内镜下巨大消化道粘膜缺损联合缝合术

22000066中中日日早早期期胃胃肠肠肿肿瘤瘤及及消消化化病病进进展展国国际际研研讨讨会会文文集集··资资料料汇汇编编 内镜下巨大消化道黏膜缺损联合缝合术 厦门大学附属中山医院消化内科 刘 明 任建林 叶震世 王 琳 陈建民 施华秀 蔡宝英 许立新 杨柳珠 吕 苗 蔡志萍 随着消化内镜诊疗技术的不断提高和普及运用，早期消化道癌和癌前病变的发现率逐 年增加，而开展内镜下黏膜切除术（EMR或ESD）微创方法来治疗这些病变的已经成为一个 重要手段，由此引起的并发症如即发和迟发出血和穿孔多有报道[1]。预计今后随着EMR工作 的深入广泛开展，其并发症会逐渐增多。由此对EMR过程中或其后可能发生严重并发症的 恐惧心理制约了EMR的开展和扩大应用，EMR适应范围受到较大局限。在2003年美国的 DDW上日本学者首先介绍了一种的内镜下缝合新技术，应用目前现有的尼龙套圈和钛夹技 术就可以在内镜下对EMR后产生的巨大黏膜缺损实施有效闭合，引起人们的注意[1]。目前国 内尚没有内镜下巨大黏膜缺损联合缝合术的报道，我们用该技术治疗了7例患者，取得满意 效果，报道如下。 一、资料与方法 一般资料 2004年 1月至 2006年 6月住院患者 7例，男 5例、女 2例，平均年龄 55岁。因为相 关症状而行胃镜或结肠镜检查发现消化道病变。其中 1例为胃体巨大间质瘤，5例为结肠腺 瘤，1例为食管癌术后吻合口下方胃壁气管瘘。 设备 采用 Fujison EG-450D 双通道治疗内镜， ERBE 250 高频电刀， Medwork （POL2-B3-40.220）或者 Olympus 圈套器（SD-9L-1），Olympus 尼龙套圈（MAJ-339， MAJ-254）、钛夹（HX-600-135）和注射针（NM-4U-1）。 术前准备 均做血常规及凝血功能检查。10%高渗盐水 10~30ml，美蓝 1ml，立止血 1KU。纤维蛋 白止血胶 3ml，肾上腺素 1mg。必要时使用解痉剂和异丙酚静脉麻醉。 操作方法 先利用双通道内镜详细观察，确定病灶部位，大小及形状，根据病灶性状采用 EMR或 者 ESD 技术切除病灶，术后局部产生一个人为黏膜缺损（图 1、2）。实施黏膜缺损内镜下 缝合的步骤如下：⑴ 通过治疗内镜的双通道各插入尼龙套圈和第一个钛夹于内镜前端（图 3）；⑵ 调整尼龙套圈和钛夹至合适最佳角度和方位，利用第一个钛夹夹持尼龙套圈远端尽 量以垂直角度牢固顶住在缺损远侧边缘的正常黏膜上夹闭固定（图 4、5）；⑶ 插入第二个 钛夹将近端尼龙套圈夹持并顶住并夹闭固定在缺损近侧边缘的正常黏膜上；⑷ 收拢缩小尼 龙圈把创面远侧和近侧黏膜边缘拉拢贴靠在一起；⑸ 必要时重复 1~3步骤将创面全部完全 闭合，也可单纯追加数个钛夹进一步夹闭残余创面；⑹ 必要时局部再喷洒止血胶彻底严实 封闭创面。 目前根据具体黏膜缺损的情况，我们采用两种缝合方式：⑴ 直线式缝合：指采用单个 小号尼龙套圈和 2 个钛夹将圆形缺损近侧和远侧边缘直线拉拢闭合的方式，适用较小的缺 损。⑵ 荷包式缝合：指采用单个大号尼龙套圈和 3个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周 向中心拉拢聚集闭合的方式，适用于较大的黏膜缺损（图 6~8）。 1 22000066中中日日早早期期胃胃肠肠肿肿瘤瘤及及消消化化病病进进展展国国际际研研讨讨会会文文集集··资资料料汇汇编编 图 1 直肠宽基盘状管状腺瘤，35×25×10mm 图 2 EMR后巨大黏膜缺损形成，40×40mm 图 3 通过双通道分别插入尼龙圈和钛夹 图 4 钛夹夹持尼龙圈固定于缺损远侧黏膜边缘 图 5首枚钛夹已将尼龙圈固定在远侧黏膜上 图 6 环缺损周边 3个钛夹已将尼龙套圈固定 图 7 总共 5个钛夹环周夹等距固定尼龙圈 图 8 逐渐收拢尼龙套圈荷包式闭合缺损 2 22000066中中日日早早期期胃胃肠肠肿肿瘤瘤及及消消化化病病进进展展国国际际研研讨讨会会文文集集··资资料料汇汇编编 二、结果 7例患者中 6例的消化道肿瘤均得以顺利 EMR或者直接电凝电切术。