第十四章 眼的屈光与调节及斜视、弱视

null第十四章 眼的屈光与调节及斜视、弱视第十四章 眼的屈光与调节及斜视、弱视主要内容主要内容眼的屈光与调节 正视、屈光不正 老视 斜视 弱视目的要求目的要求1.掌握眼正视、屈光不正与老视的定义。 2.了解眼屈光的定义、概念、意义和视功能的关系以及眼调节集合的生理功能。 3.掌握斜视的分类。 4.了解眼外肌的功能、名称及其神经支配。第一节 眼的屈光与调节第一节 眼的屈光与调节一、眼的屈光和屈光力一、眼的屈光和屈光力光线由一种介质进入另一种不同折射率的介质时，会发生前进方向的改变，这种现象叫做光的折射。null眼的屈光：当外界光线通过眼的光学系统时，在各界面发生偏折，能在视网膜上形成清晰的倒像，该现象称为屈光。 光线在界面的折射程度可用屈光力来表达。 屈光状态由光学系统屈光力和眼轴长度决定。眼的屈光系统眼的屈光系统包括角膜、房水、晶体和玻璃体。 角膜与房水的屈光指数相近,二者可以看成为一个单球面折射的屈光体(角膜屈光系统)。 晶状体位于屈光指数相同的房水与玻璃体之间，为另一具有厚凸透镜折射作用的屈光体（晶状体屈光系统）。 因此可把眼的屈光系统看成包含两个屈光体，两者屈光力的组合就是整个眼的屈光力 。拓展知识按照Gullsttand测定，眼球的光学常数如下：按照Gullsttand测定，眼球的光学常数如下：角膜前面曲率半径7.8mm 角膜后面曲率半径6.8mm 角膜屈光指数1.376 角膜系统屈光力43.05 晶体前面曲率半径10mm 晶体后面曲率半径6.0mm晶体皮质屈光指数1.386 晶体核屈光指数1.406 晶体系统屈光力19.11D 房水、玻璃体的屈光指数1.336 眼球总屈光力58.64D拓展知识null根据以上眼的光学常数，可以设计出和眼睛屈光力相似的模型眼（schematic eye），但是在临床上仍不适用。因此进一步将其简化为一简单的屈光系统，称为简化眼（reduced eye）拓展知识Donder简化眼的光学常数Donder简化眼的光学常数屈光指数1.33 角膜弯曲度5.0mm 前焦点在角膜前15.0mm 后焦点在角膜后20.0 屈光力66.67D 节点在视网膜前15.0mm拓展知识null简化眼 上：FF′前后主焦点,EE′两主点,NN′两节点 下:简化眼的基点,包括两个主焦点FF′,一个节　点N及代表EE′的平均数的角膜的屈光面拓展知识null视网膜像的形成 AB:目标 ab:视网膜上的像 N：节点 cd:简化眼的屈光拓展知识我们的眼睛看近处和看远处时都是这个样子吗？二、眼的调节与集合二、眼的调节与集合一个正视眼，看远距离物体清楚。但如果屈光力不改变，自近距离（5米以内）物体发出的散开光线经眼屈折后，其焦点势必落在视网膜之后，此时视网膜上的影像即变模糊。 因此一个正视眼如欲看清近距离物体，就必须增加眼的屈光力，缩短焦距，使落在视网膜之后的焦点前移到视网膜上。null为了看清楚近距离的目标，需要增加晶状体的曲率，从而增加眼的屈光力，使近距离目标在视网膜上成像，这种生理功能叫做调节。 调节机理示意图调节机理示意图null机理：睫状肌收缩，睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体变凸，前面弯曲度增加，眼屈光力增强，看清近处目标。 null双眼注视远处目标时，两眼视轴平行而且调节处于松弛状态，注视近处目标时则需要调节，这时为保持双眼单视，双眼还需内转，称为集合。 调节越大，则集合也越大，调节和集合保持密切的协同关系，两者的协调关系如果被破坏，会引起视力疲劳，甚至发生内斜视或外斜视。