新农合政策

nullnull新农合相关政策 解读与思考省卫生厅农村卫生管理处 戴能光 2012年6月5日请问请问何谓新型农村合作医疗？ 为何要建立合作医疗制度？ 如何设计合作医疗制度？ 合作医疗制度运行中存在问题？ 合作医疗制度与医疗机构的辩证关系？ 合作医疗制度健康发展的关键因素？ 如何控制医疗费用的不合理增长？ 请听请听一、基本情况 二、最新政策 三、存在问题 四、监管机制 五、费用控制null一、基本情况（一）新农合建立的背景与特点（一）新农合建立的背景与特点null农村合作医疗发展与影响图示基本概念基本概念概念：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 目标：国务院101次常务会议：2008年在全国基本推行新农合制度 中央经济工作会议：2007年覆盖全国80％的县市区。全省试点县（市、区）总数将达到142个，占县（市、区）总数的89.3％，覆盖农业人口总数的92.21％。 “新”在何处？“新”在何处？政策新：农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。同时，明确了农民自愿参加的原则。 政府责任新。各级政府要积极引导农民参加。中央财政、地方各级财政首次为农民合作医疗安排专项经费。 筹资机制新：实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。“新”在何处？“新”在何处？管理体制新：省、市政府成立合作医疗协调小组，由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成。县政府成立合作医疗管理委员会，由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成，下设经办机构。 监督机制新：成立合作医疗监督委员会，由相关部门和参加合作医疗的农民代表组成。定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗管理委员会定期向监督委员会和同级人大会汇报，审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计。赋予农民参与、知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性。“新”在何处？“新”在何处？目标新：到2010年基本覆盖农村居民。一方面加大了政府行为的权重，一方面对卫生服务的质量提出了更高的要求，同时在管理、监督等方面都要跟得上。 举办层次新：县办县管，符合大数法则,提高了统筹层次，增强了抗风险能力。 内容新。以大病统筹为主，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题；同时，兼顾基本医疗，扩大受益面。（二）我省新农合进展情况（二）我省新农合进展情况基本情况基本情况扩面进度： 2003年，我省首批在25个县（市）开展试点 2006年，试点范围扩大到67个县（市、区） 2007年，新农合制度建设由试点进入全面推进阶段，全省开展新农合的县（市、区）总数达到143个 2008年，剩余14个县区启动实施，全省157个有农业人口的县（市、区）全部建立了新农合制度，提前实现了全面覆盖。基本情况基本情况筹资水平： 2003-2005年，年人均30元，个人10元，财政补助20元 2006-2007年，年人均50元，个人10元，财政补助40元 2008-2009年，年人均100元，个人20元，财政补助80元 2010年，年人均150元，个人30元，财政补助120元 2011年，年人均230元，个人30元，财政补助200元 2012年，年人均290元，个人50元，财政补助240元 受益情况受益情况受益情况： 自新农合制度实施以来，全省共筹集新农合资金720.47亿元，累计补偿医疗费用428.42亿元。享受补偿的参合农民3.86亿人次，有效解决了农民群众因病致贫、因病返贫，深受参合农民欢迎。 2012年1～4月，全省新农合累计补偿医疗费用76.29亿元，其中住院补偿62.17亿元，门诊补偿14.12亿元。享受新农合补偿的参合人员4701.74万人次，其中住院补偿315.49万人次，门诊补偿4386.24万人次。补偿达到1万元的有74076人，3万元的有7781人，6万元的有1170人，达到10万元的参合人员195人，达到15万元的18人。 （一）参合积极性持续提高（一）参合积极性持续提高（二）参合人数持续增加（二）参合人数持续增加null（三）筹资水平持续提高null（四）个人缴费所占比例有所降低null（五）基金总量不断增加null（六）基金支出以大病为主null（七）当年大病统筹基金支出平稳null（八）受益人次大幅增加（住院）null（八）受益人次大幅增加（门诊）null（九）次均住院补偿费用逐年增加null二、最新政策明显提高住院费用补偿比例。参合农民在乡级、县级、市级和省级医疗机构的住院费用补偿比例分别提高到90%、80%、70%和65%；明显提高住院费用补偿比例。参合农民在乡级、县级、市级和省级医疗机构的住院费用补偿比例分别提高到90%、80%、70%和65%；五个明显提高五个明显提高五个明显提高明显提高住院补偿封顶线。