儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验

儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验 儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验 60 往研究证实ADS对体外培养的胸腺癌,肺癌,结肠 癌,皮样癌和肾癌等细胞群都有一定的抑制或杀 伤作用?.本研究证实了A?Ds对人脑胶质瘤 SHG-44细胞的诱导凋亡作用及其内在机制.结果 表明A?Ds可能是较好的抗肿瘤药物,具有显着的 抗胶质瘤作用,调控Bcl一2和caspase.3蛋白的表达 可能是其诱导细胞凋亡的机制之一. [2] [3] [4] [参考文献] ZhangQH,WangXJ,MiaoZC,eta1.Studiesonthesaponin constituentsofjiujielong[J].ActaPhamaceuticaSinica,1993, 28:673. 陶小军,龙静文,贺建宇,等ADS—I的抗肿瘤作用和免疫调 节作用[J].中国药理,2005,21:1070. 梁克明,王四旺,王晓娟.ADS对Hale细胞生长的抑制作用 [J].第三军医大学,2002,24:725. 陶小军,王佩贤,杨孝江,等.ADSI对小鼠Lewis肺癌和裸鼠肝 JClinNeumsurg,December2009,Vo1.5,No.2 癌SMMC一7721的抑制作用[J].中药材,2005,28:574. [5]WooDH,HanIS,JungG.Me~namieacid—inducedapoptosisin humanlivercancercell—linesthroughcaspase-3pathway[J].Life Sci,2004,75:2439. [6]PetitA,MwaleF,ZukorDJ,eta1.Effectofcobaltandchromi— umionsonBcl-2,bax,easpase-3,andcaspase一8expressionin humanU937macraophages[J].Biomarials,2004,25:2013. [7]梁克明,王四旺,谢艳华,等.流式细胞技术检测ADS对Hela 细胞凋亡的诱导作用[J].第四军医大学,2001,22 :467. [8]王四旺,谢艳华,刘佳,等.川产ADS在小鼠体内的抗肿瘤作用 [J].第四军医大学,2000,21:236. 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(收稿2008—12—20修回2009—02—20) 儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验 贺伟旗,屈延,匡永勤,顾建文,杨立斌,邢学民,程林,杨文涛 ? 论着? 【摘要】目的探讨儿童重型开放性颅脑损伤的治疗.方法回顾l4例重型开放性颅脑损伤患 儿临床资料.结果14例患儿均急诊行开颅清创,颅骨碎片一期植入成形术,痊愈出院,颅骨成形满意.结论 儿童重型开放性颅脑损伤病情变化快,临床表现严重,在确保生命的同时力争颅骨碎片一期植入成形. 【关键词】开放性颅脑损伤;儿童 【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672—7770(2009)02—0060—03 ExperienceintreatmentofsevereopeneraniocerebralinjuryinchildrenHEWei—qi,Qu Fan,KUANGYong-qin,eta1.DepartmentofNeurosurgery,ChengduA不GeneralHospital, Chengdu610083,China Abstract:0bjectiveToexplorethetreatmentofsevereopencraniocerebralinjury(GCS?8) inchildren.Methods14childrenwithsevereopencraniocerebralinjuryweredebfidedunder generalanaesthesiaandthebonefragmentswerewashedandimplanted.ResultsTheoutcomesin