眼部弓形虫感染调查和研究

眼部弓形虫感染调查和研究 山西医科大学 硕士学位论文 眼部弓形虫感染的调查和研究 姓名:张淑萍 申请学位级别:硕士 专业:病原生物学 指导教师:侯玉英 2002.5.20 硕士掌位论文 山西医科大学 第一部分论叉 眼部弓形虫感染的调查和研究 摘 要 、, 阳,地弓形虫(,,,,,,, ,,, ,,,,,,)被认为是人类眼部疾 病 的一个重要致病原因。近年的研究证明，眼部弓形虫感染呈现上 升趋势。视网膜脉络膜病灶可能来源于先天性或后天性感染，病 变可发生于感染的急性或慢性期。通常认为健康成人，后天性弓 形虫感染表现为亚临床型，且形式多样。临床证实有多种眼病与 弓形虫感染相关。 多数弓形虫视网膜脉络膜炎的诊断是通过眼部检查结合血清 学试验获得的，对于非典型病例，检测眼部液体中一种异常的弓 形体抗体反应，分离出病原体或病理学方法均可建立眼弓形虫感 染的诊断。酶联免疫吸附试验(,,,,,,，,,)是目前常用的临床 检测弓形虫特异性抗体的血清学方法。聚合酶链反应(,,,,,,,) 是近年发展起来的一种特异性诊断方法，通过对特异病原体 (,,,),,乒扩增来证实病原体感染的快速诊断手段。 ,, 实骈目的:本研究旨在通过对临床眼病病例和实验小鼠进 行，了解眼病弓形虫(,,,)感染的情况，探讨眼病与弓形 虫感染间的关系;建立小鼠急性弓形虫感染的动物模型，观察,,, 眼病的病理变化;为，临床建立方便快捷的弓形虫感染诊断方法。 方法: ,、以住院治疗眼病患者, ,,例及健康成人, , ,例为对象。 眼病分类:内源性葡萄膜炎, ,例，中心性渗出性视网膜脉络膜 炎(简称“中渗”),,例，先天性脉络膜缺损,例，渗出性视网 膜脱离,例。对照组(健康成人组)由在校大学生,,人和农场 工人,,人组成，有猫、狗等动物接触史:眼病患者, ,例，健康 成人,,例。应用,,,—，,,—,,，,,和,,,—,,,对, ,,例眼病 患者 和, , ,例健康成人的血液标本进行分析。用, ,检验进行统计学 分析。 ,、健康成年昆明小鼠,,只，雌雄各半，无菌条件下行腹腔 接种纯化弓形体,,株活虫苗,(,,,(,,,含量,×, , ,,,,)， 饲养三周后处死小鼠，摘取双眼，取一眼进行,,,,,,,检测，另 ,,甲醛固定，石蜡切片，常规,,染色，光镜下观察视一眼用, 山西医科大学 硕士掌位论文 网膜玻璃体结构改变。 ， 、,结果: , ,,例眼病患者中，血清,,,—，洲阳性感染率,,(,,, (,,,, ,,)，健康对照组, , ,例中阳性,,,—，,,感染率,, (,,, ,,)，二者比较, ,,,(,,，尸,,(,,，差异有显著性。眼病 患者不同病种问血清,,,—，,,阳性率比较，中渗患者阳性率 ,,(, ,,(,,,,)，葡萄膜炎阳性率,(,,,(,,,,)，二者比较, ,,,(,,，尸,,(,,，差异有显著性。健康成年组间血清学,,,,，,, 阳性感染率比较，大学生组,(,,,(,,,,)，,,,,(组,(,,,(,,, ,)， 二者比较, ,,,(,,，尸,,(,,，二者问无显著性差异。 血清,,,—,,,检测结果:眼病患者,,例,,,—，,,阳性者,,, 结果均为阳性，健康对照组,例,,,—，,,阳性者,,,—,,,阳性, 例，两者相符率, ,(,,。经统计学, ,检验，,,,,(,,，尸,,(,,， 差异有显著性。 实验鼠眼组织均浆,,,,,,,检测结果为阳性，眼病理切片示 视网膜脉络膜各层组织无坏死性改变，视网膜内层与色素上皮层 分离，各层内有大量炎细胞浸润，视网膜神经纤维层内见大量新 生血管形成，部分突入玻璃体腔，引起玻璃体炎症反应和增殖反 应，玻璃体可见炎症细胞和红细胞。,,? , 结论: ,、本组资料眼病患者的弓形虫感染明显高于健康成人，眼 病中“中渗”患者较葡萄膜炎患者的,,,感染率高，证实本地区 部分眼病的发生与弓形虫感染有关，应引起临床的高度重视。 ,、血清,,,—，,,—,,，,,法可作为急性眼,,,感染敏感、简 便的诊断方法，可用于后天性弓形虫感染的人群普查:,,,—,,, 则可作为眼弓形虫感染的特异性指标，快速、易行、结果确切， 能为?,告床治疗提供依据，并进一步对治疗效果进行监测。 ,、本研究建立了小鼠眼弓形虫急性感染模型，用,,,法证 实了弓形虫感染后有小部分病原体进入眼组织，直接引起眼组织 的病理改变，刺激引起局部炎症细胞聚集。急性鼠眼弓形虫感染 的病理改变以视网膜脉络膜炎症反应和增殖性反应为主，炎症细 胞可浸润视网膜各层及玻璃体，病理改变符合葡萄膜炎表现。 弓形虫感染的眼部表现形式多样，与宿主的免疫状态直接相 关，本研究分析了眼病与弓形虫急性感染间的关系，发现眼病中 , 硕士学位论文 山西医科大掌 有弓形虫的感染，且“中渗”的弓形虫感染率高于其它眼病，需 进一步加大临床样本，进行验证。实验鼠眼的弓形虫原位,,,将 有待解决眼弓形虫感染的定位难。 