第二节 正视、屈光不正第二节 正视、屈光不正一、正视眼一、正视眼正视眼是眼球在调节松弛的状态下，来自5m以外的平行光线，经过眼的屈光系统后，焦点恰好落在视网膜上。 null屈光不正： 调节松弛，平行光线的焦点 在视网膜之前——近视眼 在视网膜之后——远视眼 各子午线的焦点不在同一平面——散光二、近视眼二、近视眼近视眼是世界范围内最常见的眼部异常之一。 在我国青少年近视眼的平均患病率达33.6%，13-15岁达30%，16-18岁达40%，>18岁50%。两千多年前，老子就对人们发出过庄严训诫：五色令人目盲，五音令人耳聋。 古代患有近视的名人： 韩非子、韩愈、白居易、欧阳修、苏轼、王安石、祝枝山、纪晓岚等。null近视眼是眼在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统后所形成的焦点在视网膜之前，在视网膜上形成一个不清晰的像。 null 轴性近视 近视 屈光性近视眼球前后径过长所致角膜或晶状体的弯曲度 过强或屈光指数增强所致病因病因具有二百多年的研究历史，但是病因仍然不清楚，为多种因素所致。 1.遗传因素：遗传倾向(高度近视是属于常染色体隐性遗传,中低度近视为多基因遗传)。 2.发育因素：在正常婴幼儿时期为生理性远视+1.00～+2.50D，5～6岁眼部的发育达到正常成人水平，其远视度数是随着年龄的增加而降低的，是向着正视化的方向发展的。如果眼部发育过度，与年龄不相符可能产生近视眼。 3.外因：用眼问题：持续近距离，加上环境不良因素。临床表现临床表现 1．视力 远视力减退，近视力正常。 2．视疲劳 由调节与集合不协调所致。 3．眼位偏斜 近视眼视近时不用或少用调节，所以集合功能也相应减弱，易引起隐斜或外斜视。 4．眼球改变 眼球前后径变长，眼球的变化主要在赤道部以后，后极部尤为明显。null 5．眼底改变 (1)豹纹状眼底与视盘颞侧弧形斑。 (2)黄斑部改变：出血或形成新生血管膜，导致形状不的白色萎缩斑或色素沉着斑，称Fuchs斑。 (3)周边部视网膜变性，视网膜裂孔，严重者可发生视网膜脱离。 (4)玻璃体液化、混浊和后脱离。治疗治疗屈光矫正的原则： 看得舒服、 看得清晰、 看得持久 1、验光配镜 经验光确定近视度数，用凹透镜片使平行光线成像于视网膜上。nullnull2、角膜接触镜 适用于近视、屈光参差较大及某些特殊职业者。但应认真进行卫生宣教，重视接触镜相关并发症的防治。 null3、屈光手术 包括角膜屈光手术(角膜基质环植入术、PRK、LASIK、Epi—LASIK等)，眼内屈光手术(有晶状体眼人工晶状体植入术、屈光性晶状体置换术)、控制近视发展的后巩膜加固术等。 角膜基质环植入术（ICRI）角膜基质环植入术（ICRI） intrastromalcornealringimplantation 手术的适应症：年龄大于18岁的近视及近视散光患者、矫正视力正常、近视度数稳定2年以上、无胶原性疾病及自身免疫性疾病者。 手术的并发症：主要是角膜雾状混浊、角膜上皮植入、视力反弹、切削偏中心、屈光欠矫或过矫等。 准分子激光角膜切削术（PRK）准分子激光角膜切削术（PRK）photorefractive keratectomy 适应症：近视小于－8.00，散光小于－2.00 目前PRK已经基本被Lasik手术所取代。 优点 1.手术设备及操作比较简单。 2.并发证相对较少。 3.手术费用较LASIK低 缺点： 1.术后病人有明显疼痛。 2.视力恢复较慢。 3.有角膜上皮下浑浊。 4.需长期使用激素。 5.破坏角膜前弹力层完整性。 6.术后屈光度稳定较慢。 7.只能矫正中、低度近视。 