allpatientsweregood.Thebonefragmentssurvivedandcraniumaspectweresatisfactory.There werenosequelae.ConclusionsThepathogeneticconditionofthechildrenwithsevereopen craniocerebraliniurywaschangeableandtheclinicalmanifestationwassevere.Rescuinglives,ensuring neurofunctionalrecoveryandintegralityofskullshouldbeconsideredatthesametime. Keywords:opencraniocerebralinjury;children 基金项目:国家自然科学基金资助项目(30700255) 作者单位:610083成都军区总医院神经外科 我科自2004年至2008年共收治l4岁以下的 ,均 儿童重型开放性颅脑损伤患儿(GCS?8)14例 临J术}l经外科杂忠2(X)9}第5巷第2期 行急诊开颅清创,一期碎骨片植入成形术,预后良 好,现就其临床特点及治疗经验分析如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组男性9例,女性5例,男女之 比为1.8:1,其中3岁4例,4岁5例,6岁2例,l0岁 3例.高处坠跌伤3例,车祸伤9例,打击伤2例. 1.2临床表现均为开放性颅脑损伤,伴有脑组织 外溢,伴鼻,耳出血或脑脊液漏等明显颅底骨折征象 8例.伤及双侧额颞顶部6例,单侧额颞部5例,颞 顶部3例,6例头皮伤口呈较大范围放射状损伤,有 些骨片嵌插于脑组织中,受伤的局部污染较重,其余 头皮裂伤范围小,但均伴头皮下大血肿;合并原发性 脑干伤4例,基底节血肿2例,脑肿胀4例,均有开 放部位脑挫裂伤及硬脑膜缺损.按Glasgow昏迷分 级标准评分,入院时GCS5分4例,6,8分l0例. 术前均昏迷,休克3例,呼吸急促3例,偏瘫4例,合 并锁骨骨折2例,呕吐8例,抽搐2例;瞳孑L改变7 例;一侧散大3例(原发性动眼神经损伤1例). 1.3辅助检查CT扫描14例示广泛粉碎凹陷性 骨折,脑挫裂伤l0例,并发硬膜外血肿5例,硬膜下 血肿4例,脑内血肿6例,原发性脑干损伤4例. 1.4治疗均急诊行开颅清创,一期碎骨片植入成 形术(包括颅内血肿清除术,严重脑挫裂伤者破碎 脑组织清除术,开放性颅脑损伤术中粉碎凹陷性骨 折片一期植入等)..术中根据需要向各方向延长切 口;头皮裂伤小者据骨折范围行瓣状切口,清除创面 内污物,异物,术中常见碎裂脑组织溢出于颅骨与头 皮之间,颅骨广泛骨折,出血多,碎骨片取出浸泡于 双氧水中,硬脑膜破损要完全暴露,颅骨出血严重者 须暴露至骨缝边缘,通过骨蜡封堵及硬脑膜悬吊止 血;清除脑挫裂伤灶,严密止血,硬脑膜缺损处予浅 筋膜修补.若出血严重,先快速止血,防止术中低血 压.将较大的颅骨碎片植入颅骨缺损中心位置,其 余碎片植于其间间隙,额正中尽量建立骨桥以确保 成形满意,可采用大骨片或线锯锯一长条骨条用耳 脑胶粘合,并将硬脑膜悬吊于骨桥上;对脑肿胀患儿 可将大骨片咬碎后贴敷于硬脑膜上;骨碎片外铺明 胶海绵,缝合头皮,头皮下引流管保持通畅以利骨片 贴敷满意,避免漂浮.所有病例均因呼吸道内分泌 物较多,气管切开;术后用药物降颅内压,监测GCS, 生命体征,血氧饱合度以及水电解质,血糖,血气等变化,及时纠正和调整,及早恢复经胃肠饮食,辅以 61 高压氧等治疗,促进病儿意识障碍和脑功能的恢复. 2结果 术后均有高热.癫痫4例,肺部感染3例(术前 均有误吸),应激性溃疡2例,水电解质紊乱4例,顷 内感染1例,伤口感染2例,2例头皮下积液经穿刺 抽吸包扎治疗消失,1例局部伤口难愈合,脑脊液 漏,经两次缝合后治愈.颅骨成形满意,局部无畸 形,塌陷及膨出.头颅CT骨窗位上示碎骨片成形 效果好.14例患儿均痊愈出院,无明显后遗症. 3讨论 儿童处生长发育阶段,其脑组织较柔软,脑血管 又具有一定的弹性和伸展性,但由于儿童的颅腔与 脑组织之间的问隙小,脑组织可以活动的幅度小,加 之颅腔内可以用作缓冲的空间较小,故轻度的颅脑 损伤后脑水肿或颅内出血即可以引起脑受压的症 状.儿童在颅脑解剖,中枢神经系统生理及病理生 理方面固有的特性,决定了儿童重型开放性颅脑损 伤病情变化快,伤后急性期的应激能力,对手术的耐 受性及后期组织损伤的修复能力均不同于成人,在 治疗上有其特殊性. 