远程医疗会诊申请表

远程医疗会诊申请表远程医疗会诊申请表 (一) 编号: 申 请 会 诊 医 院: 申请科室: 主管医生: 邀请会诊专科 申请医院电话: 传真号: 邮编: 病人姓名: 性别: 年龄: 职业: 一、病历摘要(包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征): 二、化验(项目、日期)结果: (二) 三、影像检查情况(项目、日期): 四、其他检查报告(心电图、脑电图、B超等) 五、诊断及依据: 六、治疗情况简介(包括药物、剂量、疗程和病情变化等): 七、会诊目的 八、申请时间: 希望安排会诊的时间: ...