生理性起搏

null生理性起搏生理性起搏 nullContents 生理性起搏什么是生理性起搏 When to paceWhere to pace How to paceNormal heartNormal heartThis pattern of depolarization results in efficient mechanical contraction – which is the purpose – to pump blood.人工心脏起搏的目标人工心脏起搏的目标重建稳定的心率 恢复房室同步 获得变时能力（频率应答） 达到正常生理性激动和时间模式 生理性起搏的三个方面生理性起搏的三个方面生理性起搏When to paceHysteresis Sleep function Sinus preference AV管理 SAV MVP 生理性起搏的三个方面生理性起搏的三个方面生理性起搏Where to pace右心室 心尖 间隔部 右心房 心耳 房间隔生理性起搏的三个方面生理性起搏的三个方面生理性起搏How to paceCRT When to paceWhen to pace生理性起搏AV传导管理Sinus preferenceAV 传导管理AV 传导管理临床背景临床背景我们曾经以为 DDDR是最生理的起搏器，直到…..我们曾经以为 DDDR是最生理的起搏器，直到….. CTOPP MOST UKPACEnullCanadian Trial Of Physiological Pacing CTOPPCirculation 2004;109:357-362CTOPP 研究方案CTOPP 研究方案植入第一台起搏器的患者数n=2,568VVI起搏组 n = 1,474生理性起搏组 AAI/DDD n = 1,094 平均随访7个月，比较： 心血管事件导致的中风或死亡 总死亡率 房颤 心衰住院率Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362CTOPP 临床研究结论CTOPP 临床研究结论DDD起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率 DDD起搏组房颤发生率较低MOST MOde Selection Trial in Sinus Node DysfunctionMOST MOde Selection Trial in Sinus Node DysfunctionGervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854MOST 研究结论MOST 研究结论在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量 双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率nullUKPACE Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular block New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究结论UKPACE 研究结论对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其5年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致? 为什么出现了意外结果？ DDD的优势为什么消失？ 是VVI与DDD同样好？ 还是DDD与VVI同样差？进一步的研究发现……进一步的研究发现……Danish I and Danish II Trials DAVID Trial MOST Sub-studyDanish I1 and Danish II2 研究结果Danish I1 and Danish II2 研究结果具有较高右室起搏比例的DDDR模式与AAIR模式相比，AF发生率显著增加 与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低 与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低1、Lancet. 1997;350:1210-1216 2、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23DAVID 试验结果DAVID 试验结果没有起搏适应症的ICD患者(LVEF<40%)分成两组 VVI组（40bpm) DDDR组（ 70bpm） 结论：双腔ICD与单腔ICD组相比，没有显示临床益处，可能会增加联合终点的死亡率及心衰住院率。 MOST亚组研究结果(DDDR模式)MOST亚组研究结果(DDDR模式)当右室起搏>40%时： HF住院风险比右室起搏<40%时增加2.6倍（心室起搏比例45％与85％具有相似的风险度） 当心室起搏<40%时： 心室起搏每降低10％，HF住院风险降低54％Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Dashed lines represent 95% confidence boundaries因此，我们得到了新的启示……因此，我们得到了新的启示……MOST Sub-StudyDanish IDanish II一个相同结论： 不必要的RV尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测因子当DDD伴有较高比例的心室起搏时， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVID右室心尖部起搏的危害右室心尖部起搏的危害 起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214起搏介导的心室结构非同步 －左室横向重构 机制： 右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位100ms以上，形 成室内分流，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构起搏介导的心室结构非同步 －左室横向重构起搏器介导的二尖瓣返流右室心尖部起搏人为地造成LBBB 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑LV 游离壁组织学 （犬的心脏）起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑减少右室起搏的解决方案之一减少右室起搏的解决方案之一Search AV Search AV工作方式Search AV工作方式AV搜索持续观察最近的16个AV传导顺序: *如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Late” AV间期将延长 31 ms *如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Early” AV间期将缩短 8 ms 如果上面第一种情况发生在最大设置时 搜索会暂停 1,2,4,8,16,16…小时 null摘自2003年 第一期《中国起搏与电生理杂志》 AV间期搜索的自动化减少右室起搏的解决方案之二减少右室起搏的解决方案之二Search AV + Search AV＋工作方式 缩短AV不调整AV延长AV Search AV＋工作方式+62ms null为什么还要在search AV 的基础上 增加AV间期搜索的范围？ Search AV+nullCasavant 2004, 100名植入双腔起搏器的 患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保证心房起搏） 其中共有77人有自身下传，然后作者观察Ap-Vs 的情况，结果如下：Search AV+Kappa nominalEnPulse nominal有26%（n=20）,当AV间期调整在250ms时有AP-VS； 有60%（n=46）,当AV间期调整在300ms时有AP-VS； 有87%（n=67）,当AV间期调整在360ms时有AP-VS。null功能名称特征区别Search AV+与Search AV 对比nullMVP and SAV+Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceCumulative % Ventricular PacingIncreased Risk of HospitalizationMVP reduces unnecessary RV Pacing by 99%*,5 SAV+ reduces unnecessary RV pacing to below 20%SAV+AICS34*median number减少右室起搏的解决方案之三减少右室起搏的解决方案之三MVP MVP的背景MVP的背景MVP (Managed Ventricular Pacing) ModeMVP (Managed Ventricular Pacing) ModeMVP是什么? 提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.MVP 工作方式MVP 工作方式AAI(R) Mode 基于心房允许自身AV 传导的起搏PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件MVP® Basic OperationMVP® Basic OperationVentricular Back-Up Ventricular pacing only as needed in the presence of transient loss of conduction.Loss of conductionBack-up V-paceMVP 基本运行MVP 基本运行DDD(R) 转换 如果持续丧失A-V 传导需要心室支持MVP® Basic OperationMVP® Basic OperationSwitching from DDD(R) to AAI(R) if AV conduction check passes (1 beat)AV Conduction Check (1 beat) Scheduled every 1, 2, 4, 8 min. . . up to 16 hrs after a transition to DDD(R) has occurred. Temporarily uses AAI(R) timing to monitor for a conducted VS during one A-A interval. If VS occurs, Conduction Check passes Mode switches from DDD(R) to AAI(R). 1. Sweeney MO, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:811-817. 2. Gillis AM, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S40. MVP 运行详情-V back up pace V Back-up Pace 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽240ms MVP 运行详情-V back up pace 80msNo conduction AV 传导检查失败设定的传导检查不能发现传导的VS 模式回到 DDD(R) 下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期 (1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs)AV 传导检查失败MVP 运行详情MVP 和 AT/AF 模式转换MVP 和 AT/AF 模式转换null MVP® Clinically ProvenPercent Ventricular Pacing by PatientPercent Ventricular Pacing by PatientMarquis® DR ICD Download Study (n=69)11. Sweeney MO, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:811-817.With MVP® ON: Median %VP=0.1% Median relative reduction of VP=99.9%EnRhythm® IPG Clinical Study (n=49)10With MVP ON: Median %VP=0.5%10. Copeman C. EnRhythm Clinical Study Overview, January 2005. * N=123; Included all subjects with follow-up data from MVP and DDDR modes, including those with persistent 2nd and 3rd degree AV block.When the full cohort* of patients (n=123) was analyzed to include patients with advanced heart block (persistent 2nd and 3rd degree), Median %VP=1.6%.MVP® Is Also Superior to AV Extension Algorithms11 That Paces at the DDD Mode and only extend AV Delay to Allow for Intrinsic ConductionMVP® Is Also Superior to AV Extension Algorithms11 That Paces at the DDD Mode and