重型开放性颅脑损伤患儿病理反应比成人重而 迅速,手术风险高于成人,术中死亡率高,/],JL重型 颅脑损伤的治疗强调及早解除对脑组织的各种压 迫.颅内血肿,闭合性颅骨粉碎凹陷性骨折以 及急性开放性颅脑损伤,均可出现脑组织受压,水 肿,移位等异常改变,颅内血肿应及时清除.儿童血 容量少,对急性失血的耐受性较差,往往少量的急性 失血即可造成患儿血容量不足,除应及时控制出血 外,还需同时补充血容量,维持正常的血液循环.术 前失血多,术中血容量骤减及颅压下降常可导致儿 童术中心跳骤停,常为儿童颅脑损伤死亡的主要原 因之一j,快速而充分的术前准备,正确而简洁的 术中操作对抢救患儿生命起着决定性的作用.儿童 头皮结构疏松,即使开放伤口处出血不明显,头皮下 血肿往往巨大,头部肿胀明显.儿童全身循环血量 少,头部血供丰富,血流量占全身总流量比例大,少 量失血即可引起贫血和休克,年龄越小越易发生上 述改变.因而术前,术中快速止血,扩容是关键.对 麻醉前已休克者,要快速输血,扩容至血压相对平稳 后方可全麻,以免麻醉后血压骤降所致的难以恢复 的低血压状况.术前备血要充分,清创过程要迅速, 62 术前对手术困难要有充分的预见性,选择适当的手 术切口,术中操作要简洁,止血要快速稳妥.广泛颅 骨骨折病人有时候止血很困难,要果断扩大切口,暴 露至骨折边缘进行处理,切不可有侥幸心理. 儿童处生长发育时期,颅骨缺损对儿童身心发 育影响极大.本组14例CT提示开放性颅脑损伤 颅骨骨折线宽度在3,10mm,最深可达1on,嵌入 脑组织中,同时伴有脑挫裂伤及头皮肿胀,伤口处局 部可见血性脑脊液或破碎脑组织溢出,提示硬脑膜 破裂.急性开放性颅脑损伤,合并血肿或脑组织挫 裂伤,应清除血肿和破碎的脑组织,修补硬脑膜.开 放性粉碎凹陷性骨折的碎骨片严格处理后,均可一 期植入,存活,成型效果满意3J.夏氏治疗55例 开放性颅骨骨折患儿,52例行一期碎骨植入成形 术,仅1例因伤口感染而失败,认为受伤后时间太 长,伤口感染,头皮创伤严重,皮瓣血供障碍,严重脑 损伤,局部脑膨出等因素是碎骨一期植入的禁忌症. 当然,不恰当的创面处理及术后再出血是植骨失败 的直接原因.对开放性,粉碎性颅脑损伤患儿的碎 骨片应尽可能保留,妥善处理后一期植入.由于儿 童生长发育旺盛,头皮血供丰富,抗感染能力及颅骨 成骨能力强,自体骨无排异反应,为一期植骨成活提 供了有利的条件;开放性颅脑损伤为直接暴力伤,受 伤部位损伤严重,但少有弥漫性脑损伤,术中少有脑 膨出,这为一期植骨提供了可能;术后患儿较长时间 的脑水肿有效地防止了植骨部位塌陷,为一期植骨 后的成形效果提供了保障.我们14例患儿的碎骨 一 期植入成形均取得成功,无颅内及伤口感染,颅骨 成活,成形满意. 重型颅脑损伤后均存在不同程度脑组织的低氧 血症,低血压,是导致脑组织继发性病理损害的重要 因素.7_.儿童气道短小,重型脑损伤后昏迷时间 长,呕吐频繁,更易误吸或因分泌物堆积致气管梗 阻,且术后癫痫发生率高导致气管痉挛,脑缺氧,加 重脑损害,产生致命性的二次打击,诱发各种严重并 发症.对该类患儿应积极行气管切开术,降低气道 梗阻,窒息的风险,对改善脑供氧,预防抽搐时缺氧 损害大有益处. 由于儿童大脑皮质抑制能力较差,脑干网状结 构机能不健全,因而在发生重型颅脑损伤后急性期 全身反应较重,生命体征紊乱表现较成人明显], 多伴高热,脉搏,呼吸增快,同时不合理的补液将导 致水电解质和酸碱失衡,应注意预防和纠正.儿童 补液不宜过多过快,须按+JL体重,出量控制输液 量,不要因害怕脑水肿而过分限制人量,也不能因担 心水电解质失衡而过分限制脱水.尽早肠内营养, 从生理途径补液,减少静脉途径补液量. 虽然儿童重型颅脑损伤在I临床上表现得既严重 又复杂,然而,由于儿童期机体的解剖及生理特点, 对外伤的修复能力较强,只要早期及时得到处理,在 度过创伤急性期后,神经功能恢复快,预后佳.本组 3例因脑干伤及基底节血肿致完全偏瘫的患JLZ个 月后运动功能完全恢复.经1,3年临床随访和头 颅CT复查,6例受伤的脑组织有区域软化灶,其中 2例与同侧脑室相通,但临床症状稳定.4例伴癫 痫发作经EEG检查确诊,抗癫痫药治疗能控制发 作.对儿童重型开放性颅脑损伤应积极救治,在确 保生命的同时力争患儿功能,外观的完整. 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