消化道息肉摘除术.doc

消化道息肉摘除术.doc 消化道息肉摘除术 一、高频电切除法 (一)适应证 1(消化道单发或多发性息肉，息肉直径,2.5 cm，以有亚蒂或有蒂(即山田?、?、?型)为宜。 2(活检病理检查排除恶变者。 (二)禁忌证 1(内镜检查的禁忌证。 2(有出血倾向的患者。 3(息肉,2.5 cm或无蒂或蒂直径,1.0 cm。 4(有癌变者。 5(有严重高血压或心脏病人。 (三)器械准备 1(内镜用高频电发生器。 2(内镜:内镜需有绝缘装置，常选用前视型，有时亦采用双通道内镜。 3(电圈套器:应有足够的展开面积及弹性。最好备两只，以便操作中如遇损坏及时更换。 4(抓取钳:可准备三爪钳、鼠齿钳、篮形取出器及网兜型取出器，以取出切下之息肉。 (四)病人准备 1(术前检查出、凝血时间，血小板计数，如遇肝病患者须查凝血酶原时间。 2(常规作血型交叉、备血。 3(术前15,50 min肌注安定及抑制胃肠蠕动的药品，如山莨宕碱、654-2等。 4(其他准备同普通内镜检查。 (五)操作方法 1(患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2(用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3. 常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉面黏液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。 4. 插入圈套器，可根据不同类型的息肉选用圈套器，利用胃肠蠕动、改变病人体位，采用顺套或逆套法，将息肉蒂部套住。圈套的位置与息肉及蒂的大小有关。一般来说，蒂越粗，圈套的位置与胃黏膜越远，蒂细则近。通常以距黏膜5 mm为宜。这样，一方面，可避免造成胃黏膜较大的损伤;另一方面，一旦息肉切除后发生出血时，便于内镜止血。残存5 mm的蒂部经过高频电烧灼后会自然脱落。 5(套住蒂部后，调整好位置，收紧圈套，使息肉变色，但切勿用力过猛， 以免未通电即被切割。 6(高频电切割，根据息肉基部直径选择电凝、电切强度，通常在15,25 w之间，先“凝”后“切”，交替使用，直至息肉全部切下，注意观察创面1,2 min，示有否出血或穿孔可疑。 7(息肉回收，病理检查对息肉诊断十分重要，仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，可应用三爪钳、网篮等取出息肉。 (六)并发症及处理 1(消化道出血:切割完毕，应仔细检查有否出血，若有活动性出血，则应采用高频电凝、注射硬化剂、喷洒药物等止血，术后应用制酸药(如洛赛克)及黏膜保护剂。无出血者不必禁食，术后1,2d用清淡饮食即可，严密观察粪便色泽、血压、脉搏等，防止延迟性出血。 2(穿孔:主要是圈套器过于贴近黏膜，电流强度过大所致。术后应观察腹部情况，卧床休息1,2d，防止继发性穿孔。 二、尼龙绳结扎加电切法 对较大息肉，为防止术后出血，可先在其底部作结扎，再在上方作高频电切除。 三、高频电活检钳夹除 对,1 cm无蒂小息肉，可用高频电热活检，方法类似黏膜活检法，咬住息肉顶部，通以适宜的凝固电流(10W左右)，使基底部组织凝固坏死。 四、微波烧灼法 微波治疗的本质系加温治疗。将微波通过同轴电缆(天线)经内镜器械管道孔插入，在内镜直视下，对息肉进行治疗，使息肉凝固坏死，以达到治疗目的。 (一)适应证 可应用于各种息肉，对于广基或难以圈套电凝电切者尤为适用，亦可治疗多发性息肉。 (二)器械准备 1(内镜:可采用各种内镜，包括电子内镜。 