植入性胎盘-台大医院

植入性胎盘-台大医院 參加2004婦產科醫學會年會周產期會議有感— 也談植入性胎盤的診斷及治療 台大婦產科施景中醫師 本次年會周產期會議在陳持平理事長的倡議下,以胎盤學為主軸,除三題基礎研究的演講外,台中榮總周明明主任演講了臨床上所碰到的胎盤及臍帶的疾病,而最受矚目的,當是植入性胎盤的診斷與處置。當天周醫師說明了許多他的許多嘔心瀝血之作,包含許多發在國外第一流期刊的文章。許多的嚴重的植入性胎盤,依周醫師經驗,大多應會有超音波底下的表徵,如果多加注意應可提高產前診斷率,但依周醫師所言,許多病例若未能在產前得到正確診斷,往往因術前準備不全,導致胎兒娩出後發生災難性的大出血,在無法順利止血的狀況下,轉診至醫學中心時,往往出血過多而產生許多嚴重的合併症。 曾記得在數年前筆者曾有一例15週植入性胎盤作Poro手術之經驗,術前及術後共出血18000毫升,經此慘痛經驗,筆者決心克服這個產科醫師的夢魘,除廣泛蒐集文獻外,也經常向周醫師請教,如今揣摩出自己的診斷經驗及以下這套作業流程。如今筆者已有數例嚴重植入性胎盤經術前診斷、及仔細術前準備,最後達未輸血安全下莊的手術經驗,在此與當日未在會場的醫師分享。 植入性胎盤的診斷特點, 1. 多發生在前胎剖腹生產合併本胎之前置胎盤(約25%會有植入性胎盤)。 2. 唐氏症篩檢抽血時的甲型胎兒蛋白值明顯升高,筆者曾有一例NTD risk達 1/2,但其實是因植入性胎盤所引起。 3. 胎盤中產生不規則形狀的窟窿(如圖一及圖二),請特別注意與常見的 intervillous necrosis所產生的規則形狀窟窿(圖三)作區分。 4. 胎盤肥大(正常厚度僅約3-4 cm,而植入性胎盤常增厚至6 cm以上),胎兒 一般發育極好,羊水通常也較多。 5. 胎盤與膀胱交界面的子宮肌層不明顯。而若胎盤侵入膀胱,還可以看到膀胱 內的黏膜凹凸不平、向膀胱腔鼓出。 6. 若有Doppler,可見胎盤底部新生血管眾多,且流速甚快(PSV>15 cm/sec, 如圖四),呈現低阻力動脈波型或turbulence波型。 7. 若有color Doppler配備,則可見胎盤內有大量增加、粗細交雜、迂迴曲折的 胎盤血管。如圖一及圖二所見的不規則形狀窟窿呈現豐富血管訊號,而正常 胎盤常見的規則形狀窟窿(如圖三)則多無血流訊號。 (圖一) (圖二) (圖三) (圖四) 以上說明的特徵,或可幫助產前辨別一些植入性胎盤,而給予適當之術前準備。但仍要向病人多加強調,超音波絕對無法在產前辨認出所有的植入性胎盤。 萬一真的打開肚子,看到胎盤已快鼓到子宮表面,或有如圖五所見,看到子宮表面爬滿如蜘蛛網狀的血管,此時應暫時停下手術,先建立中心靜脈輸液路徑(最好有A-line),同時可先開始輸血。非常重要的是,劃刀一定要避開胎盤所在,胎兒娩出後絕對不要動胎盤,直接做(次)全子宮切除。如果沒有一定的把握,千萬不要劃下那刀,可考慮肚子關起來馬上轉診到可大量輸血及有ICU的醫院。 如黏生性胎盤部份黏在子宮上,但大部份已剝離,且未有明顯出血,可考慮先關子宮,以後密切觀察,不必非在第一時間全部清除胎盤。筆者同事曾有類似處理經驗,數個月後再用子宮鏡去切片,病理顯示只有hyaline degeneration而已。 謹記! 做超音波時要向病人說明檢查的極限,非所有植入性胎盤均可診斷,尤其黏生性胎盤更不會有明顯的超音波表徵。而此類手術不管如何準備,潛在危險極高,術前一定要讓病家有共識(筆者還碰過有孕婦術前先預立遺囑的),適當 的說明才可減少我們醫生潛在的醫療法律風險。 (圖五) 台大婦產部植入性胎盤placenta accreta處理作業流程 Day -1 1. Consult Radiology for hypogastric artery balloon occludor 2. Consult NI for premature delivery 3. Consult Uro for ureter stent insertion and possible combined surgery (partial cystectomy) 4. ICU bed availability 5. Anesthesia consultation Day 0 1. 8am Angio Balloon occludor insertion. 2. Uro doctor- ureter stent insertion before CS 3. NI stand-by 4. Extent CS wound 5. classical CS or high transverse incision to avoid placenta injury 6. inflate balloon occludor immediate after baby delivery 7. palpate ureter stent (to set lowest landmark for subtotal hysterectomy) 8. Separate and mobilize bladder (in case of placenta percreta or bladder cannot separate, call Uro doctor to perform partial cystectomy) 9. Ant colpotomy to define margin of subtotal hysterectomy 10. Close stump and check bleeding 11. Sent patient to ICU Day 1 If vital sign stable, transfer patient back to ward for further care.