顽固性咽异感症病因学与伴随症状的相关性研究

第 13卷第 2期 2007年 4月 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 Chinese Journal of Otorhinolaryngology--Skull Base Surgery Vo1．13 No．2 Apr．2007 · 临 床 研 究 · 顽固性咽异感症病因学与 伴随症状的相关性研究 楼正才 ，金忠平。 (1．浙江省义乌市中心医院耳鼻咽喉科，浙江义乌 322000；2．浙江省义乌市中医院 耳鼻咽喉科，浙江 义乌 322000) 摘 要： 目的 研究咽异感症病因与伴随症状的关系，为临床初步诊断其病因提供依据。方法 315例咽异 感症患者仔细询问病史、系统检查，包括胃镜检查、胃食管24 h PH值测定、男性生物有效性睾酮(bioavailable tes— tostone，Bio-T)的检查、直立试验以及男子更年期综合征 1O个问问卷调查，并对伴随症状、咽异感部位进行分 析，明确病因后进行个体化治疗。结果 315例患者中，茎突综合征 11例、颈椎疾病 7例、变态反应性咽炎 5例、鼻后滴漏综合征(PNDs)21例、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSHAS)7例、精神创伤29例、恐癌16例、 抑郁焦虑 83例、更年期综合征42例、自主神经功能紊乱 11例、甲状腺疾病 3例、胃食管反流 27例、喉咽反流 53例。其中 133例部位恒定，182例部位游走不定；192例伴失眠多梦，62例伴月经紊乱，88例伴胸闷心慌，115例 伴上消化道症状。结论 咽异感症病因与伴随症状具有明显相关性，有时临床上可依据咽异感症的部位及伴随症 状对病因进行初步诊断。 关 键 词：咽异感症；病因学；诊断；治疗 中图分类号：R766 文献标识码：A 文章编号：1OO7—152O(2OO7)O2一O113一O5 Clinical manifestations and etiology of pharyngeal paraesthesia LOU Zheng-cai，JIN Zhong-ping (Department of Otorhinolaryngology， 删 Central Hospital， 删 322000，China) Abstract： Objective To study the relationship between the etiology and concomitant symptoms of pharyngeal paresthesia． Methods For 315 cases suffering from pharyn geal paraesthesia， their histories were enquired， systemic examinations including gastroscopy， 24 hours PH value determination of esophagus， bioavailable testosterone detection，erection experiment，and questionnaire about man climacteric syn drome were given． Their concomitant sym ptoms and positions of pharyngeal paresthesia were also studied． After the diagnoses were confirm ed，sequence therapy and individualized combined treatment were administered． Resul~ The etiologies of pharyn geal paraesthesia were confirm ed in all eases， including styloid process syndrome (11 cases)， cervical