点，在组织缺损修复中发挥了重要作用，几乎可以不受限制地应用于头颈部任何部位的整形与重建，迅速成为临床主 [2]要的修复头颈部肿瘤术后组织缺损的方法之一。但术式存在同侧胸大肌功 [3]能障碍、颈部臃肿及蒂短等缺点。应用保留胸肌功能及锁骨下隧道转移的改良胸大肌肌皮瓣?期修复头颈部肿瘤术后组织缺损，可能是一种较好的解决上述问题的途径。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年6月1日,2008年6月31日间在我科住院的头颈部肿瘤患者15例，其中男性13例，女性2例;年龄48,72岁。病种: ?期喉鳞癌侵犯咽侧壁4例，喉癌术后复发3例;?期下咽癌3例;舌体部鳞癌和舌根癌各1例，舌体鳞癌术后复发1例;鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发2例。手术均在全麻下进行，经口气管插管或气管切开插管麻醉。15块胸大肌肌皮瓣的皮岛面积最大10cm ×15cm。缺损修复部位术前曾放疗6例，放疗剂量为60,80 Gy。12例术后4周左右开始放疗，放疗剂量为50,65 Gy。术前提示心、肝、肺、肾功能均正常，无远处转移，可耐受手术治疗。 1.2 手术方法 1.2.1 皮瓣设计 胸肩峰动脉为胸大肌肌皮瓣的供应血管。从肩峰到剑突作一连线，再从锁骨中点向下作一垂线与之相交，胸肩峰动脉沿锁骨中点垂直下行4cm ,再沿肩峰一剑突线转向内下方走行。皮岛的设计在乳晕的内下方的胸肋部，皮 岛的大小根据修复区的大小和位置的高低而定，一般的在肋缘以上。但是，有时需要可以向下延长，此时的皮瓣需要带上部分腹直肌前鞘以保证血供。 1.2.2 手术操作 切除头颈部原发病灶后，精确测量制作合适的皮岛。自肩峰与剑突做一连线做为肩峰动脉体投影，以此线做为皮瓣的轴线，根据接受区需要的大小及形态在胸部用美兰画出切口线，在划出的切口线处切开皮肤、皮下组织，暴露胸大肌。此时，由下而上，从肋骨及肋间肌浅面掀起胸大肌及其附着的皮岛，可见胸大肌深面筋膜中走行的神经血管束，将皮岛及胸大肌筋膜间断缝合固定数针，以防止损伤皮下组织中的血管穿支，直视下剪开血管束两侧的胸大肌，在皮岛上缘以上完全解剖血管蒂而不携带肌肉，保留胸小肌及胸大肌上1,3到1,2左右肌肉，这样可以减少对患者上肢活动的影响，又可缩小血管蒂蒂部体积。皮瓣制作后多可通过锁骨下隧道转移，本组病例12例经锁骨下隧道转移至缺损区创面，另3例因肌皮瓣体积较大，锁骨下隧道穿过困难，改从锁骨上窝经皮下隧道转移至缺损区创面，在无张力扭曲下修复缺损区创面。锁骨下隧道制作方法是切开锁骨骨膜，用骨科剥离子在骨膜与锁骨之间进行分离，直至足够通过胸大肌皮瓣。胸部创面经皮下减张后直接拉拢缝合。本组病例中，最大修复范围为10cm ×15cm，最小为5cm ×6cm。 2 结果 本组15例病人，术后均未出现血管危象，转移皮瓣均存活，生存2年以上。有2例发生咽瘘，1例发生肌皮瓣远端部分坏死，经换药配合营养支持疗法(经胃管鼻饲肠内营养液及静脉输注红细胞、血浆、白蛋白等)，在2周-2月内愈合。所有患者术后进食、吞咽功能良好，保留喉功能的患者语言功能恢复良好。15例患者随访至今。 3 讨论 头颈肿瘤的手术治疗，既要提高病人生存率，又要改善其生活质量，所以，选择良好的皮瓣修复来恢复头颈部的外形、解剖及生理功能十分重要。