将住院补偿封顶线统一提高到15万元； 明显提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元、10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用分别按80%、90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担； 五个明显提高五个明显提高明显提高慢性病及特殊病种大额门诊费用补偿比例。恶性肿瘤等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于70％的比例补偿，Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，按不低于60%的比例补偿。 明显提高普通门诊费用补偿比例。参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医发生的费用，按不低于50%的比例进行补偿，其中一般诊疗费的补偿比例达到88%以上。四个继续坚持四个继续坚持继续坚持儿童重大疾病补偿政策。对14周岁以下、患急性白血病和先天性心脏病六个病种的儿童，实际医疗费用新农合补偿70%，医疗救助补偿20%。 继续坚持中医药治疗优惠政策。参合人员在县级及以上中医医院住院的，住院补偿起付线降低100元。利用中医药服务的住院费用，补偿比例提高10%。四个继续坚持四个继续坚持继续坚持母婴共享补偿政策。对筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以以参合母亲身份，同样享受新农合补偿。 继续坚持省外住院保底补偿政策。对转诊至省外医疗机构住院治疗、实际补偿比例过低的参合患者，继续坚持保底补偿政策，按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。三个重要改变三个重要改变改变分级分段补偿模式。取消分段补偿，相应级别医疗机构政策范围内的医疗费用，起付线以上部分执行一个补偿比例。 改变起付线设置方式。省、市两级医疗机构按照医疗机构级别设置不同的起付线。 改变转诊转院审批程序。参合农民到市级、省级及以上医疗机构住院治疗的，需由县级医疗机构开具转诊证明方可办理转诊手续。（修订转诊办法）提高部分疾病保障水平提高部分疾病保障水平从2012年3月1日起，对精神病、结核病、艾滋病机会性感染患者在各级新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。 对终末期肾病透析治疗、血友病凝血因子治疗的门诊就诊费用按照每次医疗费用限额（次）标准，新农合补偿比例为80%，不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录限制。三、存在问题三、存在问题null（一）参合人员住院率持续增加2012年1～3月，全省参合人员住院率为2.47%，预计全年为9.89%。住院人次数比去年同期增长27.69%。null（二）次均住院费用增长过快null次均住院费用增长幅度2012年1～3月，全省参合人员次均住院费用为3685.45元，次均住院费用比去年同期增长13.52%。2、不同级别医疗机构次均住院费用增长率2、不同级别医疗机构次均住院费用增长率3、近两年各级医疗机构次均住院费用3、近两年各级医疗机构次均住院费用null（三）实际住院补偿比增长较慢null不同级别医疗机构实际住院补偿比（四）近年县外转诊率较高（四）近年县外转诊率较高null（五）住院就诊人次在基层医疗机构所占的比例明显下降近两年住院参合病人流向情况近两年住院参合病人流向情况null（六）住院补偿资金在基层医疗机构所占的比例有所下降近两年新农合补偿费用流向情况近两年新农合补偿费用流向情况问题分析1、需求过快增长：由于新农合门诊和住院补偿比的逐步提高，参合人员医疗服务需求快速释放，利用明显增加，住院率明显增长——是否合理，是否存在诱导需求现象。 2、费用过快增长：门诊和住院次均费用的增长，有些是在合理范围内的增长，很多是不合理的过快增长，滥检查，乱用药现象日益突出，降低了参合居民的受益程度——基金增长赶不上医疗费用增长，保障制度的建立失去意义，基金安全受到严重威胁。问题分析问题分析3、保障程度较低，期望值较高。全省2011年实际住院补偿比平均为45%，参合居民的疾病经济负担仍然较重。而政府领导和参合居民对新农合补偿受益程度的期望值不断提高，而基金是有限的。 4、转诊不规范。分级诊疗、双向转诊制度尚未有效建立，盲目就诊、不合理转诊导致资源浪费，基金浪费。 5、监管任务繁重，监管力量不足。部分地区人员及工作经费落实不到位，经办机构办公条件简陋、交通工具缺乏，经办人员工资待遇、职称晋升无保障，积极性、主动性受到一定程度影响。问题分析问题分析问题分析6、稳定增长机制尚未建立。财政补助应与经济社会发展水平相适应，个人缴费与个人收入水平相衔接。 7、违规套取和造假骗取新农合基金现象依然存在，冒名顶替、串换药品等问题有抬头趋势。 8、维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制尚未完全建立。 不规范行为后果不规范行为后果合作医疗基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威胁 加重了参合农民医疗费用负担， 受益水平降低 农民健康受到更大危害，增加了医疗风险 伤害了新农合制度的信誉，动摇了新农合制度发展的根基 ， 从而影响农民参合的积极性。