vertebrae disease(7 cases)，allergic pharyngitis(5 cases)，postnasal drop syndrome(21 cases)，obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(7 cases)，psychic disorders(128 cases)，climacteric syndrome and menstrua1 disorder (42 cases)，functional disturbance of parasym pathetic nerve system (11 cases)，thyroid diseases(3 cases)，reflux esophagitis(27 cases)，and laryngopharyn geal reflux(53 cases)．As for the positions of pharyngeal paresthesia， 133 cases were constant and 182 were changeable Of al1 the cases，192 were accompanied with insomnia，62 with menstrua1 disorder，88 with chest flusteration，and 115 cases with digestive diseases．Conclusion The etiologies of pharyn geal paresthesia are closely related to their concomitant sym ptoms．Therefore，primary etiological diagnoses can be established based on the concomitant sym ptoms and the positions of pharyn geal paresthesi~ Key words：Pharyn geal paraesthesia；Etiology；Diagnosis；Therapy 作者简介；楼正才 ，男，副主任医师。 通讯作者；楼正才，Email：luozhengcai@yahoo．com．cn． · 113 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 第 13卷 咽异感症病因复杂，作者综合近几年治疗经验， 对 2001年 1月~2006年 1月 315例咽异感症患者 的病因、伴随症状分析如下。 1 资料和方法 1．1 临床资料 315例 中，男 113例，女 202例，男 ：女 一 1：1．78；年龄14~69岁，平均42．3岁，病程1．5个 月至 11年。其中113(35．87 9／6)例定期专家门诊随 访，202例(64．12 9／6)电话及门诊随访。315例患者 经3次或以上按慢性咽炎治疗无效，经仔细询问病 史(包括家族史、既往史)、耳鼻喉专科检查、鼻腔鼻 窦CT扫描、内镜检查、胃镜检查、胃食管 24 h PH 值测定、性腺激素测定、直立试验以及男子更年期综 合征 1O个 问题 问卷调查[1]、症状 自评量 (SCL290)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑 量表(HAMA)评分[2]等及 PPI试验或抗抑郁抗焦 虑药诊断性治疗。 1．2 症状及分类 315例咽异感症病因、部位及伴随症状如下。 1．2．1 茎突综合征(II例) 其中茎突过长 7例、 茎突向前内倾角小于 2O。2例、大于4O。2例(茎突 长度3．0～4．0 cm)，左侧4例，右侧5例，双侧2例。 咽异物感位于下颌下颈外侧环状软骨以上区域。除 咽异感症外可伴耳胀、咽部刺痛，转颈时明显。扁桃 体窝扪及茎突7例，下颌角触及茎突4例。 1．2．2 颈椎病变型(7例) 颈椎 x线检查表现颈 椎前后、左右、旋转移位，椎体关节间的轻度错缝、颈 椎生理曲度消失，颈椎棘突偏斜。