我们在应 [4、5]用改良胸大肌肌皮瓣行?期修复头颈部肿瘤组织缺损中，结合相关文献，有如下体会:(1)经改良后的胸大肌皮瓣保留了胸大肌的锁骨部分以及胸大肌外侧大部分肌纤维，胸部外形及上肢功能影响少。(2)经锁骨下隧道转移皮瓣可 避免锁骨上臃肿而影响颈部外观，又可增加血管蒂长度，便于远距离的皮瓣转移，但锁骨下血管丰富，制作隧道时要动作轻柔，紧贴锁骨，我们一般用骨科剥离子。(3)胸大肌皮瓣是一种轴形瓣，肌肉血管丰富，管径粗，有丰富的血液供给，抗感染能力强，转移后易于成活，而且胸部皮肤较柔软光滑，转移后容易发生粘膜化生。但胸大肌肌皮瓣也有一定的缺点: (1)胸大肌发达、肥胖病人及女性病人，其皮瓣较臃肿，不易塑形;(2)胸大肌切除后上肢功能受到一定影响;(3)部分缺损较小要求薄皮瓣修复的头颈部手术如早期頬癌、梨状窝癌等不宜用胸大肌肌皮瓣修复。 改良胸大肌肌皮瓣的并发症发生率较低，最常见并发症为咽瘘。咽瘘与术前状态及术后营养有密切关系，如放疗可造成全身营养状态差，局部血供不丰富，术后营养以肠内营养液持续胃管内滴入为佳。口咽部分泌物渗漏也是咽瘘发生的 [6]原因，这要求术者缝合严密，松紧适度。本组患者中2例发生咽瘘，1例为放疗后复发再行手术治疗，1例为手术前3月曾行放疗，局部血供较差是造成咽瘘的主要原因，2例病人均经过加强营养和局部换药后愈合。全肌皮瓣坏死是该类手术最严重的并发症，本组病例中，仅有1例发生远端肌皮瓣小部分坏死，该例患者为经锁骨上皮下隧道转移的肌皮瓣，可能因血管蒂部有一定压力，静脉回流不畅，术后第3天出现肌皮瓣颜色发紫，后经清理坏死组织，局部换药后肉芽生长良好，未出现咽瘘。 影响肌皮瓣成活的因素很多，有血运、年龄、是否伴有其他全身性疾病、修复部位的高低、取肌皮瓣面积的大小、放射治疗的剂量、手术者操作技术、术后 [5]护理是否得当及抗生素的合理应用等。但皮瓣坏死的主要原因是血运障碍，以静脉回流障碍多见。术后引起血运障碍的原因一般有: (1)肌皮瓣蒂的长度不够，修复后肌皮瓣及肌蒂有张力，造成静脉回流障碍;(2)术中止血不彻底，引流不充分，术后肌皮瓣下发生积血，影响血液循环，锁骨下隧道制作时损伤大，术后水肿，渗出多，而引流又不充分，都会影响静脉回流;(3)皮下隧道不够宽敝，肌肉血管蒂受压。我们术中将皮肤、肌肉筋膜缝合数针，减少两者间的滑动，防止穿支血管损伤。切取肌皮瓣时，皮肤面积少于肌肉面积，以利皮肤血供。转移皮瓣时，扭转不能超过180?，蒂部弯曲不要成锐角，皮下隧道要宽大，术后避免加压包扎，防止血管蒂受压。术后适当地使用扩血管药物，如低分子右旋 糖酐、复方丹参等静滴，以改善局部血液循环，术后密切观察皮瓣颜色、温度、 肿胀度等情况，及时处理。一般不会引起血运障碍。 总之，改良胸大肌肌皮瓣是一种简单的、易于操作的、容易成活的修复头颈 部缺损的皮瓣, 它具有丰富的组织量，优良的血液供应，且与头颈部邻近，在多 种情况下均可以应用。甚至对于患有全身性疾病, 年老体弱的复杂病例也能获得 较好的手术效果。改良的胸大肌肌皮瓣不仅保留了胸大肌结构和功能,实现高位 缺损的修复,还维持颈部和上胸部良好外观，是头颈部肿瘤术后组织缺损修复重 建的最佳皮瓣之一。 参考文献 1 Ariyan S. 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