结合术后病理检 查，最终确认其中 1例为胃体大弯黏膜下巨大间质瘤，2例为直肠巨大侧向发育型混合腺瘤， 1例为直肠混合腺瘤伴中重度不典型增生和局灶癌变，1例为降结肠宽基绒毛状腺瘤伴中度 不典型增生，1例为降结肠亚蒂巨大管状腺瘤，另外 1例为食管癌术后吻合口下方胃壁气管 瘘。其中 5例行 EMR或者电切术，术后局部形成直径 20~40mm不等的黏膜缺损。1例直肠 侧向发育型腺瘤在行 ESD过程中导致直肠后壁穿孔，另 1例为食管癌术后吻合口下方胃壁 的条形气管瘘，长度达 30mm。7例患者均获得满意的内镜下缝合效果。其中 3例采用直线 式缝合，1例采用直线式缝合加纤维蛋白止血胶喷洒覆盖处理，2例采用小荷包式缝合加纤 维蛋白止血胶喷洒覆盖处理，1例采用大荷包式缝合。对其中 1例为食管胃吻合口下方胃壁 条状气管瘘患者，由于胃镜在翻转位状况下操作困难，仅直线式缝合了远侧 1/2瘘口，近吻 合口侧 1/2 瘘口则通过追加使用纤维蛋白止血胶喷洒和置入西格玛 III 型全被膜防反流食管 支架进行了联合封堵。10 天后钡透检查显示瘘口被完全封闭，肺部感染也得以控制，获得 显效。1 例直肠巨大侧向发育型腺瘤在实施黏膜针刀剥离术中发生直肠后壁穿孔，直径达 10mm，即刻采用一个尼龙套圈和 3个钛夹进行了小荷包式聚拢式联合缝合术，同时局部喷 洒纤维蛋白胶 3ml，穿孔得到有效封闭，术后保守治疗，未发生腹膜炎，后腹膜腔积气逐渐 吸收，患者顺利康复。3个月后复查结肠镜，见局部黏膜修复疤痕，穿孔缝合处钛夹及尼龙 套圈脱落，少许肉芽组织生长。另 1例为直肠巨大盘型宽基腺瘤，累及肠壁 1/3周径，EMR 后局部形成一直径达 40mm 的黏膜缺损，应用一枚直径 40mm 大号尼龙套圈和 5 个钛夹实 施了大荷包式缝合术，创面完全被正常黏膜所遮盖，术后患者无任何不适，3天后出院，在 随访中。 三、讨论 随着消化内镜技术的不断发展和进一步提高普及应用，临床上越来越多的早期消化道 癌被发现，其中相当一部分无淋巴结转移的黏膜内癌病灶可以采取内镜下的微创治疗术—内 镜下黏膜切除术加以完全切除，其疗效等同于传统的外科手术。在日本通过内镜检查发现的 消化道癌有近 50%为早期癌，而通过 EMR术后的 5年生存率可以达到 95%以上。目前可以 实施 EMR 的方法包括：①大块组织活检法；②透明套帽法；③套扎切除法；④Mukuuchi 套管法；⑤黏膜剥脱法。无论采用以上哪种 EMR技术，都必将产生人为的黏膜局部缺损， 使消化道局部的固有肌层和缺损边缘处的黏膜下层都直接暴露于腔内，易于发生进一步组织 损伤，因而产生感染、出血和穿孔的几率会大大增加，EMR的并发症发生率可以高达为 20% 以上。其产生的黏膜创面越大，发生严重并发症的几率就越高[2]。暴露的黏膜伤口的愈合也 较缓慢。对于最大跨径不超过 10mm的较小黏膜缺损一般不需要特别关注和处理，但是对于 超过 10mm 的相对较大的缺损往往需要使用钛夹来夹闭创面以尽可能的减少其并发症的发 生。但是钛夹技术并不能完全避免迟发性出血[3]。如在病变直径小于 30mm 时，EMR后可 采用在吸引状态下利用钛夹从病灶两侧逐步向中央缝合的方式闭合创面。然而对于巨大的黏 膜缺损，如超过 30mm 时，仅单纯借助钛夹技术较难满意缝合创面，为其禁忌症[4]。