多胎妊娠减胎术的临床应用

多胎妊娠减胎术的临床应用 多胎妊娠减胎术的临床应用 31 即宫口开大4,7em时直接旋转胎头成功率低,而活跃晚期及 宫口开大8,10em时,成功率高.因为正常产程胎头内旋转 是在第一产程末完成,活跃早期,还不到内旋转的最佳时期, 而且宫口小,手无法进入宫口,胎头位置高,旋转时易致胎 头升高,羊水过多流出,脐带易脱垂,此时可先让产妇采取 变换体位,利用胎儿重心的作用使胎位得以旋转.而宫口开 全时胎头过低时,胎头嵌于阴道内,形成产瘤,骨缝不清, 产道相对变窄,给手法旋转带来一定困难,也不易成功.旋 转胎头时应注意:旋转时觉头盆紧贴,不易转动时,可上推 胎头再旋转,如仍不能成功者或有逆转者以剖宫产为宜;旋 转后严密监测胎心变化,如出现胎心过快,过慢或节律不齐, 多与脐带因素有关,少数与刺激胎头导致胎儿迷走神经兴奋 有关,应立即停止操作,观察5rain后若胎心仍不能恢复正 多胎妊娠减胎术的临床应用 常,宜剖宫产结束分娩. 4参考文献 l范玲,黄醒华,王琪.持续性枕横位或枕后位的产程特点及 围产儿预后.中华妇产科杂志,1997,32(10):620 2凌萝达.头位难产.第2版,重庆:重庆出版社,1999:322—345 3赵萍.产程中实施特殊体位矫正胎方位的研究观察.中华护理 杂志,2OOO,35(9):527 4郭自美.徒手旋转持续性枕后位5O例临床.实用诊断与治疗 杂志,2004,18(3):254 (2006-05-30收稿) [编校邹庆红] 廖月婵吴日然杜彦林秀峰叶云广东省中山市博爱医院生殖中心528403 中国图书分类号R714.23文献标识码B文章编号l0o14411《2oo7)31-4405-04 【摘要】目的:分析多胎妊娠早期减胎术的可行性,安全性及对妊娠的影响,决定合 适的手术时机,手术方法.方法: 多胎妊娠孕妇,于孕早期在腹部B超引导下,将穿刺针选择性进入1,2个胚胎的 心管搏动处注射氯化钾,或经阴道B超引导 下,将穿刺针选择性进入胚胎心管搏动处,反复抽吸至胎心消失或负压吸出胚胎. 结果:84例中78例经阴道减胎术单次成功, 6例减胎2次成功.5例经腹胎心注射氯化钾减胎术,6o例经阴道抽吸胚胎法,19例 经阴道机械破坏法.26例足月剖宫产,10 例足月顺产,24例早产,6例早期流产,4例晚期流产,无1例因感染而于术后第3,7 天流产,现14例继续妊娠.59例减胎术 后为双胎妊娠,25例减胎术后为单胎妊娠.多胎妊娠的减胎术成功率88.1%,总流产 率11.9%.已分娩的112个新生儿均健 康.结论:超声引导下经阴道多胎妊娠早期选择性减胎术是安全,有效和简便的治 疗方法,选择妊娠7,8周经阴道抽吸胚胎法 进行效果较好. 【关键词】减胎术多胎妊娠超声 Theuseageofmultifetalredctionmethods LIAOYue—Can,一 Ran,DUYan,eta1.TheReproductionCenterofBoaiHospital,Zhongshan528403,China 【Abstract]Objective:Toinvestigatethefeasibility,securityandclinicaloutcomeofearlym ultifetalreductionmethods,andana. 1yzethefactorswhichinfluencepregnancyoutcome,suchasappreciateopportunityandmet hod.Methods:Thetransabdominalapproachwas guidedbyultrasound,aneedleWasintroducedtransabdominallyuntilpenetratedthefetalhea rt,potassiumchloridewa.8i~ectedgradually. Andthetransvaginalreductionapproachwasperformedundertheguideoftransvaglnalultra sound,aspirationneedleswereinserttotheem- bryo(S)andsuckouttheemb~o(S)byanegativepress~e,orrepeatedlyiTIse币 ngintoand~thdmwnfromtheembryo.Results:Of