混合静脉血氧饱和度与心脏指数关系研究及临床应用

混合静脉血氧饱和度与心脏指数关系研究及临床应用 混合静脉血氧饱和度与心脏指数关系研究 及临床应用 《国外医学》麻醉学与复苏分册1996年第17卷第6期 神经体液因子的增多与心排血量降低相关,意 味着组织灌注和氧供不足,并在一些器官组织 产生适应性结构和功能变化方面起一定作用. (唐胜平编译郑斯聚审校) 混合静脉血氧饱和度与心脏指数关系研究及临床应用 黪蚋斛(41?'竺辎…袱'摘要近年来,svo.与CI关系引起了许多学者重视.在麻醉,危 重病人,特别是心脏手术后患者监删中,CI 作简要综述 关键词混合静耐血氧饱和度(s;0.);心脏指数(c '——— .————一————一 涮定动脉血气可评价危重病人肺泡气体交 换情况近年来文献报道,混合静脉血气分析可 很好反映病人氧供,氧耗情况"..其中,越来越 多的文献报道了混合静脉血氧饱和度(mixed venousoxygensaturation,SvO2)与心脏指数 (Cardiacindex,cI)之间的关系问题.大多数作 者认为,SvO.与cI相关良好,在心脏手术后及 其他危重病人的监测中,可用SvO变化来反映 cI变化,并此指导药物治疗及液体疗法.然 而,也有部分作者对此提出了不同意见.本文就 近年来各作者对s;0与cI关系研究的有关 报道综述如下 1siO与cI关系及其主要影响因素 s是指肺动脉血中的血氧饱和度,临床 上抽取肺动脉血必须经过肺动脉漂浮导管才能 获得SvO正常值范围是65,85,平均约 75.].cI是指每平方米体面积每分钟心室 排血量,其测定很多,包括无创法与有创 法,而有剖法又有Fiek氏法,染料稀释法和温 度稀释法.cI正常值范围是2.5,4L?rain ?m一 .CI与SvO之间可用Fick氏原理联系 起来.按Fiek氏原理,任何物质由器官摄取或 释放的总量是达到该器官的血量与动,静脉血 中此物质的浓度差的乘积.则有下式: 坼,『j十辞?方 c一… 式中VO.,CaO,CvO.分别代表氧耗,动 脉和混合静脉血氧含量.(CaO,CvO可分别 用下列公式计算: CaO2一(0.0031×Pa02)+(1.38×Hgb× SaO2)(2) CvO2一(0.0031×PrO+(1.38×Hgb× SvO2)(3) SvO2式中Hgb,SaOnPaO2和P?分别 代表血红蛋白值,动脉血氧饱和度,动脉和混合 静脉血氧分压.1.38是每克血红蛋白在完全氧 合情况下的最大结合氧能力.0.0031是氧在血 液中的物理溶解系数,这部分氧只占血液总氧 量的3.可忽略不计",将(2)和(s)式代入 (1)式得: c一丽(4) (4)式变换之后得: SvOz—Sa02一可v,oz(5) 由(5)式可以看出.sO{--CI关系受SaO 及Hgb值的影响,SvO与SaO,CI及Hgb值 成正比,而与VO成反比.在重症监护病房,一 般可认为SaO.相对稳定_5],所以影响s寻O 一 c】关系的主要因素是VO与Hgb值.在临 ? 324?]996年第17卷第6期 床上,VO变化较常见,降温,麻醉等因素可使 氧耗下降,而应激反应,疼痛刺激,寒战,代谢亢 进等情况下氧耗增加.严重贫血常见于外伤,手 术中及手术后病人.在VO增加,严重贫血的 情况下,SVO有降低的趋势,但如果心脏相对 健康,则能通过增加cI而代偿,使sO趋于 稳定,以避免缺氧及乳酸血症的产生.Hgb值 正常,VO减少时,则s'0有上升趋势,cI呈 下降趋势Hgb值高低不同时.机体血流动力 学变化不一,从而对cI—s关系产生不同 影响.Gilbert等,指出把血红蛋自浓度从低于 100g/L提升至100,120g,L,贝0氧供(DO2)增 加,so上升.与此相反,Dietrich等研究 发现ARDS病人血红细胞压积由0.24提升至 0.438时,DO2与so无变化.可见Hgb值过 低时DO,及s下降,提高Hgb值则DO与 so上升,但达到一定的程度后DO.与so 不再增加. 