因为 目前钛夹的最大跨径不超过 15mm，即便是在吸闭管腔，使创面的黏膜边缘相互靠拢的情况 下也难以实施可靠的缝合操作，不易完全封闭创面，引起并发症的隐患将始终存在。有利用 在结肠镜前端安装透明套帽结合钛夹术在吸引条件下缝合处理结肠 EMR后的黏膜缺损的成 功报道[5]。有学者采用两条结肠镜实施结肠肿瘤 EMR后的黏膜缺损的镜下钛夹-圈套缝合， 3 22000066中中日日早早期期胃胃肠肠肿肿瘤瘤及及消消化化病病进进展展国国际际研研讨讨会会文文集集··资资料料汇汇编编 但是不切实际，难以普及[6]。过去国内也有学者同时使用 2 条胃镜成功实施胃黏膜病变的 EMR[7]，但尚无人尝试利用 2条胃镜在胃内实施此类缝合操作。据来自 2006年的美国 DDW 最新报道，专用的消化内镜缝合器械正处于研制中。 2003 年在美国奥兰多举办的 DDW 会议上日本学者首次介绍了的一种使用内镜技术有 效封闭 EMR术后的巨大黏膜缺损的新方法—内镜下巨大黏膜缺损联合缝合术。附有操作图 案的个例报道于 2004 年正式发表[8]。该学者是在双通道治疗内镜下联合使用尼龙圈套术和 钛夹术对黏膜缺损实施边缘的对拢封闭处理，获得初步成功。同理, 对于采用内镜下黏膜切 除术治疗早期胃癌而产生的胃黏膜缺损当缺损面较大时也可沿用这一技术方法。 我们首次应用此技术成功地缝合了 1 例直肠后壁穿孔和 1 例胃壁良性气管瘘口。因此 对于较小的良性瘘口以及其他良性消化道穿孔利用此方法进行封闭处理值得进一步尝试。 通过我们初步的使用体会，认为本技术切实可行，具有较大的实用价值，掌握起来并 不十分困难，两名护理人员或助手的熟练而默契配合也是获得成功的关键因素。目前，内镜 下黏膜巨大缺损联合缝合术适应征为：1. EMR和 ESD产生的巨大黏膜缺损；2. EMR和 ESD 时导致的穿孔；3. 其他原因导致的良性穿孔和瘘口。禁忌症为：恶性穿孔及瘘道形成。其 作用及意义为：1. 闭合 EMR后黏膜缺损，减少了其术后的并发症；2. 促进黏膜创面愈合； 3. 封堵良性瘘口。本技术的应用主要是受限于设备要求上，一般医院胃镜室极少具备双通 道治疗内镜，然而可以采用在内镜镜身上平行捆绑辅助管道的方式，同样可以达到双通道治 疗内镜的效果。但内镜辅助管道在国内尚未推广应用。此外，与其他内镜治疗技术联合应用， 可以取长补短综合处治一些复杂疑难的临床问题，如术后吻合口良性瘘等。 总之，内镜下巨大黏膜缺损联合缝合术将最大限度地减少 EMR所引起的并发症，有助 于更广泛深入开展的癌前病变和早期癌的 EMR和 ESD技术。随着消化内镜缝合器械的不断 研发，不久的未来真正的消化内镜镜下缝合术将成为可能。 主要参考文献 [1] Takahisa M. Complete closure of a large defect after EMR of a lateral spreading colorectal tumor when using a two-channel colonoscope. An oral presentation at Digestive Diseases Week, May 7-22, 2003, Orlando, Florida (Gastrointest Endosc 2003;57:SP165) [2] Ahmad NA, Kochman ML, Long WB, et al. Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc, 2002,55:390-396. [3] Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. 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