小儿输液反应65例诊治体会

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[收稿日期 : 2008 - 08 - 06　编校 :王丽娜 ] 小儿输液反应 65例诊治体会 金跃双 ,王亚娟 　 (长春市儿童医院 ,吉林 　长春 　130051) [关键词 ] 　输液反应 ;药物因素 ;输液因素 ;机体因素 　　输液是儿科的常见治疗方法之一 ,广泛应用于临床。由 于多种原因 ,有时可以出现不同程度的不良反应 (输液反应 )。 为加强对临床输液反应的认识、寻求防范措施 ,分析小儿输液 反应的早期临床表现 ,有效地防止输液反应对各系统、多脏器 造成的损害 ,本文将我院 2002年 ～2007年门诊出现的 65例 输液反应临床症状分析如下。 1　临床资料 　 1. 1　一般资料 :门诊输液反应 65例 ,其中男 35例 ,女 30例 , 年龄 < 1岁者 15例 , 1～3岁者 30例 , 4～6岁者 13例 , 7～12 岁者 7例。 1. 2　临床症状 :分为热原反应型、变态反应型、急性肺水肿 型、急性心力衰竭型。①热原反应型 :表现为体温突然升高 (超过 39℃)、寒战、上肢或四肢抽动。②变态反应型 :轻者表 现为不同程度的皮疹 ,重者表现为面色苍白、口唇发绀、四肢 厥冷、脉细速、血压下降、呼吸困难、昏迷等。③急性肺水肿 型 :表现为痉挛性咳嗽、气促、呼吸困难、两肺布满水泡。④急 性心力衰竭型 :除肺水肿型的症状外 ,出现烦躁、胸闷、气促加 剧、婴儿心率 > 180次 /m in,幼儿心率 > 160次 /m in,听诊心音 低钝 ,可闻及奔马律 ,呼吸 60次 /m in以上 ,可有肝脏、脾脏增 大、尿量减少、下肢水肿等。患儿单纯有寒冷感而无寒战者 6 例次 ,寒战反应强烈但无明显青紫者 23例次 ,伴明显示青紫 者 52例次。寒战或 (和 )青紫持续时间在 20m in以内者 21例 次 , 20～30m in者 22例次 , 30～60m in者 13例次 ,超 1h者 2例 次。 1. 3　出现反应时间 :用药后 < 5m in出现输液反应 20 例 (31% ) , 5～20m in后出现者 35例 (54% ) ,连续用药 2～4d后 出现者 10例 (17% )。 1. 4　药物过敏史 : 10例 (15. 4% )有青霉素皮试阳性史 ,近次 皮试阴性 ; 14例 ( 21. 5% )青霉素阳性者改用头孢菌素 ,头孢 菌素皮试阴性 ,使用后出现输液反应 ; 19例 (29% )无过敏史 , 青霉素或头孢菌素皮试阴性 ,输液后出现输液反应。15例 (23% )为中药制剂 ,未做皮试 ,输液后出现输液反应。 1. 5　治疗与转归 :一经发现并诊断为输液反应 ,立即停用过 敏药物 ,但保留输液通道 ,并注意排完输液管中原有液体。肌 内注射或静脉推注异丙嗪 0. 5～1mg/kg,去枕头平卧 ,吸氧 ,地 塞米松 1～2mg/kg加入生理盐水 10m l中静脉注射。血压下 降者给予 0. 1%肾上腺素 0. 5～1m l加入生理盐水 10m l中静 脉注射 ;出现休克者抗休克治疗 ,急性心力衰竭和急性肺水肿 者 ,给予强心、利尿等治疗。发热 20m in后寒战青紫仍无明显 减轻者静的注射 654 - 2, 0. 5 ～2mg/ ( kg·次 ) , 1 次 /5 ～ 10m in,直至寒战消失 ,肤色转红。超过 40m in寒战青紫仍不 减轻者 ,应再次更换液体 ,必要时更换输液管 ,并继续应用 654 - 2,直到寒战青紫消失。 2　讨论 　 输液反应一般表现为热原反应、过敏反应、急性肺水肿、 急性心力衰竭和静脉炎。 2. 