四、监管机制四、监管机制监管制度与措施监管制度与措施，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合定点医疗服务协议，并与费用结算挂钩 医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品及诊疗费用所占比例等排序、通报、公布 定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查 定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况监管制度与措施监管制度与措施全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、诊疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。 目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外控制比例：5-15％ 公示制度：接受监督，政策，增加透明度 投诉举报制度：有报必查、有查必果 第一责任人和直接责任人制度 各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为主要监管内容主要监管内容1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员； 2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料； 3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定； 4、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度； 5、目录内用药及诊疗项目的合理性；主要监管内容主要监管内容6、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办； 7、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问——药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检查结果阳性率…. 8、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接； 9、审核报销是否准确、规范、及时。监管方式监管方式查：身份证、合作医疗证 看：宣传栏、公示栏、病历、处方 问：管理人员、医务人员政策规定 访：住院参合农民患者现访、回访 算：主要数据、指标，横向、纵向协议管理机制协议管理机制各级卫生行政部门要与各定点医疗机构签订服务协议，通过协议形式规范定点医疗机构服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制和结算等。 要将新农合服务有关主要指标列入定点医疗机构服务协议，明确定点医疗机构违约责任及处理办法，充分发挥协议管理在定点医疗机构监管中的作用，确保定点医疗机构严格执行新农合有关政策。协议管理机制协议管理机制要严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，县级医疗机构控制在5%以内，市级医疗机构控制在10%以内，省级医疗机构控制在15%以内，乡级医疗机构不得使用目录外药品和诊疗项目。 要严格控制各级医疗机构参合人员实际住院补偿比，2012年县级医疗机构不低于65%（各统筹地区可根据实际情况进行适当调整），市级二级以下医疗机构不低于55%，市级三级医疗机构不低于50%；省级二级以下医疗机构不低于45%，省级三级医疗机构不低于40%。协议管理机制协议管理机制要严格控制医疗费用的不合理增长，次均住院费用增长率控制在合理范围内。 上述各项指标每季度汇总统计一次，并由各统筹地区按协议规定落实相应的处罚措施。 对连续3个季度上述指标超常的定点医疗机构，暂停两个月或取消其下一年度定点资格。 督导检查机制 督导检查机制 各级卫生行政部门要按照《河南省新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于进一步加强新型农村合作医疗监管工作的通知》要求，切实加强对定点医疗机构的日常管理，定期组织有关人员对各定点医疗机构进行督导检查，促使各定点医疗机构健全管理制度，规范服务行为，强化内部监管，严格控制医疗费用不合理增长。督导检查机制 督导检查机制 对政策执行不力、群众意见大、问题突出的定点医疗机构，要通过暗访抽查、专项检查等方式开展重点督查。 对督导检查中发现以及群众反映的突出问题要及时下达整改或督办通知单。督导检查机制 督导检查机制 要强化统筹地区新农合管理经办机构与定点医疗机构间的协调配合，通过不定期召开现场会、协调会、座谈会，及时解决政策、制度、技术等方面的共性问题，交流经验，分析问题，化解矛盾，研讨对策； 通过建立即时通讯平台，加强沟通和交流，及时解决患者转诊、身份核实、费用结算等方面的个性问题。 分析通报机制 分析通报机制 各级卫生行政部门要加强对各定点医疗机构新农合监测评价，每月将所属各定点医疗机构服务行为、服务质量、费用控制及参合农民补偿等情况进行认真分析和评价，对存在的问题进行深入剖析，并及时提出针对性措施。分析通报机制 分析通报机制 要将各定点医疗机构的实际住院补偿比、次均住院费用、目录外药品和诊疗费用所占的比例、次均住院费用增长率等作为分析通报的主要指标，对主要指标超出协议控制标准的有关定点医疗机构，要予以警示通报，责令其认真查找原因，积极进行整改，并于1周内反馈整改措施。