【doc】临床用药指南——外科手术预防用抗感染药物的使用指南

【doc】临床用药指南——外科手术预防用抗感染药物的使用指南 临床用药指南——外科手术预防用抗感染 药物的使用指南 56Joulna1ofPharmaceuticalPracticeVo1.242006No.1 临床用药指南 [编者按]本专栏专为临床医师和临床药师在药物治疗过程中提供有证据的信息,但是,必需指出的是专 栏中所给出的用药建议不一定适用于所有的临床情况;依据这些建议的临床用药决策必须根据医师或药师 的专业判断,并考虑各个病人具体情况,包括支付能力.由于专栏中的这些建议是在综合以往临床用药的文 献资料和专家意见的基础上形成的,所以,随着医药科学技术的进步和发展,临床用药指南也需要修订和增 补,使用时应注意最新的文献报道. 专栏中建议的证据力度:?国家卫生部或专业学术机构发布的用药指南;?美国卫生系统药师协会发布 的用药指南;?权威医学检索系统收栽的文献,如MEDLINE;?权威教科书;?临床专家的意见. 外科手术预防用抗感染药物的使用指南 中图分类号:R982文献标识码:A文章编号:】006一O111(2006)O1—0056—06 外科手术预防用抗感染药物在临床上是一个十 分重要的课,但也是抗感染药物不合理使用的常 见场合.本文介绍在外科手术中如何正确地使用抗 感染药物以预防感染的发生. 预防感染发生通常可以分为预防初始的感染, 预防感染的复发,杀灭寄存的微生物以预防感染产 生.本文所说的预防是指预防初始的感染. 1外科预防感染用药的目标 抗感染药物预防外科手术感染的目标是:?预 防手术部位的术后感染;?减少术后感染的发病率 和死亡率;?缩短治疗期和降低治疗费用;?避免出 现不良反应;?没有因医院或病人的微生物菌丛发 生不良后果. 实现上述目标应做到:?选择的抗感染药物应 是对最可能污染伤口的病原体具有活性;?给予恰 当的剂量,以确保每次在切口部位处于潜在污染期 时有足够的药物浓度;?该药物的安全.I生好;?给药 期尽可能短,但必须有效,以使不良反应,耐药性和 费用最小. 2外科预防感染用药的基本 2.1外科手术的分类根据手术野有否污染或污 染可能,将外科手术分为四类: 2.1.1清洁的外科手术(cleansurgicalproce— dures).手术野为人体无菌部位,无急性炎症,无技 术损伤,也不涉及胃肠道,口咽部,泌尿生殖器,胆道 或气管支气管的横切手术. 2.1.2清洁的可能会污染的手术(clean—contami. hatedprocedures).手术时可能污染手术野造成感 染,如大多涉及胃肠道,口咽部,泌尿生殖器,胆道或 气管支气管的横切手术;有轻微的技术损伤或紧急 施行清洁手术时出现较大技术损伤;几天内再次做 清洁外科手术;对钝创伤的手术. 2.1.3有污染的手术(contaminatedprocedures). 在施行清洁的可能会污染的手术时,遇到急性,非化 脓性炎症或大量的溢出物或出现技术损伤;在对贯 穿伤4h内或慢性开放性伤口施行的手术. 2.1.4脏手术(dirtyprocedures).在有明显感染 (存在脓肿,脓,坏疽组织)的情况下施行的手术;胃 肠道,口咽部,胆道或气管支气管穿孔的手术;大于 4h的贯穿性创伤手术. 2.2预防用药的证据强度分类根据预防用药的 有效,可靠,临床适用,灵活,清晰和多学科性质,将 支持在特定场合使用的抗感染药物的证据强度划分 如下: A类证据来自:?规范进行的大规模随机对照 临床试验或Meta;?规范进行的小规模随机对 照临床试验;?规范进行的队列研究.B类证据来 自:?规范进行的病例对照研究;?非规范进行的无 对照研究;?偏向建议但存在冲突意见.C类 证据来自专家意见 药学实践杂志2006年第24卷第1期 2.3外科预防感染用药的基本原则根据手术野 有否污染或污染可能,决定是否用抗感染药物预防. 对于清洁的外科手术,通常不需要外科预防性使用 抗感染药物.然而,在下述情况下,使用抗感染药物 是恰当的.?如果于术后的感染涉及修复术,由于 可能的严重并发症,对涉及修复部位的手术使用抗 感染药物是合理的;?心肺手术,消化道手术,如结 肠直肠和胆管手术,头颈部手术(清洁手术除外), 神经外科手术,妇产科手术,整形外科手术(清洁手 术除外),泌尿道手术和血管手术等使用抗感染药 物是合理的.必须指出的是对于脏和有污染的手术 使用抗感染药物不被认为是预防用药,而被认为是 对感染的治疗.因此,本文不再讨论上述手术分类 中的有污染手术和脏手术.当决定外科预防感染用 药时,应考虑所选择的抗感染药物,菌丛或耐药的产 生,用药时机,用药持续时间,给药途径等. 