关键词:,,，,,，,;,，眼,弓形虫感染，鼠，病理 ,,, ，,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,;,,,, ,,,, ，,,,;,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, , ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,;,, , ,,,,,,;, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,, ,;,,,, ,,,,,,,(,,;,,, ,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,;,,,, ,, ,;,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,;,,,,,,,(,,,,,,;,,,,,,,, ,,;,, , ;,,,, ,,,, ,,, ,, ,,;;,,,, ;,,,,,,,;,,,, ,;？,,,,, ,,,,;,,,,，,,, , ,,,,;, ,,, ;,,,,,; ,,,,, ,, ,,, ,,,,;,,,,(，, ,,,,,,,，,,, ,;？,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,—;,,,,;,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,( ,,,,,, ,,,, ,,;,,,,;,, ,,,;,,;, ,,,,, ,,,, ,,,, ,;,,,, ,, , ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,( ,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,,,,,, ,, ,; ,, ？,,,,, ,;,,,, ,,,,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,(,, ,,, ,,,,,,,;,, , ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,;,,,, ,, ;,,,,(,,,,,,, ,;,,,, ,;,, ,,？,,,，,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,;,, , ,,, ,,, ,, ,,, 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视网膜脉络膜炎可造成患者视力完全或部分丧失，可继发青光 眼，甚至最终被迫行眼球摘除术”?”。 多数弓形虫视网膜脉络膜炎的诊断是通过眼部典型临床表现 结合血清学试验获得的，对于非典型病例，检测眼部液体中一种 异常的弓形虫抗体反应，分离出病原体或病理学方法均可建立眼 弓形虫感染的诊断”,”。酶联免疫吸附试验(,,,—,,，,,)是目 前常用的临床检测弓形虫特异性抗体的血清学方法。,,,—，,,— ,,，,,敏感度较间接荧光抗体试验(，,,)更高”?。聚合酶链反 应(,,,—,,,)是近年发展起来的一种特异性诊断方法，是通过 对特异病原体(,,,),,,扩增来证实病原体感染的快速诊断手 段”?”。本研究对本地区眼病患者, ,,例和健康成人, ,,例的 外周静脉血行,,,—，,,—,,，,,和,,,—,,,检测，了解本地区眼弓 形虫(,,,)感染的情况，探讨眼病与弓形虫感染之间的关系， 并通过建立眼弓形虫急性感染的动物模型，观察眼弓形虫感染的 病理变化，寻求眼弓形虫感染的快速有效诊断方法。 对象和方法 一、对象: ,、以住院治疗眼病患者, , ,例及健康成人, ,,例为对象。 眼病组年龄, ,,,,岁，平均,,(,岁，男:女,,:,(,;眼病分 类:内源性葡萄膜炎,,例，中心性渗出性视网膜脉络膜炎(简 称“中渗”),,例，先天性脉络膜缺损,例，渗出性视网膜脱离 ,例。对照组(健康成人组)由在校大学生,,人和农场工人,, 人组成，年龄, ,,,,岁，平均,,(,岁，男:女,,:,(,。有猫、 狗等动物接触史:眼病患者, ,例，健康成人,,例。 , 硕士学位论文 山西医科大学 ,、实验动物由山西医科大学实验动物中心提供，取成年健 康的昆明小鼠,,只，雌雄各半。 二、及仪器: ,、收集, ,,例眼病患者和, ,,例健康成人外周静脉血,,, 备用。 ,、由山西医科大学寄生虫实验室提供纯化弓形虫强毒,,虫 株。(原弓形虫,,强毒菌株引自中国医科院热带病研究所) ,、由深圳绿翰生物技术有限公司提供,,,,，,,酶联免疫检 测试剂盒。 ,、由山西省儿童医院生殖遗传病及分子生物学实验室提供 ,,,,,,,技术。,,,扩增仪为美国,,公司的,,,,, ,,型。 三、方法: (一)抗体检测: ,,，,,法: ,、,,,—， ,, (,)将待检血清用生理盐水按,:, ,稀释。 (,)取样本稀释液,滴(约,,?,)分别加到包被板各孔中(阴、 阳性对照孔不加)，取已稀释的样本,,“,加入反应板中，彻底 混匀。同时在,,位置设空白对照,孔，加样本稀释液,滴。阴 性、阳性对照品各设一孔，每孔直接加入对照品, ,,“,。 (,),,?浴, ,分钟，弃上清，加洗涤液,滴，蒸馏水洗涤, 次。