除咽异感症外可 伴颈部酸胀感、头昏、耳鸣、眩晕等。咽异感位于颈 中线环状软骨附近。咽喉检查可见颈椎隆起3例。 1．2．3 变态反应性咽炎(5例) 除咽异感症外可 伴咽痒、干咳或白色黏痰。咽异感位于颈中线环状 软骨附近。咽部检查：悬雍垂及咽后黏膜或淋巴滤 泡苍白或淡红，水肿，咽喉水样分泌物黏附。 1．2．4 鼻后滴漏综合征(PNDs)型(21例) 除咽 异感症外，常伴头痛、鼻塞、喷囔、流涕、干咳。咽异 感位于颈中线，环状软骨以上区域。咽部检查：咽后 或侧壁脓涕粘附、淋巴滤泡散在或融合增生，可见炎 性分泌物沿咽后壁向下流注现象。鼻腔鼻窦CT及 鼻内镜检查鼻腔鼻窦或鼻咽部炎性病变。诊断：腺 样体炎2例，慢性鼻一鼻窦炎8例，萎缩性鼻炎2例， 慢性鼻炎7例，过敏性鼻炎2例。 1．2．5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(7例) 咽异感症伴夜间鼾声，张口呼吸，白天嗜睡、乏力、 口干、咽干痛。咽异感位于颈中线，甲状软骨与环状 软骨之间。咽部检查：咽后黏膜充血，干燥，并可见 鼻腔、口咽、鼻咽阻塞性病变，多导联睡眠呼吸监测 (PSG)异常。 1．2．6 精神创伤型(29例) 发病前均遭遇明显的 精神创伤史，夫妻感情破裂 11例、离婚 3例、经商亏 损8例、痛失亲人 2例、遭遇车祸 2例、失恋 3例。 睡眠障碍 21例，多梦23例。咽异感症与生活事件 有明确的因果关系，详细问诊能发现明显的负性生 活事件。咽异感部位游走不定，症状时好时坏。 1．2．7 恐癌型(16例) 患者家属、邻居等近亲中 患有各种头颈恶性肿瘤，其中扁桃体癌 1例，喉癌 5例，食管癌8例，鼻咽癌 2例。咽异感症状持续， 部位游走不定，基本与近亲患癌部位一致。伴睡眠 障碍9例，多梦13例。 1．2．8 抑郁焦虑型(83例) 抑郁焦虑型也称精神 萎靡型或情感淡漠型，患者具有明显的疑病及躯体 化、焦虑倾向，并有内向性、神经质、易怒等人格特 征，无明显的负性生活事件，症状时好时坏，部位游 走不定，与情绪相关。21例有家族精神病史，79例 伴睡眠障碍，74例夜间多梦，有焦虑症状 54例，抑 郁症状 69例。 1．2．9 更年期综合征型(42例) 见于 45～65岁 左右男女，女性有月经紊乱，月经量少，点滴状并呈 褐色血块或近期闭经史，多发生于女性闭经前后 1～5年。男性欲减退、晨间自发勃起消失。32例女 性血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(I H2)测定 高于正常值 2倍以上。4例男性外周静脉血测定睾 酮(耐 )<8．4，采用男子更年期综合征 1O个问卷 调查[¨，均有性欲减退、忧伤或易怒等7项以上症状。 咽异感症同时伴咽灼热、乏力、失眠、潮热、心慌、易 怒、自汗、腰膝酸软等植物神经功能紊乱症状。症状 时好时坏，部位具有游走性，与精神、体力明显相关。 1．2．10 自主神经功能紊乱型(II例) 无确切致 病的心理和精神因素，除咽异感外，常伴植物神经功 能紊乱症状，如心慌、胸闷、自汗、潮热、月经(经量、时 间)不规则、失眠、多梦、倦怠感、咽部灼热。女I生年龄 未到绝经前期或绝经期。症状时好时坏，部位具有游 走性，与精神、体力有明显关系。直立试验检查阳性 8例，心电图R_R间期变动系数检查阳性 3例。 1．2．11 甲状腺病变型(3例) 除咽异感症外可伴 性格改变、易怒、月经紊乱、心慌、失眠、多梦、突眼 · 114 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 楼正才，等：顽固性咽异感症病因学与伴随症状的相关性研究 第 2期 等，血清T3、T4、TSH异常，甲状腺 B超提示甲状 腺病变。咽异感时好时坏，部位游走不定。诊断：甲 状腺功能亢进2例，甲减 1例。 1．2．12 胃食管反流型(27例) 咽异感症同时伴 典型暖气、烧心、反酸、胸骨后疼痛等消化道症状以 及声音嘶哑、慢性干咳、痰多等食管外症状。咽异感 症状时好时坏，部位恒定，位于胸骨上窝，平卧位时加 重，直立位时减轻，夜间常常因咽部不适难以入睡。 部分患者咽异感进食后好转，餐后2"-,3 h加重。