准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）excimer laser in situ keratomileusis 适应症 1、年龄18-50岁之间 近视在100-1400度 远视100-600 散光600度以内 2、屈光稳定两年 　　 3、眼部检查无活动性眼病者 　　 4、角膜厚度450um以上 　　 5、术眼停戴软性角膜接触镜（隐形眼镜）1-2周 　　 6、矫正视力大于0.5 　　 7、有摘镜要求并充分了解该手术内容者禁忌症 1、眼底病、青光眼、糖尿病、自身免疫性疾病与结缔组织疾病者； 　　 2、患有圆锥角膜者； 　　 3、有角膜、结膜、眼睑、泪器急性感染性疾病者； 　　 4、孕妇及哺乳期妇女； 　　 5、有精神疾病且正在服药者； 　　 6、独眼。 　　 7、矫正视力太差，不足0.5者； 　　 8、眼角膜过薄； 　　 9、对视力要求极高且对手术思想顾虑大者。 　　 null准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK) 准分子激光角膜切削术（ PRK）手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。 准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK）手术方法：首先用自动板层角膜刀切削包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣, 再用准分子激光在角膜基质内切削，切削后复位角膜瓣。 准分子激光角膜切削术null1-3，切削角膜；4，掀起皮瓣；5-6，激光烧灼；7-8，皮瓣盖回预防预防限制阅读时间：增加课间休息 正确姿势：阅读距离 远眺法：休息方法 双焦镜、远视镜、小孔镜等 合理照明：一般照明加局部照明 电视与监视器：控制适当的观看距离 合理饮食，体育锻炼。 优生优育 双方高度近视眼不宜结婚二、远视眼二、远视眼远视眼是在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统后在视网膜后形成焦点，在视网膜上不能形成清晰的物像。 null 轴性远视 远视眼 屈光性远视眼球前后径较正视眼短①眼球屈光间质曲率变大引起的曲率性远视 ②由于屈光指数降低引起的屈光指数性远视 ③无晶状体眼或晶状体后脱位临床表现临床表现1．视力 轻度远视，通过过度调节，可使远、近视力都达到正常；中度远视，可能远视力正常，近视力下降；高度远视，可能远近视力都下降。 2．视疲劳 患者常觉眼球、眼眶和眉弓部胀痛 3．内斜视 远视患者使用过多的调节，伴随过多的集合，因而产生调节性内斜视。 4．眼底改变 高度远视眼眼球小，前房浅。眼底视乳头色红，有时边缘欠清，稍隆起，貌似视乳头炎或水肿，称之假性视乳头炎。治疗治疗远视眼用凸透镜片矫正，使平行光线变为集合光线，焦点落在视网膜上。 1．轻度远视无症状可不矫正，如有视疲劳和内斜视，虽然远视度数低也应戴镜。 2．中度远视或中年以上 患者应戴镜矫正以增进 视力，消除视疲劳以及 防止眼位变化。四、散光四、散光散光是由于眼球各子午线的屈光力不同，平行光线进入眼内各径线上不能同时成像因而不能形成焦点。null散光可分为规则散光与不规则散光，最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。 散光对视力下降的影响取决于散光的度数和轴位。临床表现临床表现1．视物模糊。 2．视疲劳。 3．不正常的头位 高度不对称散光或斜轴散光患者可有头位倾斜和斜颈。 4．散光患者常眯眼视物，以达到针孔或裂隙的作用。治疗治疗1．