最后拍干。 (,)每板加入酶结合物,滴，,,?水浴,,分钟，弃上清。每 孔加入洗涤液,滴，蒸馏水洗涤,次，拍干。 , (,)每孔加底物和显色剂各,滴，轻摇, ,秒，,,?避光显色, 分钟。 ,、结果判定:(用肉眼观察) 阴性对照孔无色或微显蓝色，阳性对照孔呈明显蓝色。空白 孔不显色。待检样品孔呈蓝色且明显深于阴性对照孔时，即判为 阳性。 (二),,,—,,,法: , 硕士掌位论文 山西医科大掌 ,、引物设计: 根据弓形虫,,基因内舍子下游部分为模板，其序列为: , , , 一 一,,,,,,,,,,,,,,,,,和 ,(, ,,, ,,,,一, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,，经模拟试验证 ,，扩增片断为, 明，该引物具有很好的特异性和敏感性??。 ,、,,,模板的提取: 取,,,,,抗凝血，分离细胞层或取活检组织约,,,,捣碎， 用,,,裂解液消化，提取,,,。 ,、,,,程序: 在, , ,反应体系中，含引物,“,，,×,,,,,,,，,,？酶,,， , 模板,,,在，×,,,缓冲液中进行扩增，,,?预变性,分钟，,,? ,,秒一,,?,,秒一,, ,, ,,秒，,,个循环，,,?再延伸,分钟， 用,(,,琼脂糖(,,,,,,,)电泳，溴化乙淀(,,，,(,,,,,,) 染 色，紫外检测仪观察结果可见一, ,,,, ,,,,,,,特异扩增片断(图 ,)。 (三)小鼠急性弓形虫感染眼病模型建立: ,、昆明小鼠引自山西医科大学实验动物中心，微生物级别 为二级。引入后在动物室内饲养繁殖，保持近交。用于制备弓形 虫速殖子接种小鼠。 虫株:用强毒的弓形虫,,株。购自中国医科院热带病研究 所，液氮保存，常规复苏，无菌接种敏感昆明小鼠，转种三代后， 进行纯化。纯化方法采用胰蛋白酶消化法“”。 ,、弓形虫速殖子纯化方法(胰蛋白酶消化法) (,)给感染鼠腹腔内注入灭菌生理盐水反复冲洗后，无菌收集 全部腹腔洗涤液(有出血者弃去)。 ,,,,，弃上清，取沉淀虫体。 (,),,,, ,,,离心 , (,)将离心沉积物用灭菌生理盐水洗涤,次。每次,,,,,,,× , ,,,,。 (,)加入,(, ,,胰蛋白酶磷酸缓冲液(,(,,，,,,(,),,,，混匀 后，,,?水浴,,,,,。 硕士掌位论文 山西医科大掌 (,)沉积物如上重复消化,次，离心洗涤至上清液澄清(一 般三次即可)。 (,)用红细胞计数法计数每,,胰蛋白酶消化后感染鼠腹腔渗 出物悬液中游离弓形虫的速殖子数。 (,)用,,,将弓形虫速殖子配成,,,,,,,,浓度。 ,、健康成年昆明小鼠,,只，雌雄各半，无菌条件下行腹 腔接种纯化弓形体,,株活虫苗,(,,,(,,,含量, , , , ,,,,)， 饲养三周后处死小鼠，摘取双眼，取一眼进行,,,—,,,检测(方 法同上)，另一眼用,,,甲醛固定，石蜡切片，常规,,染色，光 镜下观察视网膜玻璃体结构改变。 结 果 ,,，,,检测结果: 一、,,,—，,, , , ,例眼病患者中，血清,,,—，,,阳性感染率,,(,,, (,,,,, ,)，健康对照组, ,,例中阳性,,,,，,,感染率,, (,,, ,,)，二者比较, ,,,(,,，尸,,(,,，差异有显著性(见表 一)。眼病患者不同病种间血清,,,—，,,阳性率比较，中渗患者 阳性率,,(,,,(,,,,)，葡萄膜炎阳性率,(,,,(,,,,)，二者比 较, ,,,(, ,，尸,,(,,，差异有显著性(见表二)。健康成年组间 血清学,,,—，,,阳性感染率比较，大学生组,(,,,,(,,,,)，工 人组,(,,,(,,,,)，二者比较, ,,,(,,，尸,,(,,，二者间无显 著性差异(见表三)。 表一 眼病患者与健康成人血清,,, ，,,结果 ,,,(, ,,) 注:, ,,,(,,，,(叭,尸,,(,,(, ,,, ,, ,,,(,,, 表二 不同眼病间血清,,,—，,,结果 ,,,(, ,,) , 注:, ,,,(,,，,(,,,尸,,(,,(, ,,,, ,,,(,,, , 硕士学位论文 山西医科大掌 表三 不同职业的健康成人血清,,,—, ,,结果 , 注:,,,,，,,，,(,,,尸,,(,,,,,(,,, ,,,,,(,,,) , ,(, 二、,,,,,,,检测结果: 眼病患者, ,例,,,,，,,阳性者,,,结果均为阳性，健康对 照组,例,,,—，,,阳性者,,,—,,,阳性,例，两者相符率, ,(,,。 经统计学检验，, ,,,(,,，尸,,(,,，差异有显著性(见表四)。 表四 眼病患者与健康成人血液,,,—,,,结果 阳性人数 阴性人数 合计 患病率(,) , , ,, ,, ,, ,, ,, 眼病组 , , , ,, ,, ,(,, 对照组 ,, ,,, ,,, 一 合计 , 注:, ,;,(,,，,(,,,,,,(,,, ,,,(, ,, ,,,,,(,,,) ,(, 三、小鼠急性弓形虫感染眼病实验动物模型的建立: 腹腔接种活性,,弓形虫速殖子，接种后,—,天观察到小鼠 眼充血、畏光、羞明，知觉减退，以后鼠眼轻度突出，视力下降， 活动受限。同期发现小鼠体毛脱落、体重下降、食欲不振等全身感染症状。