皮瓣手术知情同意书

皮瓣手术知情同意 ***医院骨科 皮瓣手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。 某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。 某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式。 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引 起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大 出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡; c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。 5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因 伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕 形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 输液及输血反应，严重者可危及生命。 8) 术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、 出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。 9) 术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查， 若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。若带皮瓣有知名血管蒂，术后供区肢 体可能出现循环障碍表现:如颜色苍白、怕冷、疼痛等可能，严重出现供区缺血 肢体坏死可能。 10) 术中根据情况及软组织损伤情况，改变手术方式甚至终止手术的可能。 11) 术中若使用止血带，可能造成不适，甚至出现血管神经损伤导致相应的并发症。 12) 术前已存在感染，术后切口脂肪液化、血肿形成，切口感染、骨感染可能，导 致炎症仍不能控制，导致切口愈合不佳，仍长期渗出窦道形成可能，需长期更 换敷料，必要时多次手术，若癌变等甚至有截肢的可能。 13) 术后由于吸烟、寒冷、体位等各种原因，可能出现转移皮瓣部分或完全坏死， 出现切口开裂，骨质外露，需长期更换敷料，甚至多次手术转移皮瓣或植皮的 可能。 14) 术后出现血栓或脂肪栓塞形成，可能造成肢体感染、坏死，有截肢可能，肺部 脂肪栓塞有生命危险的可能。 15) 术中术后出血，导致失血性休克形成，必要时输血可能，严重时有生命危险的 可能。 16) 术后皮瓣发生血管危象，需手术探查，皮瓣完全或部分坏死可能，需再次手术 可能;术后转移皮瓣感觉功能恢复差，局部皮肤营养不良不耐磨，远期出现压 疮溃疡感染可能;若皮瓣臃肿，功能恢复不佳需再次手术整形可能。 17) 取皮区感染、反复渗出不愈合可能;术后供区植皮愈合不良，感染，部分或完 全坏死，需再次手术植皮，术后疤痕形成，功能及外观恢复不佳可能。 18) 术后患肢功能恢复不佳，临近处关节出现僵硬、疼痛、瘙痒、麻木等不适的可 能。 19) 术后瘢痕形成，局部挛缩粘连，导致功能障碍的可能。 20) 术后迟发性感染的可能，导致切口愈合不良，需多次手术处理可能。 21) 术后不适当的动作或外伤，导致皮瓣撕脱断裂可能，需再次手术，甚至皮瓣坏 死，手术失败可能。 22) 术后肢体可能固定于非功能位置，出现相应关节僵硬，功能恢复不佳可能。 23) 术后局部血肿形成，压迫蒂部，严重时皮瓣坏死可能，必要时需行再次手术可 能。 24) 术后大腿供皮区、小腿供皮瓣区伤口、原伤口不愈合，长期坏死渗出，甚至癌 变坏死，需截肢可能。 25) 术中有些材料为自费项目，有可能无法报账。 26) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 27) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项。如: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关 问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日