these84cases,78casessucceededinonetime,6casessucceededinthesecondtime.Fivecaseshaverece/vedareductionbytransabdomi- nalapproach,69caseshavereceivedafetusreductionthroughthetransvaglnalapproach(60casesbyembryoaspiration,19case,sbyme- ehaniealdestroyingofembryos).Ofthe84cases,59caseswerereducedtosingletonand25caseswerereducedtotwins..Sixpregnancies werelostbefore12gestationalweeks,fourpregnancieswereabortedat12, 28weeksgestation,24otherpregnancieswerecomplicatedby prematuredelivery.Ofthosepregnanciesdeliveredat37, 42weeksgestation,10patientsdeliveredvaglnallyand26deliveredbyCaesarean section.Andnow14casesstillinpregnancies.Noneofthemaborted3, 7daysaftertheoperationbecauseofinfection.The8uccessrateof fetalreductioninmultiplepregnanciesis88.1%,andtotalabortionrateisII.9%.All112newborns8rehealthyinbirth.Condusion: Earlymultffetalreductionbytransvaglnalapproachisasimple,effective,andrelativelysafemethodformultiplepregnancy.Embryoaspira. tionthroughtransvaglnalpunctureat7to8weeksgestationisabettermethorformultifetalreduction. 【Keywords]Muhifetalreduction;Multiplepregnancy;Ultrasound 随着促排卵药物的普遍应用和辅助生育技术的开展,妊娠率明显提高,但多胎妊娠 也明显增加,成为重要的并发症. 多胎孕妇在妊娠期和分娩时往往出现多种并发症,严重威胁 母婴安全.随着胎数的增加,围产儿病死率及患病率也明显 增加,即使多个早产儿存活,其体格与智能素质也可能下降. 不育治疗的目的不仅仅是为了获得妊娠,更重要的是要获得 健康的妊娠和健康的新生儿.为了有效而安全地控制胚胎和 分娩数目,提高存活儿的成熟与质量,减少多胎妊娠对母婴 的损害,实施多胎妊娠选择性减胎术非常必要.现将我院生 殖中心84例多胎妊娠在超声引导下行减胎术的临床资料报道 如下. 1资料和方法 1.1资料2002年2月,21X17年4月,我院生殖中心对84 例多胎妊娠行减胎术.平均年龄(30.52?3.15)岁,不孕时 间2,l0年,平均(6.32?0.68)年.减胎时间为妊娠7,8 周.84例中,使用超促排卵药物行IVF—El"48例,ICSI—ET l3例,每次移植胚胎2,5个(2003年以后2,3个);使用 促排卵药物行人工授精lO例;使用促排卵药物自然受孕l3 例.其中双胎l6例,3胎6o例,4胎3例,5胎5例.经腹 减胎5例,占5.9%,经阴道机械破坏法l9例,占22.6%, 经阴道负压抽吸胚胎法6o例,占71.4%.对照组A:减胎组 中接受体外受精一胚胎移植或卵泡浆内单精子注射治疗后妊 娠的6l例,在控制条件下选择同期接受?F—El"或ICSI—ET 治疗后妊娠的85例作为对照.对照组B:有详细分娩记录的 减胎术后患者48例,在控制年龄,分娩孕周,胎数及分娩方 式条件下选择同期接受?F—ET或ICSI—ET治疗后妊娠的46 例.对照组C:自然受孕38例,控制条件与B组相同. 1.2减胎方法 1.2.1术前准备化验:血常规,血型,凝血功能,阴道分 泌物常规检查及培养加药敏试验.术前3天及当天用5%碘伏 溶液消毒阴道.术前静注抗生素预防感染(头孢替唑钠2.0 g).术前向患者及家属解释多胎妊娠的危险和减胎术可能出 现的并发症,并签署《知情同意书》和《多胎妊娠减胎同意 书》. 1.2.2操作程序经阴道减胎:术前嘱患者排空膀胱,取截 石位,用碘伏消毒外阴,阴道和宫颈.阴道B超 (LOGIQ400PROB/W,美国GE公司)探头外套无菌无毒橡胶 套,配穿刺架与专用减胎针,减胎前先探测子宫及各个妊娠 囊的位置,大小,与心管搏动,选择减灭近宫颈并易于穿刺 的妊娠囊.用16G穿刺针(COOK,Australia公司)沿B超穿 刺线从穹隆部进针,经宫壁刺人胎儿心管搏动处,来回抽动 穿刺针以对胚胎造成机械性破坏直至胎心消失.