,周后处死小鼠取双眼，一只眼进行,,,—,,,检查: 结果眼组织均浆内可见阳性,,,,, ,,,—,,,扩增带形成(图,)。 幽,:小鼠眼组织,,, ,,,扩增带图谱， ,为,,,,，,为阳性对照，,为阴性对照 另一只眼进行病理切片，光镜下观察:见视网膜全层脱离，视网 膜各层组织无明显的变化，但在神经上皮层内见大量新生血管形 成，个别突破内界膜进入玻璃体腔;视网膜各层间及玻璃体腔内 均可观察到炎症细胞浸润，玻璃体腔内见炎性渗出、增殖反应和 山西医科大掌 硕士掌位论文 少量红细胞，脉络膜组织结构损伤较轻，睫状突可见肿胀，角膜 基质层内可见,,出现。未见到典型的视网膜坏死改变和假包囊 形成(图,,,)。 图,:玻璃体腔可见增殖条索 图,:视网膜前渗出(,,,,,,) 视网膜前渗出(,,×,,,) 讨 论 弓形虫是一种可在人畜组织细胞中寄生的原虫，能引起人畜 共患性弓形虫病，具有世界广泛流行的特点„“?。人可因与感染 的猫接触食入猫粪内的卵囊、或食入未煮熟的含包囊的动物内 山西医科大学 硕士掌位论文 类、或输入污染的血制品、或母婴传播而感染”,?”?。弓形虫病 也是潜在致盲性眼病的常见病因。普遍认为大多数弓形虫眼部感 染是先天性的，但近年研究发现，后天性获得性急性弓形虫视网 膜脉络膜炎的实际数量要比人们认识到的多“”。弓形虫感染眼 部后，通过免疫介导，可引起坏死性视网膜炎，同时宿主感染这 种寄生虫后释放的高敏状态，可导致前房和玻璃体的炎症反应 “”。眼弓形虫病的，临床表现在免疫损害和免疫健全的患者中存 在较大差异，典型的弓形虫视网膜脉络膜炎呈现后极部,,,,,大 小灰白色增殖组织，周围有锯齿状黑色素沉着;新鲜病灶则有隆 起感，呈白色绒毛状，其周有卫星状的色素瘢痕，玻璃体呈现“雾 灯”样混浊““”】。艾滋病人的眼部病灶更大、更厚、更混浊， 多发，可融合，且在旧病灶上发生“”。大约一半的患者有前房 炎症反应，,,,的患者有角膜后沉着物(,,)。多数病人有视物 模糊的主诉。故临床上眼弓形虫感染可表现出葡萄膜炎、中渗、 先天性脉络膜缺损、渗出性视网膜脱离、入学时低视力等多种形式“”，寻求一种或几种快速有效的眼弓形虫感染的诊断方法， 才能做到及早诊断、及时治疗，保存患者更多的有用视力。 本研究采用,,,—，,,—,,，,,法对, ,,例眼病和, , ,例健康成 人的外周静脉血液标本进行检测分析，结果发现眼病患者的弓形 虫患病率明显高于健康人群;不同眼病患者之间，中渗的患病率 (,,(,,,)高于内源性葡萄膜炎组(,(,,,)，提示弓形虫感染可 致眼病发生，尤其是中渗、内源性葡萄膜炎等，与国内报道结果 ，,,阳 类似。通常认为，患者感染弓形虫后一周血液出现，,,， 性提示患者为急性或近期感染，这与中渗和葡萄膜炎的急性发病 过程相吻合。临床观察发现，，,,抗体在感染后可持续存在至少 ,个月，最长达, ,个月“?。,”。虽然在一些弓形虫感染高发区 有假阳性结果出现，或一些免疫缺陷病人出现假阴性结果，但 ,,,—，,,—,,，,,法仍可作为眼弓形虫感染诊断的一种简便、实 用、敏感的筛查方法，尤其是对后天获得性眼弓形虫病的诊断。 但是，对于视网膜病变形态不符合诊断“”(急性视网膜炎 的多个病灶，明显的视网膜出血，类似病毒感染的急性视网膜坏死综合征，眼底检查不能发现脉络膜视网膜瘢痕者)，血清学检 查不典型，或需要做出弓形虫眼病确诊的患者，可通过将患者的感染纽织接种到小鼠腹腔或成纤维细胞培养中获得增殖的弓形虫 ”,?;或通过高敏感度和特异性强的探针杂交和,,,等基因诊断 法检测,,,—,,,„,，,”。 硕士掌位论文 山西医科大掌 ,,,—,,,法是利用分子生物学技术进行病原体,,,检测的手 段。它通过应用含有弓形虫,,基因的引物，诱导产生特异的,,, , ,,的扩增片段，从而得出特异性病原体感染的快速诊断。本研 究发现，眼病患者, ,例,,,,,,,阳性者，,,,—,,,结果均为阳 性，二者结合得出急性弓形虫眼病的明确诊断，可对临床治疗产 生影响。健康人群,例阳性者，,例,,,阳性，符合率为, ,(,,。 弓形虫感染人体后引起强烈的体液免疫和细胞免疫”,。,”。 但细胞免疫在保护性免疫和炎症反应中起更重要的作用”“,”。 宿主抗弓形虫感染的获得性免疫应答，主要通过诱导,淋巴细胞 和巨噬细胞(,中)产生具有多种生物活性的细胞因子 (,,,,,,,, ,，,,,)发挥免疫调节作用。由单核巨噬细胞分泌，,(， 能诱导杀伤细胞(,,)增殖，产生大量，,,—,(,干扰素)，,,，。 和;,，。,细胞均能分泌，,,—,。，,,—,在,中活化，杀灭寄生虫方 面作用显著。但过度的，,,—,分泌，刺激炎症反应，引起组织的 病理改变。 本研究建立了小鼠急性弓形虫感染眼病模型，用,,,法证实 了弓形虫感染后有小部分病原体进入眼组织，直接引起眼组织的 病理改变，刺激引起局部炎症细胞聚集。文献报道，典型的眼脉 络膜视网膜炎的病理改变是:视网膜坏死性炎症，病灶内胶质 细胞和感光细胞破坏，有大量淋巴细胞、,审、浆细胞、嗜中粒细胞浸润。病变区色素上皮细胞层亦遭破坏，在炎症基底部有不 增生，,,,;,„,膜常遭破坏，脉络膜内有大量的肉芽肿性细 ”? 