2(内镜微波治疗仪:基本技术参数为，微波频率2 450 MHz。波长12 cm，微波输出功率0,200 W(可调)，同轴电缆(微波天线)要有隔热塑料包裹，以防损伤内镜，其直径及长短要适合所采用的内镜。亦可用针状电极，其针尖长度为2,4 mm，以便插入靶组织，再行微波辐射。还应具备时控装置，将连续发射的微波变成脉冲发射，脉冲时间在2,60s内可调。微波产生由脚踏开关控制，最好有自动关闭系统及报警器。 (三)病人准备 同常规内镜治疗。 (四)操作方法 1(常规插入内镜，调节内镜至适当位置。 2(从器械孔道插入微波同轴电缆或针状电极。如采用同轴电缆，则可按息 肉大小、类型使其接触到息肉的表面或蒂部2,5 mm处，如采用针状天线则将其刺入息肉。 3(微波的辐射功率多选用40,50W，脉冲时间选择3,20s，具体需根据操作者的经验而定。脉冲次数根据息肉大小而定，一般为1,7次，通常2,4次即可烧灼完毕。微波辐射后，可见胃肠蠕动立即明显减弱，组织表面呈现红色凝固斑或呈棕黑色。小息肉可立即消失，有蒂者可立即脱落。较大的息肉产生变形、变性、萎缩。对于大息肉可多次治疗，直至达到治疗目的。多枚息肉，亦可逐个治疗。术中应注意吸引，清除烟雾。 4(对于有蒂息肉，应力争回收。 5(术后处理同息肉电凝电切术。 (五)并发症 罕见出血或穿孔。出血可因组织凝固后与同轴电缆粘连，造成撕裂出血，应注意预防。因微波对深层组织无明显损伤，故不易发生穿孔。术后的溃疡按急性溃疡处理，多于1个月左右完全愈合。 五、氩气刀烧灼法 氩气刀(APC，详见第6章第四节)是利用高频发生器产生的高频电凝电流，使流经电极末端2,10mm处的氩气流电离形成电离的氩气离子流，后者传递高频能量至生物组织表面，产生组织凝固的效果。氩气刀不直接接触黏膜的表面，利用氩气流对准息肉表面进行烧灼。本法主要针对上消化道的多发性小息肉，比较安全，可靠。因不能取得黏膜病理，故术前应先做活检。因黏膜损伤面积较大，术后应用黏膜保护剂及抑酸剂。 六、不同部位的上消化息肉的诊治原则 (一)食管息肉 1(诊断上注意点:在食管检查时，不是一切隆起都是息肉，要注意与小的食管间质细胞瘤相区别，以免在切除时发生穿孔;另外，需与食管癌相区别。因而在治疗前必须先作黏膜活检，必要时作超声胃镜检查，确定病变性质。 2(治疗上注意点:与胃部的息肉相比，食管息肉较为少见，除乳头状瘤外，癌变机率相对较小。在息肉形态上，以山田III型为多，一般情况下，对较小的息肉无需特殊处理。食管壁较薄，因而在采用高频电摘处息肉时，所使用的功率要相对小一些。对直径?10mm的息肉，一般功率为20,25W，以免导致穿孔;息肉直径?15mm，穿孔机率较高，治疗时要特别谨慎。 (二)贲门部息肉 贲门息肉亦较少见，良性的贲门隆起大部分为炎性息肉，如发生在贲门切除术后的吻合口处，或见于反流性食管炎时。对炎性息肉的处理不必过于积极，通常在治疗后会自行效失。在治疗时，由于贲门部血管丰富，较易出血，因而电凝要充分。对老龄病人，由于贲门部距心脏较近，要注意心脏并发症，有条件术中要有心电监护。 (三)胃息肉 在上消化道息肉中，以胃息肉最多。治疗前要做到必须明确息肉的部位、数量与形态分型，并行病理检查明确病变的性质。治疗时要注意:?对I型与III,IV形息肉，尽量用圈套器械，以彻底摘除息肉;对I,II型息肉则以电灼为主。?息肉应尽量回收，送大体病理活检。?多发性息肉一次切除不宜太多，一般不超过5个息肉，以免黏膜创伤面积过大。 (四)十二指肠息肉 十二指肠的息肉相对少见，在诊断上，避免将十二指肠腺体增生误诊为息肉。更不应该将乳头或副乳头误诊为息肉，以免造成严重后果。由于十二指肠肠壁较薄，因而电切时使用的功率不应太大，通常为20,25W。