或在30Kpa 负压作用下穿刺抽吸胚胎,可短时进一步加负压至6o,80 Kpa,尽量不吸出囊液,穿刺导管内见肉膜样组织,提示胚芽 已被吸出.如须作第二个胚胎减灭术,则穿刺针不退出子宫 壁,按上述步骤再作穿刺.将吸出物于显微镜下观察,见胚 胎结构.术毕再次检查各胚胎情况,确认已被穿刺的胚胎胎 心搏动停止,而剩余的胚胎完整,胎心搏动正常.经腹减胎: 同样术前嘱患者排空膀胱,取仰卧位,碘伏,酒精消毒腹部. 在超声引导下经腹壁进针穿过腹壁各层和子宫壁,进入靠近 中国妇幼保健2007年第22卷 腹壁的拟减灭的胎囊,刺人胎心搏动区,注射15%氯化钾溶 液0.6,1.2ml,致胎心搏动停止.同样如须作第二个胚胎减 灭术,同前.术毕同上确认已被穿刺的胚胎胎心搏动停止, 而剩余的胚胎完整,胎心搏动正常. 1.2.3术后处理嘱患者卧床休息,予黄体酮20,60mg/d, 严密观察体温,腹痛及阴道出血情况,术后第3,第7,第30 天复查B超,以后按期产检,有不适随诊,并随访妊娠结局. 1.3统计学方法应用SPSS10.0统计软件进行T检验,卡 方检验,实验数据用均数?差(?)表示,P<0.05为 有统计学意义. 2结果 73例于孕7,8周采用经阴道减胎术,手术过程顺利,未 注任何药物,不需麻醉,均1次操作成功.6例于孕8周, 采用经阴道减胎术,2次操作成功.术后第3,7,30天,再 次B超扫描确认被穿刺的胚胎胎心消失,保留的胚胎胎心搏 动正常.69例保留双胎,l5例保留单胎.其中保留双胎的l0 例术后发生自然减胎,由双胎减为1胎,自然减胎发生率 l4.5%,4例于术后2周发现,其余6例于l2周后发现.4 例于l0周流产,2例因持续少量阴道流血,于减胎术后3周 流产,4例于l2周后流产,24例早产于孕32,36周,36例 足月分娩112个健康婴儿,平均体重4.8kg.14例继续妊娠 中.多胎妊娠减胎术成功率为88.1%,减胎术后流产10例, 总流产率l1.9%.已分娩的112个新生儿均健康,未发现畸 形. 2.1手术方式与减胎的妊娠结局见表1. 表1手术方式与减胎的妊娠结局 2.2单胎的减胎组与对照组妊娠结局见表2. 表2单胎的减胎组与对照组的妊娠结局 2.3双胎的减胎组与对照组的妊娠结局见表3. 表3双胎的减胎组与对照组的妊娠结局 31 2.4减胎组,IVF—ET组及自然受孕组的分娩孕周,新生几 体重情况见表4. 2.5减胎组,IVF—ET组及自然受孕组的产科并发症见表 5. 表4减胎组,I,,F—ET组及自然受孕组的分娩孕周,新生儿体重 舰胎膜 早破 7 5 6 前置 胎盘 1 3 2 胎儿宫 内窘迫 胎位 异常 6 7 4 产后 出血 2 1 O 新生儿 窒息 低体 重儿 .6 5 4 筹盖票詈贫血耐量异常旧不良…一 减胎组(2O例)6 IVF—ET组(2O例)5 自然受孕组(2O例)5 3 4 3 O 1 1 3 4 2 O 1 1 8 6 7 l 2 1 4 5 3 P>o.O5 3讨论 3.1多胎妊娠减胎的必要性9o年代后多胎妊娠有所提高, 这与助孕技术发展,高龄孕妇增多以及促排卵药物使用增加 有关.多胎妊娠的母婴并发症发生率明显增加,如孕产妇发 生妊娠期高血压疾病,妊娠期糖耐量异常,分娩宫缩乏力, 手术产及产后出血等,胎儿并发症如流产,早产,胎儿宫内 发育迟缓,胎死宫内,低体重儿,新生儿窒息等.随着孕周 缩短,新生儿并发症及由于低体重儿带来的后遗症如眼科异 常,呼吸道窘迫综合征,小肠坏死及脑瘫等增加….而且新 生儿围产期死亡率,双胎妊娠比单胎高4倍,3胎妊娠比单胎 高6倍….2003年国家有关机关颁布的辅助生殖技术规范中 规定35岁以下最多移植2个胚胎,35岁以上最多移植3个胚 胎.3胎以上妊娠的发生率有所下降,但双胎及3胎妊娠仍较 多.超声介导下减胎作为多胎妊娠后最有效的补救措施,可 有效降低多胎妊娠母婴并发症.要获得减胎术的成功,降低 母婴危险性,避免减胎术引起的子宫出血及流产,关键在于 减胎时间的选择,减胎的方法与手段,减胎的无菌操作以及 重复减胎的时机和术后的治疗与护理等. 3.2不同减胎术的安全性早期减胎是在超声引导下对准最 近的孕囊胎心搏动部位穿刺,注入氯化钾等心脏毒性药物. Iberico等认为对准胎心搏动部位穿刺至胎心搏动消失即可, 不应抽吸任何胚芽组织和羊水,但此法可使减胎失败率升高. Mansour等的方法是穿刺至胎心搏动消失1min后,抽吸大 部分胚芽,但不抽吸羊水,此法可使孕囊仍保持原来大小或 仅轻度减小,避免因孕囊塌陷引起出血和宫缩,从而保证减 胎成功.不采用药物注射的方法,这样可避免药物通过胎儿 间血液循环导致应保留胎儿的死亡.Mansour等0认为多胎妊 娠一旦确诊,应尽早行经阴道减胎术.