胞浸润，包括,由和类上皮细胞呈巢样分布，病灶区视网内常有弓形虫包囊或滋养体，位于视网膜表层?”。本研究病理组 织切片发现视网膜各层间结构基本完整，全层可见炎症细胞浸 润，视网膜内层与色素上皮层分离，视网膜神经纤维层内可见大 量的新生血管(,,)形成，部分突入玻璃体腔，引起玻璃体炎症 反应和增殖反应，与葡萄膜炎的病理改变相似。新生血管的出现 提示视网膜炎性增殖反应活跃，可能的病生理机制是:?炎症反 应致各种酶性介质释放，如胶原酶、蛋白水解酶等，导致基底膜 降解和内皮细胞有丝分裂。?各种炎性介质和细胞因子释放，如 ;,，，,,，组胺等均为血管生成促进因素。?造成局部血管周围 损伤导致血管炎和梗塞，造成缺血缺氧，刺激,,生长。?细胞 免疫过程中活化的,中、活化的淋巴细胞、各种白细胞均参与,, 的形成。?大多数有核细胞均能分泌，,，””， ，,，具有对炎细胞 趋化和提呈作用，从而促进,,生长。?其它如，,,,,【(肿瘤坏 硕士掌位论文 山西医科大学 死因子)、，,，、，,,—,等因素间的相互作用，可能也是,,生长 的原因之一。而本实验中病理切片未发现典型弓形虫假包囊和局 限性视网膜坏死，可能的原因有:?腹腔注射,,,后眼内病原虫 数量较少。?感染时间较短，而包囊形成则需更长时间。?小鼠 机体免疫活性较强，抗弓形虫感染保护性作用占优势。本研究的 病理结果间接提示弓形虫感染的眼部临床表现呈现多样化结果。 本研究中发现眼病中有弓形虫的感染，应引起临床的高度重 视。且“中渗”的弓形虫感染率高于其它眼病，需进一步加大临 床样本，进行验证。实验鼠眼的弓形虫原位,,,将有待解决眼弓 形虫感染的定位难题。 结 论 ，、初步了解本地区眼病的弓形虫感染率为,,(,,,，眼病患 者较健康成人弓形虫感染患病率高;且眼病中“中渗”患者较葡 萄膜炎患者的,,,患病率高，提示应对中渗、葡萄膜炎等眼病建 立,,,筛查和确诊手段，提高临床诊断水平，及早进行治疗。 ,，血清,,,—，,,法是一种对急性眼,,,感染敏感有效简便 的方法。,,,—,,,可作为病原体感染的直接指标指导，临床诊断。 ,、急性鼠眼弓形虫感染的病理改变以视网膜增殖性反应为 主，炎症细胞可浸润视网膜各层及玻璃体。 参考文献 ,、,,,,,,, ,,，,?,,,,,, ,,，,,,,,,, , ,,，,,, ,,( ,,,,,, ,,，,,,,,,,,, ,,，,,,( ,,,,,,,,,,,,,(，,:,,,,,, ,,，, ,,,,,, ,;,,,, ，,,,;,,,, ,,, ，,,,,,,,(,,(,,,,,:,,,,,，,,,,; ,,,,( ,、,,,,,, , ,, ,,(, ，,,,,,,，,,,,:,,,:,,,,。 ,、白浪，等。眼科。, ,,,:,(,)，,,。 ,、,,,,,,,,, ,,，,;,,,, ,，,,,,,,,, ,(,,,,,,, ,,,,,,(，,: ,,,,,,,,, ,,，,,,,, ,,，,,,(，,,,;,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,, ，,,,,,(,,,,,,,(,,,,,,,, ,,(,,,,,,,,, ,,,:,, ,, ,,,,,,,，,,,,;;,,,(,。 ,、,,,,,—,(,, ,,(,, ,,,,,,,,,,,(,,,,:,,,: ,,,。 ,、,,,,,,, ,, ,、,,,,,,, ,, ,,(,,,, ，,,,;, ,,,，,,,,:,,:,,,。 ,, ,, ,,(,,,, ，,,,;, ,,,，,,,,;,,:,,,。 ,, 硕士掌位论文 山西医科大掌 ,、,,,,,, ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,;,,,: , ,,,。 ,:, ,,。 ,、李连青，等。交通医学。, ,,,; , ,:,,,。 ,,、俞乃勋，等。微生物学报。, ,,,; , ,,(,,,):,,,,,?, ,,,,,;,, ,,、,,,,,,, ,,(，, ,,,,,, ,(, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,，,, ,,,,,,;,,, ,,,,; ,。 ,,、赵慰先主编。人体寄生虫学。第二版，北京:人民卫生 出版社，, ,,,:, ,,。 ,,、王崇功。江苏医药，,,, ,;,,:,,,。 ,, ,,(,,,,,,;,,, ,,,,,, ;,,,,,,,,，,,,,、,,,,,, ,,,,;,,:,,,( ,,,、,,,,,,, ,, ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(, ,,,,;,,: 、,,,,,,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,; ,,,,。 ,,:,( ,,, ,,(,,;, ,,,,,,,,,,，,,,,;,,:,,,( ,,、,,, , ,, ,,、,,,,,,,,,,,,, , ,, ,,(,,, ,,,,,,,,,,(,,,,; ,,:,,( ,,、郑振世，等。