24 h 胃食管动态PHi4。喉部检查：杓区及披裂黏膜充血 或苍白水肿，14例双侧声带慢性充血有渗液。胃镜 检查：食道下段炎症、糜烂27例，胃溃疡3例，十二指 肠球部溃疡1例，慢性胆汁反流性胃炎 11例。 1．2．13 咽喉反流(53例) 49例既往有上消化道 疾病治疗史。无典型烧心、反酸、胸骨后疼痛等消化 道症状，但有时可有胃部灼热、不适。咽异感症时好 时坏，部位恒定，位于胸骨上窝，于直立位时加重，平 卧位时减轻。24 h胃食管动态PHi4。胃镜检查： 无食管下段黏膜糜烂及炎症，慢性浅表性胃炎 27例，慢性胃窦炎 18例，慢性胆汁反流性胃炎 22例。喉镜检查：41例杓问区黏膜红斑，29例杓区 及披裂黏膜水肿，声带慢性充血渗出24例。食管钡 剂造影：食管裂孔疝2例，食管运动紊乱 21例。 1．3 治疗 315例患者明确病因后进行序贯疗法及个性化 治疗，方法见表1。 表1 315例顽固性咽异感症患者治疗方法与疗效 · 115 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 第l3卷 2 结果 2．1 疗效评定 咽异感症完全消失，各种阳性体征恢复正常，并 随访至少 1年以上无复发为痊愈；治疗 1个月后咽 异感症明显改善或消失但停药后又复发者，各种阳 性体征好转为有效；咽异感症及各种阳性体征无改 变为无效。 2．2 疗效 315例患者经心理、药物、外科等各种干预治 疗，疗效见表 l，随访 6个月，痊愈 206例(痊愈率 65．49／6)，有效290例，有效率92．1 9／6。 3 讨论 顽固性咽异感症是指患者咽部异物堵塞感、黏 着感等各种异常感觉，进食消失，吞咽时明显，部位 恒定或游走不定，伴或不伴其他症状，病程数月至数 年，排除咽喉良恶性肿瘤，经抗生素治疗无效。其患 病率高，多数被误诊慢性咽炎。事实上咽异感症病 因复杂，病程长短与其细菌检出率无明显关系，而且 患者症状和体征的轻重有无与其细菌检出率亦无显 著相关[3]。因此，如何正确诊断和有效治疗咽异感 症仍是目前临床一个棘手的难题，事实上只要具体 分析，多数能找到相关的因素，而如何为临床医生寻 找咽异感症病因提供一种简便而有效的诊疗方法， 却是咽喉科医生所迫切。 事实上，只要详细询问病史，咽异感症患者咽异 感症的同时均伴有局部或全身症状。本组 315例顽 固性咽异感症患者分别伴有头痛、头昏、耳鸣、鼻塞、 月经紊乱、失眠、多梦、乏力、四肢潮热、心慌胸闷、烧 心、胃部不适等症状。此外，不同病因所致的咽异感 症患者其部位、性质并不相同，如茎突综合征部位恒 定，偏于颈部一侧且症状持续，与转颈及头位改变有 关；颈椎疾病多位于颈中线，甲状软骨与环状软骨 间；上消化道疾病多位于胸骨上窝及胸骨后并且与 体位、进食、空腹等有关；更年期、自主神经功能紊乱 及精神因素引起的咽异感游走不定，症状时好时坏， 与情绪波动、劳累、精神因素等明显相关。由此可 见，咽异感症的病因与伴随症状、咽异感的部位等具 有明显相关性。因此，临床上可依据伴随的症状及 咽异感的部位、性质对其病因进行初步诊断。临床 上多数顽固性咽异感症患者被误诊的原因可能是： ①耳鼻咽喉科医生缺乏全科知识，思路狭窄，—些典 型的症状体征视而不见。如反酸、胸闷心慌、倦怠等 症状无法用慢性咽炎来解释，应当考虑其他疾病。 ②查问病史不详细，没有全面了解病情发生、发展以 及治疗过程，忽视了患者主诉，而遗漏确诊的重要线 索。③多数医生单纯以咽部充血、咽后淋巴滤泡增 生即诊断慢性咽炎，事实上，人群中咽部充血者不在 少数，并非所有充血者皆有咽炎[4]。 有时咽异感症可能为多种病因的症状之一或唯 一 症状，以及伴随的症状可能有多种疾病引起。研 究证实[5]，86 9／6左右的OSAHS患者可同时伴有咽 痛、咽异感，其原因可能为OSAHS患者睡眠时由于 气道反复发生阻塞，造成胸腔高负压，引起胃食管反 流，表现为反流性食管炎及咽炎。实验证明胃、食管 反流患者以及更年期综合征患者均存在自主神经功 能障碍[5．6]，自主神经功能异常而主诉咽异感症者 高达30 ～40 9／6，有些患者可仅表现为窦性心动过 缓及咽异感症[7]。