因早期减胎孕囊小, 容易减灭,胚胎坏死组织少,造成的无菌性炎症反应轻,吸 收快,妊娠结局好.孕8周以前经阴道抽吸胚芽的方法较单 纯机械性减胎引起的流产率低】.对有先兆流产症状的多胎 妊娠者,Shalev等认为可于阴道出血减少或停止一周左右实 施经阴道减胎术.在重复减胎的时间选择上,一般选择在首 次减胎术后的3—5天施术.减胎术后应进行抗生素治疗和保 胎治疗,以防止宫缩,阴道出血及流产的发生.本中心减胎 术一般于孕7周左右采用较低负压胚芽抽吸法,手术简单, 成功率高.本资料中减胎后流产无1例发生于减胎后15天内, 有6例发生于减胎后30天. Carreno等发现减胎时保留双胎,其妊娠丢失率低于保 留1胎者.尽管保留双胎,平均孕周稍短,一般也可至33周 以上分娩,保留1胎至孕中期流产率明显较高,3胎以上孕囊 未经减胎也有14%左右自然流产率,故保留双胎获得成功妊 娠的几率更大.Smith—Levitin等报道IVF—ET患者约有 18%在妊娠9周后发生自然减胎.本资料中,69例术后保留 双胎的患者有10例发生自然减胎,即由双胎减为1胎,自然 减胎发生率16.9%. 国内自1992年中山医科大学第一附属医院生殖医学中心 庄广伦教授"首次进行B超引导下经腹穿刺减胎成功后,亦 不断发展了多种术式,如经腹穿刺注射高渗盐水或氯化钾, 经阴道穿刺抽吸胚胎,机械破坏胚胎,钢丝绞杀胚胎等技术 手段.由于阴道B超能早期发现多胎妊娠,且术中孕妇无需 充盈膀胱,B超图象清晰,更有利于精细操作,而且可避免腹 肌活动对穿刺准确性的影响,对较小孕周胚胎的穿刺带来有 利条件.抽吸胚胎法适用于妊娠7—8周,机械破坏胚胎法 适用于9—11周,经腹减胎适用于12周以上. 本资料中通过对IVF,ET发生多胎妊娠接受减胎患者与 非减胎的经IVF—EF治疗后妊娠的单胎或双胎的妊娠结局比 较,显示不同妊娠结局的构成比在两组间差异并无显着性. 减胎组与非减胎组的产科并发症均无统计学意义,这说明多 胎妊娠减胎术并不显着增加妊娠流产率及妊娠期产科并发症, 是一种安全的技术. 孕早期经阴道减胎术是一种操作简单,安全,有效的方 法.经阴道比经腹减胎术的优点是:?可在妊娠早期进行; ?手术时间短,安全有效,简单易行;?不必向胎体注射药 物,副作用少;?孕龄小,被减灭的胚胎组织少,易吸收, 术后流产率低.综合分析,认为多胎妊娠减胎术以在7,8周 行经阴道抽吸胚胎法最好.随着此项技术的广泛应用,此技3 术越来越成熟.选择性减胎手术在发达国家已被广泛应用于 优生领域.但是,在以后的发展中,还是应该尽量减少多胎 妊娠的发生,严格掌握促排卵药物应用指征,控制移植胚胎4 数目,冷冻储存胚胎.此外,采用囊胚移植技术可以在保证 妊娠率的基础上减少多胎妊娠的发生,这样可以保证杜绝利5 用辅助生殖技术人为制造多胎问,也有利于保证新生儿的 出生质量和下一代的人口素质.可见,多胎妊娠减胎术以在 妊娠7,8周经阴道抽吸胚胎法效果最好,并且熟练的多胎妊6 娠减胎术是_二种安全而且创伤小的技术,可有效改善多胎妊 娠的结局. 7 4参考文献 1TheESHRECapriWorkshopGroup.Multiplegestationpregnancy.Hu?8 m丑nReproduction,2000,15(8):1856 中国妇幼保健2007年第22卷 thetransvaginalultrasound—guidedtechnique.HumReprod , 2000,15 (1O):2228—2233 MansourRT,AboulgharMA.SerourGZeta/.Multifetalpregnancyre— duetion:modificationofthetechniqueandanalysisoftheoutcome.Fertil Stefil,1999,71(2):380,384 ShalevJ.MeiznerI.Multifetalpregnancyrodutionincasesofthreatened abortionoftriplets.FertilStefil,1999,72(3):423,426 CarrenoCA,YaranY.Frist—trimesterembryosizediscordanceapredie— torofprematurebirthfollowingMultifetalpregnancyreduetiomFertil Steril,2001,75(2):391,393 Smith—LevitinM.KowalikA,BimholzJeta1.Selectivereductionof multifetalpregnanciestotwinsimprovesoutcomeovernonredueodtnplet grestaions.AmJObstetGynecol,1996,175:253 庄广伦,方群,游泽山eta/.