中国实用眼科杂志，, ,,,;,,(,):,,,。 ,,、,,,,, ,,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,，,,,,;,,,:,,,( , ,, ,,,,(,,,,,,,,,,,,，,,,,;,,,:,,,, —,,,,( ,,、,,,,,, , ,,、,,,,,, ,, ,,(,,,,,, ,,, ,,,，,,,,:,,:,,,( , ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,:,,,:,,、,,,,,, , ,,,( ,,、,,,, ,, ,, ,,(, ，,,,,,,(,,,,:,,,:,,,,( ,,、，,,,, ,, ,, ,,(,,,,,,,, ，,,,,,,。,,,,;,,: ,,,( ,,、,,,,,,, ,, ,,(，,,,,,,,,,，,,,,;,,:,,,( , ,,、,,,,,, ,, ,, ,,(,,,, ,,,,,,,,,(,,,,;,,:,( ,,、李恩江，林锦镛。实用眼科病理学。第一版，中国医药 科技出版社，,,,,:,, ,。 ,,—,,,。,,、陈建苏，等。眼科。,,,,;,,(,): , , 硕士学位,,,,文 山西医科大掌 第二部分综述 眼弓形虫病 刚地弓形虫是一种细胞内寄生虫，侵入人体内，可引起局灶 性坏死性视网膜炎或脉络膜视网膜炎，即眼弓形虫病。该病是潜 在的致盲性眼病的常见病因之一。本文就该病的发病机制、诊断、 治疗等方面的研究作一综述。 一、弓形虫的感染过程: 刚地弓形虫(,,,,,,, ,,, ,,,,,,)是一种全球性分布，且广 泛寄生于人体或动物的有核细胞内，是一种专性寄生虫。最初由 法国学者,,;,, ,,,和,,,;,,,, , ,,,年在北非地区，啮齿类 动 物的脑内发现“?。该虫有双宿主生活周期，终缩主为猫科动物， 中间宿主为人或其它哺乳类动物及昆虫等。弓形体的包囊、假包 囊(中间宿主内)、卵囊(终缩主内)被猫科动物食入，在其消 化道内，包囊、假包囊选出速、缓殖子，卵囊逸出子孢子，一部 分速、缓殖子、子孢子穿过肠壁，随着血或淋巴循环扩散至猫科 动物全身，并侵入各组织的有核细胞内，进行肠外的发育。一部 分速、缓殖子、子孢子，侵入猫科动物的肠上皮细胞内，经裂体 增殖和配子体的形成，最后发育成卵囊，进行肠内的发育。卵囊 可随猫粪便排出体外，这些卵囊在外界环境的适合温度下，发育 为成熟卵囊，此时具有感染力。可经人或其它中间宿主消化道、 呼吸道、皮肤粘膜、输血、胎盘、器官移植等途径侵入。若卵囊 或动物肉中的包囊、假包囊被人或其它中间宿主食入后，在人的 消化道中，包囊、假包囊逸出速、缓殖子，卵囊逸出子孢子，穿 过人的肠壁，随着血或淋巴循环，扩散至全身，并侵入脑、眼、 心、肝、肺等各组织的有核细胞内，发育为内含速殖子的假包囊， 引起人急性弓形虫病。随着寄生时间的延长，虫体繁殖减慢，形 成内含缓殖子的包囊，引起人慢性弓形虫病。 人类弓形虫感染在全球范围内普遍存在，,,,,,,,等“?指出， 全球受累人数估计达,,亿之多。普遍认为，弓形虫感染为隐性 感染，但对新生儿和免疫力低下的人群，如性病病人、艾滋病人、 器官移植者可引进严重病症，甚至致命。 弓形虫病也是潜在致盲眼病的常见原因??”。弓形虫眼病多 硕士掌位论文 山西医科大掌 认为是先天性的，,,,一,,,的先天性弓形虫病伴有眼部疾病;后 天性获得性急性弓形虫视网膜脉络膜炎多为隐性感染，最近的研 究表明，其实际发病人数较以往认识到的要多”?“。弓形虫侵 入人体经血液及淋巴系统散布全身，在宿主细胞内繁殖而引进细 胞死亡，产生坏死灶，并在周围形成强烈的炎症反应。急性感染 的后果取决于宿主的免疫力。通过免疫介导而引进坏死性视网膜 炎或视网膜脉络膜炎“?,?”，这是免疫健全人群中眼后部葡萄膜 炎的常见病因。而对于免疫功能缺陷者，感染持续存在，眼底病 灶则更大、更厚、更混浊，可融合，并在旧瘢痕上发生”?”?。 二、发病机制 在宿主体内速殖子、缓殖子、子孢子运用其特殊的细胞器主 动地侵入有核细胞，并且能逃避细胞在呼吸爆发中产生代谢物的 杀伤作用，而进行分裂、繁殖。同时，虫体还能在细胞中形成一 种由弓形体蛋白质和宿主细胞膜所构成的纳虫泡，它能阻止溶酶 体融合，而具有保护作用，使得弓形体在全身播散。弓形虫是嗜 神经组织原虫，视网膜为易感组织。急性感染后，病原体经血到 达视网膜内外层，在宿主细胞内繁殖引起细胞死亡，产生坏死， 引发炎症反应。如宿主免疫功能强，则形成慢性或隐性感染，在 视网膜组织中形成内含缓殖子的包囊。但一旦宿主免疫功能弱， 则包囊破裂，包囊内的缓殖子则转变为代谢旺盛、增殖迅速的速 殖子，分裂、繁殖，从而引发再次感染。 母亲的原发感染可引起母婴垂直传播。约,,,的孕妇可将弓 形虫传给胎儿，其中约,,,发生于妊娠后,个月，可导致流产、 畸胎或死胎。 ,,,,,,,“”等研究表明，死亡的弓形虫注入眼内并不引进视 网膜坏死，存活的弓形虫，具有分裂繁殖的能力，可引起视网膜 病变。弓形虫感染人体后可引进强烈的体液免疫及细胞免疫“,一 ”?，但细胞免疫在保护性免疫和炎症反应中起更重要的作用“? , ,) ,,,,,,,“,?