从另一方面来看,在(5)式中,如果SaO, VO及Hgb值相对恒定时,可把这几个变量看 k 作常数,则sO--CI关系可看成Y—a一关 系,从数学上分析,意味着这两者呈曲线关 系_1.不少作者用直线相关来分析so--CI 关系,认为在外科m或危重病人临测 中siO.对于反映cI来说毫无价值;这显然所 用统计分析方法不恰当. 2O--CI关系在临床监测中的应用 s--CI关系在手术或重危病人监测中 应用越来越多,但由于手术或疾病种类不同,有 关条件不能严格控制,分析方法不一,故有不同 的结论. 2.1用于慢性充血性心衰病人的监测 Hassan等["对12倒使用多巴酚丁胺治疗 的U功能I与?级的慢性充血性心衰患者 (CHF)进行了回顾性研究.患者出现剂量依赖 性血流动力学改善,而s--CI相关系数小 (r2=O.37),其中一组病人(n一7)相关好(r? 0.7),而另一组相关差(r<O.7).后一组病人 病情更严重,从而可能的解释是这组病人VO 变化大,使S_0与CI不能呈同步变化.后来, Hassan等["又对8例接受血管扩张剂 Fenoldopam治疗的心功能I级的CHF病人进 行了前赡性研究后指出,s.是这种病人的一 种有用的药物监测指标,但是严重的病人由于 组织水平氧耗不稳定,SvO一CI相关欠佳. Richard等分析了1O例CHF病人SFO一 cI之关系这组病人均接受血管紧张素转换酶 抑制剂Perindopril)治疗,其s2--CI相关较 差(r一0.22).如果将病人分成二组,第1组r> 0.65(n一6),第2组r<O.65)(n一4),发现第2 组相关差的原因是出现药物依赖性Vo增加. Jain等_1对CHF病人s一cI关系作了较 为透彻地分析.他们研究了30例接受综合治疗 的CHF病人.发现:SvO.一cI之间存在着曲线 关系,其非线性相关系数为0.52,在校正了病 人个体之间VO.和Hgb差异后,变为0.90对 个体资料用线性回归分析.其sO一CI关系 的相关系数和斜率变化甚大,基础CI<2L? min.m和O<55的病人相关好,斜率 太,而基础Cl>2L?cmin?m和so2> 55的病人则相反,这提示s_0作为治疗监 浏指标的作用取决于病人的基础cI和0. 2.2在急性心肌梗塞病人监测中的应用 Sumirnoto等.观察了119例急性心肌梗 塞病人.其中97例存活,22例死亡.全部病人 的S;O与cI均呈正相关.在同--CI水平,存 活者与死亡者比较其S,70.显着性高,VO显 着性低.说明在急性心肌梗塞病人,s0是一 种较好的预后估计指标. 2.3在小儿心脏手术后监测中的应用 Buheitel等]在25例先天性心脏病修补 术后患儿监测中,发现SvO2与cI的线性回归 的相关系数为0.77{而DO2/VO2比值与cI相 关系数为0.93.因此认为DO/VO,与cI相关 更好,可通过DO/vo.来评估cI. 2.4在成人心脏手术后监测中的应用 在成人一fl,脏术后监测中,sI-ct关系应 用较多sO能反应与cI与vo之间的平 衡,提示cI能否满足全身氧的需要0].Inomata 《国外医学》麻醉学与复苏分册1996年第17卷第6期 等[zll观察了15铡心脏手术后病人,在中断循 环后60min内,SvO变化与cI变化密切相关 "一o.75,p=q.0001).因为在这段时间,病人 麻醉未恢复,体温恒定,VO及Hgb值相对稳 定.但是在手术鞘后期,情况则不同.Donald等 研究了25倒心脏手术后患者,发现其s一 cI相关系数仅0.05士0.42,与O相比无显着 差异认为在心脏手术后病人中sO不能估 测cI在冠脉手术后病人中,对s;O,CI等的 监测更为重视0.<70,CI<2.5L?rainI1 ?m-"是很有价值的估计危险性的指. Sommers等0研究了21例冠脉搭桥术病人, 术后每2d测svO:,PVO及cI等指标各1次, 仅在6和8dsO一CI相关较好(r分别是 0.66,0.44,P分别是0.001,0.47).在没有肺 部疾病的病人中,其全部时间的PVO.