应用选择性减胎术处理早期多胎 妊娠.中华妇产科杂志,1994,29(5):270 周灿权,庄广伦,李洁.经阴道穿刺选择性减胎术.中山医科 大学,1996,17(1):4l 2IberieoG,NavarroJ,BlascoLda/.Embryoreductionofmultifetal(2007-05-23修回)[编校 徐强] pregnanciesfollowingassistedreproductiontreatment:amodificationof 56例胎盘早剥的产前诊断和处理 林颖浙江省温岭市第一人民医院317500 中国图书分类号R714.4文献标识码B文章编号1001-4411(2007)314408-03 【摘要】目的:探讨胎盘早剥的产前诊断和处理.方法:回顾性分析1999年1月, 2005年1月我院收治的胎盘早剥患 者56例.结果:胎盘早剥发生率为3.2%o.妊高征,胎膜早破为其重要诱因.主要临床 表现为阴道出血,持续性下腹痛,血性 羊水,胎心率异常或消失.产前诊断率为41.07%,B超检出率为37.14%.围产儿死亡 率为22.81%,孕产妇死亡率0.患者易 并发产后出血(17.85%),DIC(7.14%),子宫胎盘卒中(5.35%).结论:胎盘早剥的产前 诊断需结合诱因,临床表现以及B 超等辅助检查全面考虑,确诊后应采取积极措施改善母婴围产结局. 【关键词】胎盘早剥产前诊断围产结局 Prentaldiagnosisandmanagementon56casesofabruptioplacentae LINYing.TheFirstPeople'sHospitalofWenling,Wenling317500,China [Abstract]Objective:Toexploretheprentaldiagnosisandmanagementofabruptioplacentae .Methods:Aretrospectiveanalysis wasdonein56in—patientcasesofabruptioplacentaefromJan1999一 Jan2005.Results:Theindenceofabrupfionplacentaewas0. 32%.PIH,PROMweretheimportantpredisposingfactors.Themainclinicalmanifestations werevaginalhemorrhage,bloodyaminiotic fluid,constantpaininlowerabdomen,abnormalityordisappearanceoffetalheartrhythm.Th eaccuracyofprentaldiagnosiswas41.07%, andthesensitivityofultrasonographicdiagnosiswas37.14%.Theperinatalmortalitywas27.21%,andthematernalmortalityWas0. Thepafien~WeI'Capttobecomplitedbypostpartumhemorrhage(17.85%),DIC(7.14%),utefineapoplexy(5.35%) . Conclusion:Theprenataldiagnosisofabruptioplacentaeneedscomprehesiveanalysiswithpredisposingfactors,clinicalsymptomsandac— eessoryexaminationssuchasultrasonography.Oncethediagnosishasbeenconfirmed,positivemeasuresshouldbetakentoimprovethe perinataloutcomeofmonthersandinfants. [Keywords~Abruptioplacentue;Diagnosis;Pefinataloutcome 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,具有起病急,发展快 特点,若处理不及时可危及母儿生命.笔者对本院1999年1 月,2005年1月收治的56例胎盘早剥作一回顾性分析,探讨 胎盘早剥的产前诊断及处理,以期改善母婴围产结局. 1资料与方法 1.1一般资料我院1999年1月,2005年1月住院分娩总 数17745例,发生胎盘早剥56例,发生率为3.2%o.初产妇 为35例.经产妇21例.平均年龄为28岁(2O,36岁).孕