规则散光可以用柱镜矫正，应注意度数与轴向。 2．不规则散光不能用柱镜矫正，对于角膜引起的不规则散光可试用角膜接触镜矫正，或者应用角膜地形图引导的角膜屈光手术来矫正。五、屈光参差五、屈光参差双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质不同或度数不同均称为屈光参差。临床表现临床表现1.一般屈光参差如超过2.50D，因双眼物像大小不等产生融合困难而破坏双眼单视，可产生不适感，引起单眼抑制甚至发生弱视。 2.可产生交替视力，一眼为近视，一眼为轻度远视，看远时用远视眼，看近时用近视眼。治疗治疗1.戴镜能适应者应予矫正，因耐受力存在个体差异，对眼镜不能完全适应者，可适当减少两眼镜片之差值。 2.框架眼镜无法矫正者，可试戴角膜接触镜，也可根据患者条件行角膜屈光手术或眼内屈光手术。 第三节 老视第三节 老视null随着年龄增长，晶状体弹性逐渐下降，睫状肌和悬韧带功能也逐渐变弱，从而引起眼的调节功能减弱，近视力减退，这种由于老化所致的眼调节力减弱称为老视，俗称老花眼。临床表现临床表现1.视近物困难 2.视疲劳 3.远视眼者老视出现较早，近视眼者出现较晚，高度近视(无其他眼底病者)可能没有明显的老视表现。治疗治疗1.用凸透镜补偿调节的不足，改善视近功能。 2.如果有屈光不正，应先屈光不正，并矫正。在此基础上，再矫正老视的度数。老视和远视老视和远视1.相同点：两者都需要正镜片矫正 2.不同点： 老视：和年龄相关的生理性调节力下降有关，导致近距离工作困难，一般都在四十岁左右出现，远视力正常，近视力明显下降。 远视：是一种屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短所致，出生后往往就存在，看远不清楚，看近更不清楚，但部分症状可被调节所代替。 第四节 斜视第四节 斜视null在正常双眼注视状态下，物体在双眼视网膜对应点所形成的像，经大脑视觉中枢融合成一完整的立体形态，称为双眼单视。 在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现某一眼位的偏斜，称为斜视。一、共同性斜视一、共同性斜视共同性斜视是眼外肌本身及其支配神经均无器质性病变，由于某一对拮抗肌力量不平衡引起的眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度相等。病因病因1.屈光不正 远视眼多需运用较大调节与集合力，逐渐促使内直肌力量大于外直肌而产生内斜视；反之，近视眼多引起外斜视。 2.神经支配异常 支配集合的神经功能过强或支配外展的神经功能不足产生内斜视，反之产生外斜视。 3.眼外肌发育异常 致使拮抗肌之间失去平衡。临床表现临床表现当一只眼注视目标时，另一只眼的视线偏向目标之外。 偏于目标的内侧者为内斜视，偏于目标的外侧者为外斜视。 患者无复视、无头晕、无头位偏斜(代偿性头位)。 斜视可能引起功能障碍，包括视力下降和双眼单视功能障碍。1.共同性内斜视1.共同性内斜视患者注视目标时，一眼注视而另一眼的视线 偏向鼻侧。nullnull（1）先天性内斜视：为出生后6个月以内发病的恒定性内斜视，又称婴儿型内斜视。 （2）调节性内斜视：主要是因为远视眼过度使用调节引起。 （3）非调节性斜视：多在幼儿期发病，开始呈间歇性，无明显屈光不正。 2.共同性外斜视2.共同性外斜视（1）间歇性外斜视：斜视角度变化较大，随两眼集合力的强弱而变化，注意力集中时可保持正位，疲劳或遮盖一眼时出现外斜。 （2）恒定性外斜视：发生在成年期的外斜视，开始呈间歇性，以后因调节力衰竭，失去代偿，称为恒定性外斜视。