2.3.1抗感染药物的选择对特定的病人选择合 适的抗感染药物不仅应当考虑比较药效,而且应当 考虑不良反应和病人对该药物是否过敏.那种认为 使用体外证明抗菌谱广的新抗感染药物比抗菌谱窄 的老药,能显着降低手术后伤口的感染尚缺少证据. 因为大多数比较研究都是在少量病人中进行的,无 法测定两者之间的显着性差异.因此,抗感染药物 的选择应根据成本,不良反应,方便给药,药物动力 学参数和抗菌活性等来决定.一般来说,选择的抗 感染药物应当对最常见的外科伤口病原体有活性. 对于清洁的可能会污染的手术,应选择对消化道和 泌尿生殖道的常见病原体有效的抗感染药物,对于 清洁手术,应选择对最常见的革兰阳性球菌,如金黄 色葡萄球菌,皮葡萄球菌有效的抗感染药物.对 大多数手术,可以选择头孢唑啉,因为其作用时间较 长,对外科手术中常见的微生物有效,而且价格较 低. 2.3.2防止菌丛或耐药的产生抗感染药物的耐 药性是一个公认的难题,对于外科手术预防用抗感 染药物更是突出.因为预防用药首先考虑的是尽量 使用价廉,安全,有效,易得的抗感染药物;其次,使 用的抗感染药物尽可能不会对医院或社区的菌群耐 药性带来不良影响.一般认为,青霉素类和第一代 头孢类抗生素是预防用抗感染药物的合适选择.但 是,有两个因素影响了它们的使用:一是临床实践中 发现,尽管使用了头孢唑啉预防感染,但感染还是发 生了,因为金黄色葡萄球菌产生的B一内酰胺酶破 坏了它.二是大家公认耐青霉素V的金黄色葡萄 球菌,耐青霉素的V不凝集葡萄球菌几乎对所有的 头孢类抗菌素都有耐药性.然而,使用其他抗感染 药物同样存在风险.比如,万古霉素的使用已经造 成耐万古霉素肠球菌的增长.所以,现主张万古霉 素仅用于修复材料和器械植入等的重大手术,因为 在医疗机构由耐青霉素V的金黄色葡萄球菌或耐 青霉素V的表皮葡萄球菌引起的感染率高(> 20%).手术前立即给予一次剂量的万古霉素是足 够的,除非外科手术时间持续6h以.L,或者病人失 血过多.万古霉素预防抗感染不应超过两次给药剂 量.再比如,耐庆大霉素的假单孢菌属,沙雷氏菌属 随着开胸外科手术中停止使用庆大霉素后,耐药性 明显下降.因此,各医疗机构应当根据本院耐药菌 株的实际情况决定选择适合的抗感染药物. 2.3.3外科手术预防用抗感染药的时机这里预防 的含义是指污染发生前将药物释放到手术部位.所 以,应在施行最初的切口前给予抗感染药物,以保证 药物在靶组织有足够的浓度.一项经典的对豚鼠的 实验研究证实在金黄色葡萄球菌植入前给了抗感染 药物降低了感染的发生率,而在暴露后给予抗感染 药物则疗效不佳,手术后4h给予抗感染药物的效果 与对照组无差异.一项前瞻性临床试验证实,外科 手术前2个多小时给予抗感染药物不比术后给予抗 感染药物或不给药更有效.多数专家认为在手术切 口前0.5—1h是最理想的给药时机,因为能确保在 这潜在污染期靶组织有足够的药物浓度.但是,剖 腹产手术和结肠手术是例外,剖腹产手术的预防用 抗感染药物是在脐带交叉箝位后给予;结肠手术则 是在预定手术前19h开始给予口服抗感染药物 2.3.4抗感染药物手术预防的持续时间目前并 不清楚为预防术后感染给予抗感染药物的最短有效 期,但术后给予抗感染药物对于大多数手术米说是 不必要的.一般原则可归纳为:?对大多数手术而 言,抗感染药物持续用药不超过24h,但心肺手术和 眼科手术除外;?心肺手术的持续时间应根据专家 的一致意见决定,因为现有数据不能确定预防的最 佳时间;?手术预防用抗感染药物的最短时间必须 使其有效浓度覆盖手术切15开始至缝合的整个过 程;?如果使用的是短效抗感染药物,那么如果手术 持续时间超过3h就需再次给药;如果遇到长时间或 过多出血,或有缩短抗感染药物半衰期的因素,那么 也需再次给药;?如果手术预期超过6,8h,那么应 给予长半衰期和作用期长的抗感染药物,对于作用 期短的药物应在手术期每3h给药一次. 2.3.5抗感染药物的给药途径外科手术预防用抗感 染药物可以静脉,15服或局部投药.尽管最好的给药 途径应视手术类型而定,但大多数手术的预防给药采 用静脉输注的方式,因为它能产生可靠,可预期的血清 58 和组织浓度.口服给药常用于某些结肠直肠手术,也 可作为泌尿道手术预防抗感染的一种选择 3常见外科手术的预防感染用药 常见外科手术的预防感染用药见表l.值得注 Journa1ofPharmaceuticalPracticeVo1.242006No.1 意的是表中推荐的抗感染药物并不是唯一选择,临床实践中选择抗感染药物可以根据推荐药物对病原 体的活性和作用强度,作用时间等综合考虑,选择相 应的抗感染药物. 表1关于成人手术预防应用抗感染药物的建议 手术类型推荐用药方案替代用药方案证据强度 心脏手术 胃肠道 ?进入胃肠道内腔的胃, 十二指肠手术 ?