1　输液发热反应 :是致热原经药物、输液、输液管道及加药 操作过程等环节经输液进入体内 [ 1 ] ,激活白细胞产生内源性 致热原 ,内源性致热原透过血脑屏障作用于体温调节中枢 ,使 体温调定点升高 ,通过神经调节 ,使散热反应减弱 ,产热活动 增强 ,引发体温升高机制。骨骼肌颤抖以增加产热 ,周围的血 管收缩支减少散热 ,病儿有寒冷感或寒战反应。甚至出现青 紫 ,继之发热。致热原进入体内是否发生发热反应还与患者 体质有关 [ 1 - 2 ]。反应多发生在输液过程中 ,但也有在输液完 毕后 ,此种情况 ,多有输液过快史 [ 3 - 4 ]。常规处理方法为 :停 止输液或换用无致热原的液体 ,应用抗过敏药物或地塞米松。 经正确处理 ,寒战消失多在 20m in后 ,体温多在数小时之内恢 复正常 [ 5 ]。 2. 2　过敏反应 :是由于过敏原进入机体后 ,诱导 B细胞产生 IgE抗体。 IgE与靶细胞有高度的亲和力 ,牢固地吸附在肥大 ·445· 吉林医学 2009年 3月第 30卷第 6期 细胞、嗜碱粒细胞表面。当相同的抗原再次进入致敏的机体 , 与 IgE抗体结合 ,就会引发细胞膜的一系列生物化学反应 ,释 放出许多活性介质。各种介质随血流散布至全身 ,作用于皮 肤、黏膜、呼吸道等效应器官 ,引起小血管及毛细血管扩张 ,毛 细血管通透性增加 ,平滑肌收缩 ,腺体分泌增加 ,嗜酸粒细胞 增多、浸润 ,可引起皮肤黏膜过敏反应 (荨麻疹、血管神经性水 肿 ) ,呼吸道过敏反应 (支气管哮喘、喉头水肿 ) ,全身过敏反应 (过敏性休克 )。从免疫原的角度来分析 ,变应原即过敏原可 以是完全抗原 (如病原微生物、异种动物血清 ) ,也可以是半抗 原 (如药物和一些化学制剂 )。致过敏原的种类较多 ,除了个 别药物本身的致敏作用外 (如异烟肼 ) ,有的药物可能因原料 杂质原因而致敏。如青霉素、氨苄青霉素本身并不致敏 ,致敏 成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。 葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得 ,其中一些 未水解完全的糊精类对某些患者也是一种致敏原。过敏反应 与个体有关 ,较少见 ,但一旦发生往往后果严重。输液操作不 当极少见 ,如输液量过大、过快 ,致急性左心房衰、肺水肿 ,输 入气泡过多而致气血栓。 2. 3　儿科输液反应的特殊性 :由于小儿表达能力低或不会表 达 ,往往造成不能及时发现输液反应 ,稍有疏忽 ,必然造成不 必要的损失。因此 ,如何早期发现输液反应 ,是儿科输液过程 中必须注意的问题。笔者认为 :一经决定输液治疗 ,首先要问 清楚是否有皮试阳性史 ,或药物过敏史 ,如有某种药物过敏 史 ,应尽量避免使用该药 ,并在门诊病历中详细记录。 输液一经开始 ,应不断巡视 ,发现可疑的呕吐、寒战、发 热、痉挛性咳嗽、肢体抽动 ,应鉴别是否为输液反应。一般由 原发病灶引起的发热进展缓慢 ,而输液反应引起的热原反应 进展较快 (一般在输液后 5～10m in发生 )。当患儿出现不明 原因的吵闹、呕吐、口唇和面色苍白、咳嗽、气促、胸闷、心率加 快、喉间痰鸣、眼睑及下肢水肿 ,应注意是否为输液反应。一 般来说 ,凡是输液所需使用的药物 ,对于易过敏者都会在输液 前作皮内敏感试验 ,只有无过敏反应时才能进行输液。但有 些患者由于体质等因素 ,可能会发生迟发性过敏反应 ,这些患 者虽然皮内试验为阴性 ,但可在输入一定量的药液后发生过 敏反应 ,故需要密切观察在输液过程中患者有无过敏反应症 状的出现。