null治疗治疗治疗共同性斜视不仅是为了美容，更重要的是增加获得双眼融合和立体视的机会。 1.矫正屈光不正，散瞳验光并酌情配合适眼镜。 2.治疗弱视。 3.手术治疗 对于斜视角已稳定，或经非手术疗法后仍有偏斜，以及有交替性注视的患儿皆应尽早手术，使双眼视轴平行，恢复双眼视的功能。二、非共同性斜视二、非共同性斜视 非共同性斜视包括麻痹性斜视和限制性斜视。 前者是由于支配眼外肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变引起，后者则是由于肌肉组织的粘连或嵌顿所致。nullnullnull临床表现临床表现1．眼球运动受限 眼球向麻痹肌作用方向运动时不同程度受限。 2．斜视角变化 以麻痹眼注视时健眼斜视角称为第二斜视角，以健眼注视时麻痹眼的斜视角称为第一斜视角，麻痹性斜视时第二斜视角大于第一斜视角。 3．代偿头位 头转向麻痹肌运动方向，用头位转动弥补肌肉功能之不足，消除复视。 4．复视、头晕、恶心。治疗治疗1．针对病因进行治疗。 2．药物治疗 (1)肌注维生素B1、B12和三磷腺苷等。 (2)类固醇激素和抗菌药：用于神经炎和肌炎引起的麻痹性斜视。 3．光学疗法 可采用三棱镜消除复视。 4．手术疗法 上述治疗未能充分奏效者可考虑手术治疗。第五节 弱视第五节 弱视null弱视是视觉系统在发育过程中受到某些因素干扰(如斜视、屈光不正、先天性白内障等)，使视觉细胞无法获得光线的充分刺激，视觉发育受到影响所致。病因与分类病因与分类1．斜视性弱视 患者有斜视病史，由于斜视引起的复视，使患者感到极度不适，大脑皮质中枢主动抑制由斜视眼传人的视觉信息，使视觉功能长期被抑制而形成弱视。 2．屈光参差性弱视 两眼屈光参差较大，致使两眼视网膜成像大小不等，融合困难，屈光不正程度较重一侧存在形觉剥夺，形成弱视。 3．屈光不正性弱视 未经过矫正的屈光不正无法使影像成焦在视网膜上，引起弱视。 4．形觉剥夺性弱视 由于角膜混浊，先天性或外伤性白内障，完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，产生弱视。临床表现临床表现1．视力减退 判断视力必须考虑到年龄因素，因为出生后的视功能发育有一个相当的过程。诊断弱视要考虑和应用不同年龄段的。 2．拥挤现象 分辨排列成行视标的能力较分辨单个视标的能力差，这个现象称拥挤现象，是注视点与邻近视标之间相互影响所致。 3．双眼立体视功能障碍。诊断诊断诊断原则与根据： 1．弱视的临床表现。 2．排除心因性视功能障碍。 3．排除中枢神经系统病变引起的视功能障碍。 4．排除其他原因引起的矫正视力不良。 5．如果不具备确诊条件，不要在证据不足情况下作“弱视”诊断，应密切观察，也可同时进行简便易行的视功能训练。治疗治疗 人类视觉系统的敏感期(即视功能发育的关键性时期)开始较晚但持续较长。如在发育敏感期内存在角膜混浊、先天性或外伤性白内障、长期遮盖一眼、屈光参差、高度远视和斜视，有可能引起不同程度的视功能发育障碍，这个时期是弱视多发年龄也是治疗弱视的适宜年龄。弱视的疗效与治疗年龄有关，年龄越小，效果越好。null1．消除病因 矫正屈光不正，准确验光配镜；早期治疗先天性白内障或者上睑下垂。 2．遮盖治疗 (1)中心注视性弱视：可采用遮盖健眼，强迫弱视眼注视。但应注意防止健眼发生弱视，可以适当遮盖与去除遮盖物相结合。 （2）旁中心注视性弱视：先利用光栅疗法、红光闪烁刺激疗法，后像疗法等矫正注视类型，使之转化成中心注视后再采用遮盖疗法。 3.光学药物疗法（压抑疗法） 利用阿托品和屈光矫正，压抑健眼的看远或者看近，而促进弱视眼来看远或者看近。null