高选择性迷走神经切断 术,尼森胃底折叠术,胰,十二 指肠切除术 ?胆道开腹手术 ?腹腔镜胆道检 ?阑尾切除术(无并发症) 结肠直肠手术 头颈部 ?清洁手术 安装假体 ?清洁可能会污染的手术 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑啉1g,以后每 8h注射一次,亩至72h. 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑啉1g. 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑啉lg. 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑啉1g. 无 在麻醉导期静脉注射头孢西丁,头孢替坦 或头孢美唑12g. 分别在手术前19,18,9h口服硫酸新霉素1g 加乙琥红霉索1g(在人工肠准备完成后),如 果口服途径不合通,町以在麻醉诱导期静脉注 射头孢西丁,头孢替坦,或头孢美哗2g;对于要 承受高风险手术(如直肠切除术)的病人,r]服 新霉素和乙琥红霉素,并且静}辛头孢菌素. 无 存麻醉诱导期静脉注射头孢呋辛1.5g,72h内A 每12h注射一次;在麻醉诱导期静脉注射头孢 盂多1g,72h内每6h注射一次;或静脉注射万 古霉素1g,以及庆大霉素2mg/kg,亦可不注射 庆大霉素 在麻醉诱导期静脉注射哌拉西林2g;如果病人 对青霉素过敏.可存麻醉诱导期静脉注射甲硝 唑500mg,加静注庆大霉素2mg/kg. 在麻醉诱导期静脉}丰射头孢唑啉1g 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑啉2g,24h内每给予克林霉素的同时,注射1.7mg/kg 庆大霉 8h注射…次;或在麻醉诱导朗静脉注射克林素或在给予头孢唑啉的同时,每8h注 射 霉素600rag,24h内每8h沣射一次.500mg甲硝唑,但有争议;剂用药方案也 许更为可取,但也有争议. 有选择的开颅术或脑脊髓液分在麻醉诱导期静脉-沣射头孢唑啉1g. 流术 A C A 在麻醉诱导期静脉注射雄唑西林1g或萘夫西A 林1g;静脉注射万古霉素1g. 妇产科 ?剖腹产分娩在钳出脐带后立巳lJ静脉注射头孢唑啉2g. ?子宫切除术(阴道,腹部住麻醉污导期静脉注射头孢唑啉lg或头孢替在麻醉诱导期静脉注射头孢西丁Ig. 或根除)坦Ig.. 眼科手术 整形外科 ?清洁手术,不涉及异体 材料的植入 ?髋部骨折修复 ?植入内固定装置 ?全关节复佗 B或A A 手术前局部缓慢滴入新霉索一多粘菌索B一町选抒增加结膜下注射妥布霉索20rag.c 短杆蒲肽12滴,或03%妥市霉素2滴或0. 3%庆火霉素2滴 无 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑林1g,每8h注静脉注射万古霉素1g. 射一次,连续使用72h 在麻醉诱导期静脉注射头孢畔林1g.每8h注静脉注射万古霉素1go 射一次.连续使用72h. 在麻醉诱导期静脉注射头孢唑林1g,每8h沣静脉注射万古霉素1g. 射一次,连续使用72h.. C A C A 药学实践杂志2006年第24卷第1期59 (陈盛新,栾智鹏,蒯丽萍编辑) 外科手术预防用抗感染药物的使用指南试题 1.预防感染发生通常可以分为(多选): A,预防初始感染B.预防感染的复发c.预防感染产生 D.杀灭寄存的微生物E.灭菌 2.使用抗感染药物预防外科手术感染的目标是(多选): A.预防手术部位的术后感染B.减少术后感染的发病率和死亡率 c.缩短治疗期和降低治疗费用D.避免出现不良反应 E.根据医师或药师的专业判断,并考虑各个病人具体情况 3.外科手术可分为哪几类(多选): A.普通外科手术B.清洁的外科手术c.清洁的可能会污染的手术 D.有污染的手术E.脏手术 4.预防用药证据的强度分为哪几类(多选): A.A类B.B类C.C类D.D类E.E类 5.B类证据来自(多选): A.专家意见B.规范进行的病例对照研究C.非规范进行的无对照研究 D.偏向建议方案但存在冲突意见E.规范的队列研究 6.哪些手术使用抗感染药物是合理的(多选): A.心肺手术B.血管手术C.妇产科手术 D.清洁手术E.消化道手术 7.对特定的病人选择合适的抗感染药物应该考虑到(多选): A.病人的支付能力B.比较药物之间的效果C.药物的不良反应 D.药动学参数E.抗感染药的抗菌谱 8.所谓清洁的外科手术应具备的条件有(多选): A.人体无菌部位B.无急性炎症c.无技术损伤D.肠道横切术 E.伤口开放性贯通 9.对于清洁的可能会污染的手术应选用哪些抗感染药物(多选):