等观察到，眼弓形虫病患者房水及玻璃体液中难 以找到虫体，甚至是,,,，这表明宿主感染这种寄生虫后释放抗 体的高敏状态，可能是前房和玻璃体炎症反应的主要原因。 在小鼠弓形虫感染模型中观察到，自然杀伤细胞和多形核白 细胞在感染早期较活跃，巨噬细胞多见于后期，而;,。，和;,。，, 淋巴细胞则存在整个感染阶段均极活跃，尤其是;,。，,细胞是主 硬士学位论文 山西医科大掌 要的效应细胞。它们在受到弓形虫抗原的刺激后均能分泌,一干 扰素(，,,—,)。，,,—,能活化巨噬细胞，起到杀灭寄生虫作用。 另一方面，,,—,的过度分泌，又能诱发组织炎症反应，引进组 织病理改变。 弓形虫抗原能诱导机体产生体液免疫和细胞免疫。,;。是近年 来研究最多的弓形虫膜抗原。,,,, ,,,,“”等研究提示,,,是速 殖子的主要抗原成分，是诱导宿主免疫应答的主要靶抗原，具有 ，,,， 高度免疫原性和免疫保护性。,，。可刺激产生，,,， ，,,， ,,,和分泌型，,,“”，可诱导产生,,,—,和细胞毒性淋巴因子 的淋巴细胞(,,,)，从而起到杀伤病原体和保护机体的作用，可 应用于抗弓形虫病的各类疫苗中。 三、，临床表现 眼弓形虫病主要临床表现为:(,)胚胎期损害引起的先天畸 形，主要有小眼球，无眼球，先天性无虹膜，脉络膜缺损，玻璃 体动脉残留，视神经萎缩，先天性白内障和斜视等。(,)炎症损 害引起视网膜脉络膜炎，其中局灶性坏死性视网膜脉络膜炎是眼 弓形虫病的典型病变。(,)眼弓形虫病最常见的症状是视物模 糊，其它主诉有眼前黑影飘动，畏光，眼红痛以及全身症状如发 热、不适等。儿童可首先表现为斜视，眼球震颤，入学时低视力 或脑积水。 眼弓形虫病的眼底改变可分为陈旧病灶及再发病灶。陈旧病 灶为双眼后极部瘢痕性改变，周边病灶亦可见到，病灶较小，后 极部病灶约,—,,,，中央为灰白色增殖组织，无新生血管，周围 为黑色素沉着，呈锯齿状排列，与正常视网膜界限清楚，。在主 要病灶周围可有一至数含小的色素增生灶，为病变再发的结果。 再发病灶典型表现为一个后极部灰白色新鲜的坏死性视网膜 脉络膜炎病灶，为圆形或卵圆形，大小不定，边缘模糊，轻隆起， 周边伴有色素性瘢痕(卫星灶)，常合并浓密的玻璃体混浊，,,, 患者有前房炎症反应。亦有报道“,,,?为视网膜外层点状坏死病 灶，伴视网膜出血、渗出，但玻璃体无或很少受累。 眼底血管荧光造影(,,,)，活动期表现为早期遮挡荧光，继 而高荧光，在血管炎区域为早期渗漏和晚期着色。陈旧病灶显示 窗样缺损，晚期巩膜着色、脉络膜新生血管等。光学相干断层成 像术(,,,)显示视网膜水肿增厚。 硕士掌位论文 山西医科大掌 获得性眼弓形虫病的表现与先天性病变的再发很相似，临床 难以区别。以往认为弓形虫眼病多为先天性感染再发，但近年来 结合血清学检查发现获得性眼弓形虫病并非少见”“?。在一些 眼弓形虫病高发区，弓形虫感染者在葡萄膜炎中迭,,,之多“”。 眼弓形虫病还有一些不常见的表现，包括视乳头炎和视神经 网膜炎“?, ,,”，球后视神经炎，中心性浆液性视网膜脉络膜病 变，视网膜脱离，黄斑水肿，巩膜炎，视网膜动脉阻塞等。 眼弓形虫病的并发症包括继发性青光眼，眼内炎，黄斑囊样 水肿，视网膜血管阻塞，视网膜新生血管形成，脉络膜新生血管 形成，视网膜下新生血管形成等。 四、诊断 眼弓形虫病的诊断，主要依据临床表现。须注意与各种原因 引起的急性视网膜坏死(,,,)、病毒和细菌感染以及肉样瘤所致 视网膜脉络膜炎症相鉴别。它们的共同特点是视网膜炎及继发的 玻璃体炎症。眼弓形虫病与,,,的鉴别点在于视网膜脱离和出 血，在后者多见，而在眼弓形虫病罕见。 先天性眼弓形虫病结合病史，母婴弓形虫血清反应和眼底表 现，即可诊断。对于后天性获得性眼弓形虫病，病原体检查有一 定意义，血清试验以酶联免疫吸附试验比较可靠，主要依据的血 清学改变是:，,, ,,,性标志新近感染，，,,抗体迅速升高及抗弓 形虫的高效价。 五、治疗 眼弓形体虫病的治疗，与全身发病者不同，应根据病型。陈 旧性病灶一般不需治疗，长期观察。再发病灶因包囊破裂致敏或 原虫再行感染，故应给予抗弓形虫药物，合并皮质类固醇治疗。 限局性渗出性病灶可用抗弓形虫药物治疗。 美国葡萄膜炎学会成员一项新近的研究显示，弓形虫病有许 多不同的治疗方法。一般认为以下情况为治疗适应症:视力下降， 距中心凹,,,直径的病灶，大于,,,直径的病灶，中度到重度的 玻璃体炎症，多灶性感染或持续时间长的感染，获得性感染，免 疫缺陷状态者””。 常用抗弓形体虫药物有乙胺嘧啶和磺胺嘧啶。前者是叶酸拮 抗剂，后者是,一氨基苯酸的竞争性拮抗剂，二者先后阻断虫体 叶酸代谢的不同环节，有协同杀虫效应。乙胺嘧啶的最初用量 , 硕士掌位论文 山西医科犬掌 ,,,,,,,，分,次口服，,周后改, ,—, ,,,，维持,,,周。磺胺 , 嘧啶的最初用量,,,,，维持量,,，每目,次，维持,,,周。要 注意用药的副作用，包括骨髓抑制，肾功能损害，过敏等，配合 使用叶酸可防止骨髓抑制的并发症。 抗生素包括螺旋霉素和氯林可霉素。前者为广谱抗生素，有 杀原虫活性，且副作用小，可用于孕妇，降低先天性感染的发生 率，但复发率相对较高。