分析通报机制 分析通报机制 对主要指标连续3个月超出控制标准的有关定点医疗机构，要启动重点督查机制，派驻有关人员对其进行全面调查，深入查找分析组织管理、政策落实、服务行为、费用控制、人员培训等方面存在的问题，提出针对性的意见建议，并向医疗机构主要负责人进行反馈。 责任追究机制 责任追究机制 各级卫生行政部门、新农合经办机构要把定点医疗机构监管纳入目标责任制管理和干部考核内容，主要负责人为定点医疗机构监管工作第一责任人，分管负责人为直接责任人，认真履行监管，建立问责制度，强化责任追究。 对群众举报投诉和督导检查中发现的违规违纪行为要查清事实，分清责任，严肃处理。责任追究机制 责任追究机制 对违反新农合有关规定的定点医疗机构，要按照河南省卫生厅《关于印发<河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法>的通知》（豫监驻卫监[2011]2号）精神，视不同情况作出警告、通报批评、限期整改，暂停直至取消定点资格。 对情节严重、性质恶劣，通过弄虚作假手段套取新农合资金的定点医疗机构，直接取消其定点医疗机构资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。责任追究机制 责任追究机制 对有关医务人员要依据有关法律法规和相关规定严肃处理，直至吊销执业资格证书，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。 各新农合定点医疗机构要进一步加强对新农合管理人员和医务人员的新农合政策规定、医德医风和职业道德教育等方面的宣传教育，增强其责任意识、遵纪守法意识以及思想道德素质，切实减少违规违纪行为的发生。 责任追究机制 责任追究机制 各定点医疗机构建立内部监督检查和新农合运行分析制度，强化内部管理，完善自我约束机制，及时纠正违规违纪行为，切实控制医疗费用不合理增长，提高参合患者实际受益水平。 实时监控机制 实时监控机制 各级卫生行政部门要进一步完善新农合服务信息网络，实现新农合信息管理系统与医院信息系统（HIS）的联网对接。 要认真核查新农合信息管理系统与医院信息系统（HIS）对接情况，对尚未实现联网对接的，2012年6月底前要全部完成对接任务，切实实现对参合人员住院费用、新农合补偿费用结算等服务“一站式”管理。实时监控机制 实时监控机制 要进一步规范新农合补偿票据管理，对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者，按照《关于进一步规范新农合即时结报工作住院收费票据打印格式的通知》要求设计住院收费票据，在住院收费票据上显示补偿费用信息，避免重复享受待遇。 要建立完善各级新农合监管平台，明确专门的新农合网络信息监管人员，通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对各定点医疗机构的不合理费用进行及时查处。 五、费用控制 （支付制度改革）五、费用控制 （支付制度改革）新农合健康发展的几个要素新农合健康发展的几个要素政策设计合理：农民第一，各方兼顾 服务体系完善：公平可及，满足需求 措施便民利民：就诊方便，报销快捷 诊疗行为规范：适度诊疗，合理收费 基金运行安全：收支平衡，略有结余 －－参合农民真正受益，更多受益支付制度改革目的支付制度改革目的五个有利于： 有利于转变医院管理模式 有利于规范医疗服务行为 有利于控制医疗费用的不合理增长 有利于减轻群众就医负担 有利于防范新农合基金风险 对确保新农合制度健康运行，助推公立医院改革，促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。 ——大势所趋、形势所迫、群众所盼。支付制度改革的主要形式支付制度改革的主要形式总额预付 按病种付费 按床日付费 ——各有所长，各有利弊， 综合改革，全面推进null总额预付的出现正是我国医疗保险发展到一定阶段后，医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾的必然产物，是一种不以人们意志为转移的大趋势。 总额预付来源于医疗保险对医疗费用的控制，但是其影响和功能却远远超出费用控制本身，它对于与医疗保险相关领域的影响是具有变革性的。随着时间的推移，人们可以看到总额预付制度将成为推动医药卫生体制改革，引导卫生事业逐步走上健康之路的推动力。null对医疗机构而言，要及时进行角色转换，即由医疗服务的提供方转换成为既是医疗服务提供方又是医疗费用的管理方，也就是要真正树立起费用意识，成本意识，效益意识。尽早进行医疗的成本管理，质量管理，临床标准化管理，为取得好的医疗服务效果和成本效益打基础。 作为医务人员，在总额预付的环境下要学习掌握一些医药经济学的知识，既为病人看好病，也为病人管好钱。现代医疗服务最需掌握的原则是：你提供的不一定是最好的技术，但要是最合适（效果和效益最佳平衡点）的技术。主动控制，回归理性主动控制，回归理性服务内容不减少：严禁推诿、拒收重症病人 服务质量不降低：规范诊疗，合理用药 实施按病种付费和临床路径管理，从每一个病人做起，而不是层层分解额度。请思请思改革的试验：正视问题 智慧的考验：分析问题 能力的检验：解决问题 ——不犹豫，不动摇，不侥幸 动真格，用真心，下真功！ 当前与长远：立足当前，着眼长远 供方与需方：统筹推进，兼顾各方 小我与大我：自身利益，全局利益 ——皮之不存，毛将焉附！null