食品流通许可证申请表格

食品流通许可证申请表格 NO: 食 品 流 通 许 可 申 请 名 称: 申请日期: 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规～并确知其享有的权利和应承担的 义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况～并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件～如需提交复印件的～应当在复印件上注明与原件一致～并由申请人或者指定代表,委托代理人,签字,盖章,。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整～使用钢笔或签字笔,蓝色或者黑色,。 6、在申请许可过程中～申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问～请登录www.ahsp.gov.cn网站～查询相关内容。 食品流通许可申请表 名 称 经营场所 省(区、市) 市(地、区) 县 住 所 省(区、市) 市(地、区) 县 固定电话 负 责 人 联系电话 移动电话 申请副本 份 主体类型 数 量 经营面积 平方米 产权人 房屋使用 房屋使用 自有? 租赁? 无偿使用? 期 限 方 式 E-mail 邮政编码 经营方式: 1、批发 ? 2、零售 ? 3、批发兼零售 ? 经营项目: 许可范围 1、预包装食品 ? 2、散装食品 ? 3、乳制品,不含婴幼儿配方乳粉, ? 4、乳制品,含婴幼儿配方乳粉, ? 本单位,本人,承诺～申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字,盖章,: 指定代表或委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名称 职 务 及号码 固定电话 任免单位 联系电话 移动电话 ,身份证件复印件粘贴处, 负责人签字: 年 月 日 备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺,声明,～并签字加盖单位公章。 负责人承诺,声明,: 本人向许可机关郑重声明:过去五年内～本人担任主管人员所在的食品生产经营单位～不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时～本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的。 谨此承诺～本表所填内容不含虚假成份～现亲笔签字,盖章,确认。 签字,盖章,: 年 月 日 注:负责人范围请参照第二页填报说明第2项。 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员情况登记表 人员 性 民 身份证件名称 姓 名 户籍登记住址 职 务 分类 别 族 及号码 食品 安全 专业 技术 人员 性 民 身份证件名称 姓 名 户籍登记住址 职 务 联系电话 别 族 及号码 食品 安全 管理 人员 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺,声明,～并签字加盖单 位公章。 食品安全管理人员承诺,声明,: 本人向许可机关郑重声明:过去五年内～本人担任主管人员所在的食品 生产经营单位～不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 备注 谨此承诺～本表所填内容不含虚假成份～现亲笔签字,盖章,确认。 签字,盖章,: 年 月 日 指定(委托)书 兹指定,委托, ,代表或代理人姓名,向工商行政管理机关办理 ,名称,的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限: 1、 ? 同意 ? 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见, 2、? 同意 ? 不同意修改自备材料中的填写错误, 3、? 同意 ? 不同意修改有关表格的填写错误, 4、? 同意 ? 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书, 5、其他委托事项及权限,请详细注明,: 指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 ,指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处, 指定,委托,人签字或加盖公章: 年 月 日 注:1、指定,委托,人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章,申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限～由指定,委托,人选择“同意”或“不同意”～并在?中打?,第5项按授权内容自行填写。 食品流通许可申请审核意见表 名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 经审查～申请人提交材料齐全、符合法定形式～且申请条件 符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通 许可证#管理#》的要求。 审 查 建议准予许可。 意 见 受理审查人员签字: 年 月 日 经审核～申请人提交材料齐全、符合法定形式～且申请条件 符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通 许可证管理办法》的要求。 核 准 同意准予许可。 意 见 审核人员签字: 年 月 日 备 注 核发《食品流通许可证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 本人领取了许可证正本1份～副本 份。 领取许可证情况 领取人签字,盖章,: 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注:指定代表或委托代理人领取许可证时～可不再提交领取人身份证复印件。 食品经营设备、工具清单 设备工具名称 规格(型号) 数量 备注 注:供办理《食品流通许可证》用