--CI相 关显着(r=0.54,0.72,P—O.0o3,0.02)由 于上述相关系数不太高,将SvO或PrO;作为 成人心脏手术后cI的一种可靠反映指标还需 进一步研究. 2.5在主动脉瘤手术病人监测中的应用 Lind等对23倒腹主动脉瘤手术后病人 作了134次血流动力学测量,发现sO不能 作为反映心率,Hgb值及cI的可靠标志,但是 它却是反映氧摄取(OER)的一个极好的指标(r =0.98,P<0.001).Viale等0更为详细地研 究了主动脉瘤手术病人之SvO-cI关系,12 例主动脉瘤手术病人,在术中除了主动脉夹闭 阶段外,在全麻下VO,Hgb,SaO相当稳定, SvO变化与cI之变化相关甚好.但在主动脉 夹闭阶段及手术后,s?:与cI关系复杂,较难 解释. 2.6在全麻诱导期间病人sO一cI关 系 Komano等评价了芬太尼诱导下病人 sO.变化情况.12倒拟行冠脉搭桥术病人在 诱导后其SvO.逐渐升高(从诱导前75至诱 导后85),CI逐步下降(从诱导前3.1L? min?m至诱导后2.1L?rain?in) VO逐渐下降(从诱导前2.88ml?min一? kg一至诱导后1.87ml?min?kg).故在全 麻诱导期sl2一CI之间似乎不再存在正向相 关关系. 3小结 本文介绍了SvO一CI关系及其在临床监 测中的应用.人们已经认识到,影响SvO--CI 相关性的因素较多,但主要是VO,Hgb及 SaO,如果病人个体之间VO,Hgb及SaOz差 异大,s_们.--CI相关性必定受影响;另外.从数 学逻辑上来看,如果VO,Hgb及SaO相对恒 定,SvO-cI关系呈曲线型鉴于上述两点之 客观存在,在研究中如不注意,势必导致各家的 结果不一致由于目前各作者研究样本偏 小,条件较难控制,对于s.一cI关系在临床 上还要作进一步探讨,也有必要做动物实验来 阐明. 参考文献 lAdmgueHje1a1.NewEng】Medt1989t300:1312 2HakansonEetalAnnThoraesurg,1995F88:S12 3Gaborh?deletalArchInternMed,1983|143:1400 4DoualdJeta1.AnnThoracSurgt1987F44{260 8Gore】MetaLChest,1984F88:78 6KomanoCPetaL】CliaAnesth,1894|6:95 7GilbertEMcta1.AmRevRespirD.1986;134873 8DietrkhKAeta【_EritCareMed.l99019:940 9Co~adSAeta1.CirculatoryShock,1990;31:419 10】al…A.Chest,1991|99:1403 11SchmidtCRetaLCritCtltC吖eMed.1984f12f1061 12MagilligaaD】eta1.AnaThoraeSurg,1987{44280 13ShenagSAetaI_Ch鹳t.1987;92;796 14Has~nEeta1.AnlHeart】,1987;113:743 18VaughnScta1.CritCareMed,1988{16;495 10HassaaEeta1.Che~t,1989|95:406 17RichardCet.Chest,1989'85:1289 18KyjVeta1.Chest.1989;95;607 19SumimotoTeta1.AmHeart】,1991;12227 2OBuheite【Geta1IntCareMed.1994I2O:500 21InomataSeta1.Br】Aaaesth,1994f72:Il 22FretschnerReta1.AaesthesiolImensivmedNot IallmedSchmerzthr,199l:26:246 23SommorsMSetaI.HeartLutlgt1993;22ilI2 24UndLetUpsJMedsci,1993;98:83 25VialeJPeta1.AnesthAnalg,1991'73:530