因此，咽异感症患者的病因有时 可能需要结合年龄、相关的辅助检查以及 PPI实 验、抗抑郁治疗等予以明确诊断，治疗时需密切随 访，而不能局限于已有的病因。当然，要制订细化地 明确诊断顽固性咽异感症病因的依据还存在许多困 难，可能需要循证医学的依据和大宗病例的随访。 由此可见，顽固性咽异感症病因的诊断，耳鼻喉 科医生切忌惯性思维，需打破常规思路。基于上述 理论体系和研究结果，笔者认为可遵循以下诊疗思 路：看表情一问病程一详细询问病史(包括有无睡眠 障碍、多梦；有无暖气、反胃；亲属或同事有无肿瘤病 史；月经、性功能有无减退；有无遭遇精神创伤；有无 颈部酸胀感等)一咽异感的部位一伴随症状(包括咽 痛、胸闷、咳嗽、咽痒、声音嘶哑、上腹不适、心慌、出 汗)一相关检查(包括尿中性腺激素和垂体激素的测 定，排除恶性肿瘤及甲状腺疾病、循环系统疾病)一 相关科室会诊一明确病因。最后按序作出以下诊 断：咽异感症一咽喉茎突一鼻腔鼻窦腺样体一颈椎 甲状腺一消化系统(PPI试验)、循环系统一更年期 等内分泌紊乱(男子更年期综合症)一自主神经一心 理因素—精神因素(抗抑郁焦虑治疗)。而检查与诊 断过程中不能忽视茎突形态、方位异常、颈椎生理曲 度消失、男子更年期综合症、循环系统疾病等，应用 抗抑郁焦虑药时须慎重，以免延误或掩盖器质性病 变的诊断。 治疗表明，针对顽固性咽异感症病因的个体化 治疗可取得较好疗效，其痊愈率和有效率分别为 · 116 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 楼正才，等 ：顽固性咽异感症病因学与伴随症状的相关性研究 第 2期 65．39 和92．O6 ，但结果也表明治疗时需联合用 药，单一疗法往往不能取得最佳治疗效果，而且疗程 不应过短。伴睡眠障碍的咽异感症患者，首先改善 的是睡眠的好转，其次才是症状的缓解，如仅凭睡眠 的好转而终止治疗有可能使症状复发。胃食管反流 性咽异感症患者治疗期内首先是咽喉症状的改善， 其次才是体征的改变，仅凭症状改善而停止治疗是 不恰当的，特别对 LPR患者 PPI每天 2次连续使用 至少 6个月 。’ 。 总之，顽固性咽异感症的临床诊治应依据循证 医学的原则，将医师个人的实践经验与客观的检查 证据结合起来，对每位患者做出最准确的诊断、给予 最安全有效的治疗和提供最精确的预后评估。 参考文献： [1] 刘雨，孙光．男子更年期综合征的诊断与治疗[J]．医学综述， 2006，12(6)：370— 372． [2] 汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册(增订版)[M]． 北京：中国心理卫生杂志社，1999，3l一255． [3] 许昱，华清泉，陶泽璋，等．44例慢性咽炎细菌学分析 [J]．中 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术腔组织紧密，不留死腔。⑥咽旁间隙肿瘤术后以 面神经、后组脑神经及交感神经损伤为多见，必须熟 悉咽旁间隙的解剖，尤其是血管神经走向，小心分 离，切忌盲目粗暴。⑦对恶性肿瘤如侵犯较广，不应 勉强全切，可辅以术后放疗或化疗。 参考文献 [1] 蔡晓岚，史丽，董频，等．咽旁间隙肿瘤[J]．中华耳鼻咽喉科杂 志，l998，33(3)：l78—180． [2] Harr~a A，Fagan JJ，Weissman JL，et a1．Neurilemomas of the parapharyngeal space．Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1997，123(6)：622—626． [3] 何健，马世融，陈彤．咽旁隙肿瘤及其手术人路的选择[J]．中 国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6(1)：56—57． [4] 戴玉姣，蒋木勤，王旭红，等．咽旁间隙肿瘤375例分析[J]．中 国误诊学杂志，2002，2(2)：181． (修回日期：2007--03—14) · 117 · 维普资讯 http://www.cqvip.com