一旦患者在输液过程中皮肤出现丘疹 ,有痒感 ,并 有心慌、气短 ,或见患者颜面苍白、口唇发绀、四肢发凉、测血 压有下降趋势 ,即为过敏反应 ,应立即停止输液。一般症状轻 者可口服抗过敏药物 ,如苯海拉明、非那根、扑尔敏等 ;倘若出 现过敏性休克 ,则要分秒必争地立即给患者皮下注射肾上腺 素 0. 5～1mg/kg,检查是否为急性肺水肿、急性心力衰竭 ,要及 时测血压、心率 ,听心音及肺部罗音的变化。一旦发现过敏反 应 ,应及时脱离过敏原 ,但必须保留输液通道。本组中有 5例 出现痉挛性咳嗽 ,听诊肺部出现水泡音 ,原因为输液速度过快 引起的急性肺水肿 ,经减慢输液速度、利尿药等治疗缓解。因 此笔者认为 :输液速度以 25～30滴 /m in为妥。本组中有 2例 患儿出现不明原因的吵闹、咳嗽加剧、心音低钝、心率 > 160 次 /m in,诊断为急性心力衰竭 ,经强心、利尿等治疗后缓解 ,没 有造成不良后果。本组中有 15例为中药制剂 ,可能与稀释剂 选择不当有关 ,由于中草药提取制剂成分较为复杂 ,与含有离 子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微 粒 ,提高输液反应的发生率。 2. 4　机体因素 :患儿对热原敏感性耐受性差 ,合格的输液不 等于绝对没有热原 ,只是含量极微 ,一般患者在正常情况下不 会发生热原反应 ,而有些体质弱、对热原耐受性差的患者在同 样条件下就可能引起发热反应 ,这是因为进入体内的热原已 经达到该患者发热反应的作用剂量。免疫失调也是输液反应 的重要因素。研究表明 ,注射同样剂量热原 ,有出现严重反应 的 ,有反应轻微者 ,有的则毫无反应 ,可见个体差异是显著的。 夏季气温炎热 ,药液易被微生物污染而引起输液反应已成共 识 ,而天气寒冷 ,输入的较冷液体刺激血管 ,引起血管壁痉挛 而出现寒战、体温升高。输液一般用于血容量不佳 ,水、电解 质、酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等症状的患者。由 于患者体质不同 ,有些症状与输液反应相似 ,要注意两者的区 别。不同个体由于遗传基因的差异 ,体内代谢酶及免疫系统 的差异 ,对药物的吸收、分布、代谢、排泄均有差异 ,老年人、儿 童往往不良反应发生率较高。即使输液质量合格 ,临床应用 正确无误 ,仍应注意输液不良反应发生的可能。 本组患儿青紫者 52例次 ,构成比为 80% ,经抗过敏药物 及地塞米松应用后只有 32%的患儿寒战、青紫在 20m in内减 轻或消失。寒战、青紫持续超半小时者达 20% ,其中 2例青紫 持续 1h以上。本组资料还可看出 ,患儿年龄越小 ,症状越重。 3岁以上的患儿 24例中存在全身青紫 2例 ,构成比 8% ,而 3 岁以下 45例全身青紫者 38例次 ,构成 84% ,经统计学处理 , 差异有统计学意义 ( P < 0. 01)。 儿童输液反应处理棘手 ,本组患儿经抗过敏药物及地塞 米松常规处理后寒战消失者只有 32% ,行进一步处理 ,注射 654 - 2[ 6 ] ,剂量为 0. 5～2mg/ ( kg·次 ) , 5～10m in /次 (剂量大 小及间隔时间根据轻重选定 ) ,直到青紫消失。本组患儿应用 654 - 2者占 68%。654 - 2对输液反应有效的原因 ,考虑和它 能解除血管收缩状态 ,改善循环有关 [ 6 ]。 3　参考文献 　 [ 1 ]　李明珠 ,努尔亚 ,李 　龙 ,等. 新生儿群体输液反应 9例 [ J ]. 小儿急救医学 , 2001, 8 (3) : 166. 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