only extend AV Delay to Allow for Intrinsic Conduction11. Pürerfellner H, et al. PACE. 2008;31:167-176.In Fact, MVP® Is Superior Also for Patients with AV-Block The Only Exception Is Patients with Persistent 3rd Degree Block11In Fact, MVP® Is Superior Also for Patients with AV-Block The Only Exception Is Patients with Persistent 3rd Degree Block111st Deg AV-Block2nd Deg AV-Block3rd Deg AV-Block – Intermittent3rd Deg AV-Block – Permanent%VP lower in MVP (P < 0.02)%VP lower in MVP (P < 0.0001)%VP lower in MVP (P < 0.002)NO DIFFERENCE p=111. Pürerfellner H, et al. PACE. 2008;31:167-176.AV间期太长了吗？AV间期太长了吗？AP-VS间期AP-VS间期正常24小时生理状态，引起的PR变化可接近100ms 正常24小时生理状态，引起的PR变化可接近100ms 白天晚上PR间期的变化很大; 不同病人还不一样 心房起搏(AP)会”引起”AV间期加长; 可能增加VP; 特别是夜间 起搏器固定的SAV/PAV(默认值120/150 ms)常不能满足需要16位病窦的病人: (基于24 小时 Holter) 24小时AV间期变化 同一时间段 (~50 ms) 白天黑夜 (~100 ms) AP使AV间期延长 AP-VS=242±58ms; AS-VS=177±38ms 晚上AP比白天多 *Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527PR间期正常的病人: 昼夜AV间期的分布 (24 小时动态心电图) PR间期正常的病人: 昼夜AV间期的分布 (24 小时动态心电图) AV间期 (AV interval): 95+% of AS-VS intervals ≤ 250 ms 40% of AP-VS intervals ≤ 250 ms 50% of AP-VS intervals between 250 to 350 ms When to paceWhen to pace生理性起搏AV传导管理Sinus preference心房不必要的起搏需要减少吗？心房不必要的起搏需要减少吗？Atrial based pacing Atrial based pacing Lead placement in the right atrial appendage or lateral wall has been associated with increased intra-atrial conduction times 8,9 A reduction in left atrial filling time 8,9 Reentrant atrial tachyarrhythmias. 8,9 In addition, atrial dysynchrony may reduce cardiac output. 9 Finally, avoiding unnecessary atrial pacing may potentially improve device battery longevity. 10 8.Spencer W, Zhu D, Markowitz T, Badruddin S, Zoghbi W. A Method for Pacing Both Atria Simultaneously. PACE. 1997;2:2739-2745. 9.Katsivas A, Manolis A, Lazaris E, et al. Atrial Septal Pacing to Synchronize Atrial Depolarization in Patients with Delayed Interatrial Conduction. PACE 1998;21(II):2220-2225. 10.Medtronic data on file. Longevity projections are based on a Medtronic Kappa™ 701, DDD 60. Atrial and ventricular outputs programmed to 2.5 V and 0.4 ms on a 500 ohm system. Intrinsic episode is also known as a “Breakthrough Episode” and a search episode is also called a “Sinus Search Episode.” 窦性优先窦性优先Search episode窦性优先窦性优先Intrinsic EpisodeWhere to paceWhere to pace生理性起搏室间隔房间隔为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点? 为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点? 解决心动过缓是第一位的起搏目标– 心房电极的加入建立了房室顺序. 起搏导线的可令其简单和可靠的达到右心尖，右心耳。经过多年的临床实践，这些位置被认为是容易和稳定的。 右心室间隔部影像 右心室间隔部影像高位间隔部低位间隔部 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 (Lieberman)模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)在决定高或是低位置是， RAO 影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004) 区分右心室间隔部与游离壁– 影像模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman)模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman)为了区分间隔不和游离壁， LAO 40影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004)”区分右心室间隔部与游离壁– 影像右心房间隔右心房间隔影像学判断参考LAO 35°影像学判断参考AP位影像学判断参考: 正位时向右上,约两点左右nullSummary 生理性起搏什么是生理性起搏 When to paceWhere to pace How to pace 谢谢 谢谢