后者为半合成抗生素，在眼组织中有较 高的药物浓度，具有杀灭虫体的活性，可用, ,,,结膜下隔日注 射，共,个月，以减轻全身的副作用。亦有报道四环素可用于治 疗眼弓形虫病””。 免疫增强剂有左旋咪唑， 它可破坏原虫，减少抗原刺激，起 到押制细胞内弓形虫的作用。 一般每天, , ,,,，每周服用,日， ,周为一个疗程，共,个月。 免疫抑制剂为皮质类固醇。它可减轻体机的免疫反应，但应 与抗弓形虫特异性药物并用，且不可做眼深部注射，以免病情恶 化。对于免疫缺陷患者，应避免使用激素。 联合用药可使弓形虫病较快缓解。对于合并轻度到中度玻璃 体炎症的周边病灶，建议采用二联疗法:氯林可霉素,,,,,每日 ,次联合磺胺嘧啶，初用量,,，维持量,,，每日,次。若合并 中重度玻璃体炎症，可使用三联疗法:即增加强的松每日 ,,,,,,。由于乙胺嘧啶可以引起较小瘢痕，可能对于治疗黄斑、 近黄斑、乳头、近乳头的病灶比较合适””，故对于近黄斑的病 灶建议加用乙胺嘧啶四联治疗可得到较好的疗效。 激光光凝可作为一种辅助治疗用于下列患者:存在威胁视力 的病灶，对药物无反应或不能耐受药物，如孕妇。冷冻治疗可用 于周边部病灶患者。玻璃体切除术用于活动性炎症或为提高视力 而去除混浊的玻璃体。 六、预后 本病视力预后取决于病变的部位，一般预后较好，但常遗留 视野缺损的并发症。下列情况下预后较差:艾滋病毒感染，活动 性黄斑病变，视网膜血管阻塞，眼内炎，广泛的视网膜脱离，继 发性青光眼等。 七、展望 研究中的新药可望能更有效杀灭弓形虫，有较少的副作用 硕士学位论文 山西医科大掌 从而降低复发率。新型的抗弓形虫疫苗的开发和研制以达到防治 并重、预防为主的目的。 参考文献 ,、赵树馨(中华医学杂志，,,,,;,,(,):, ,,( ,、,,,,,,, ，, ,,,,,, ,:,,,,,(,,,):,,,,,?, ,,( ,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,，,, ,,,,,,; ,,,;,( ,,,，, ,、,,,,,,,,,,, ,, ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,; ,,,:,,,( ,、,,,,,,,, ,,,,(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,; ,,:,,,( ,、,,,,, ,,,(,, , ,,,,,,,,,,(, ,,,;, ,,:,,,( ,, , ,, ,、,,,,,,,,,, ,,(,,,, ，,,,,,, ,,, ,,;,,,, ,, ,,， ,,,,;,,:,,( ,、,,,, ,, ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,;,,:,,,( ,、,,,, ,, ,, ,,(,,,,,,,,,,,,,，, ,,,;,,:,,( ,, ,,,,,,,,,, ,,;，,,,,，,,:,、,,,,,,,, ,, ,, ,,(, ,,,, ,,( ,,、,,,,,,,—,,,,, , ,, ,,(,,, ,,,,,,,,,,，,,,,;,,: ,,( ,,、,,,,,,, ,, ,,(，,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,;,(,,, ,, ,;,,:,,,( ,,、,,,,,,, , ,, ,,(，,,,,,,,,,，,,,,;,,:,,,( ,,、,,,,,,, ,, ,,(, ，,,,,,,(,,,,;,,,:,,,,( , ,,、,,,,,, ,, ,,，,,,,,,、,,,,;,,,:,,,,( ,,(, ,,、,,,,, ,, ,,(,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,;,,:,,,( ,, ,,、,,,,,,, ,, ,, ,,(,, , ,,,,,,,,,,，,,,,;,,:, ,,,( ,,、,,,,,,,,, ,,(, ，,,,,,，,,,,;,,,(,):,,,( , ， ,,、,,,,,,,, ,,(,,,,,,,;,,,,,,(,,,,;,,(,):,,,( ,, , ,、,,,, ,,,(，, ,,,,,,, ,,，,,,,,, ,,，,, ,,((,,,):,,,, ,;,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,，,, ,,,,,，,, ,,,,, ,,，,,,,; ,,,( ,,、,,,,,,,,,,, ,, ,,(,,;,,,,,,,,,,,，,,,,; ,,:,,,( ,, ,,(,,;, ,,,,,,,,,,(,,,,;,,,:,,,,、,,,, ,, ,,( ,,、,,,,,,, ,,,(,, , ,,,,,,,,,,(,,,,;,,,:,,,( ,, , ,， 硕士掌位论文 山西医科大学 ,,、,,,, ,, ,,(,,,,,,,,,,,,,(,,,,;,,,:,,,,( ,, 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