选择性高位分段结扎大隐静脉剥脱术[附256例报告]道

选择性高位分段结扎大隐静脉剥脱术[附256例报告]道 选择性高位分段结扎大隐静脉剥脱术 附 256 例报告 颍上县人民医院 236200 沈大友 沈显峰 李文轩 郭鹏 摘要 目的 探讨选择性高位分段下肢静脉曲张的术式技巧。方法 我院 2001 年 1 月至今收治 256 例，其中下肢静脉性溃疡 52 例，外地打针粘堵栓塞下肢静脉复发 18 例，红外线激光治疗复发 2 例，所有病人术前均行深静脉造影，部分病人行股深浅静脉及交通支彩色多普勒超声。结果 术后临床全部治愈，部分静脉性溃疡恢愎。术后复发 4 例，其中合并小隐静脉 1 例，合并下肢静脉性溃疡 2例，打针粘堵栓塞交通支复发 1 例。结论 下肢静脉选择性高位分段结扎，远端用男扎分离钳分离结扎，溃疡周围分离加缝合效果良好，虽有复发，但有待今后技术上、技巧上进一步改进。 关键词 下股静脉曲张 选择性高位分段 术式改进 下肢大隐静脉曲张并发下肢溃疡是临床上的常见病，大隐静脉高位分段结扎剥脱术小隐静脉结扎或缝扎术，是临床医生根据病人的下肢静脉曲张程度预防术后复发采取的术式改进。我院 2001 年至今收治 256 例大隐静脉曲张选择性高位分段结扎缝扎术效果良好，报告如下: 1 1、临床资料 1.1 一般资料 本组 256 例，男 170 例，女 86 例，年龄 36-76 岁，病程 3-33 年，下肢都有不同程度的浅静脉曲张、肢体酸胀、疼痛、麻木，部分肢体有静脉栓塞肿胀。256例中，双下肢 52 例，左下肢 136 例，右下肢 68 例。 1.2 临床现 肢体酸胀、疼痛、麻木、沉重感 88 例，肢体股部中段血栓性静脉炎小腿皮肤色素沉着 78 例，肢体肿胀湿诊样皮炎 18 例，肢体有静脉性活动性溃疡、溃疡在踝关节内上方 2-5cm52 例。肢体大隐静脉激光节段性硬结 2例、粘堵栓塞条状结节 18 例，其中关节以下至足背皮下血管如梳样 9 例。 1.3 检查方法 256 例病人均行患肢深、浅静脉及交通肢静脉造影。部分病人作了彩色多普勒超声。 1.3.1 深静脉造影 病人取头高足低位 300，健侧肢体略高于患侧，经患者肢体踝关节上方扎止血带，阻断浅静脉回流，经足背浅静脉缓慢持续推注 76泛影葡胺 60ml，边推边观察电视屏幕，看静脉充盈情况。重点观察小腿交通支静脉功能，股浅静脉畅通情况，股浅静脉瓣膜的形态功能、大隐静脉和小隐静脉有没有血液反流。特别是膝关节上方，三分之二大隐静脉栓塞病人，当造影剂通过股浅静脉之前，股外股内侧静脉有无反流信号，进入髂静脉后，有无血液反流信号。 2 1.4 手术方法 入手术室前，术者先用记号笔在患肢曲张的大隐静脉上作标记，以利术中分段结扎或缝扎。病人麻醉后平卧位，取耻骨外 4 指(4cm)作以与腹股沟相平行的斜切口，长约 5-6cm。分离出大隐静脉，对膝关节上方三分之二大隐静脉血栓或静脉团病人 78 例，肢体有静脉性溃疡病人 52 例，激光复发病人 2 例，打针粘堵栓塞病人 18 例，股浅静脉造影有血液反流信号病人 18 例，找出大隐静脉主干及五大分支切断结扎，距股静脉 1cm 予以结扎、缝扎。下肢插入大隐静脉剥脱器行静脉剥脱术。如有静脉血栓需分段剥出结扎。对于静脉造影无反流，膝关节上三分之一无血栓或静脉团，选择性找出大隐静脉，股内侧静脉、股外侧静脉给以次高位切断结扎 88 例。大隐静脉上段结扎下端插入剥脱器行静脉剥脱术，直到踝关节上方切断结扎大隐静脉。特别对膝关节下方小腿静脉团或静脉栓塞及激光烧灼的条状结节和粘堵栓塞的结节性静脉网，取 3-5cm 切口直视剥除静脉团栓塞条状物和粘连栓塞的静脉网状交通支。小的静脉曲张用男性分离钳(无需切口)分离把静脉结扎切除，无需皮肤缝合。对於下肢静脉溃疡周围的血管静脉团及交通支，尽量给以剥除。如组织脆、出血、不能剥除给以用 10 号线皮针缝合结扎。 1.5 术后追踪随访 本组 256 例追踪随访 198 例，占 77，随访时间最长 5 3年，最短 6 个 月，追踪 198 例大隐静脉剥脱术，其中 4 例复发，占 2，其临床结果良好。 讨论 大隐静脉高位结扎一直是治疗大隐静脉曲张的经典手术。到目前为止，国内的大部分专家亦认为大隐静脉曲张术后复发的原因与没有结扎全部分支或遗留高位分支有关 ?、 ? 、 ? 。季节认为? 治疗大隐静脉曲张主要是针对下肢静脉三个系统的，手术既要消除股隐静脉瓣的功能不全因素切除易发生曲张的静脉，又要恢复深静脉瓣的功能和消除交通支静脉瓣功能不全倒流因素。刘维藩、王琦等认为? 下肢静脉曲张，一经静脉造影确认为原发性大隐静脉曲张，临床症状及体征只限于小腿或大腿中下段，并无五大分支静脉曲张，均可行次高位结扎。借鉴于他们的经验，我们把下肢静脉造影无反流信号、膝关节上三分之一无血栓或静脉团，选择性找出大隐静脉的股内侧静脉、股外侧静脉切断结扎，大隐静脉次全高位结扎，在用剥离器分段剥出曲张的大隐静脉至踝关节，术后随访无复发。对膝关节上三分之二大隐静血栓，静脉团;肢体有静脉性溃疡;激光复发;打针粘堵栓塞;股深静脉造影有反流信号，找出大隐静脉主干及五大分支切断结扎。小腿的静脉曲张团，以曲张团大小来决定切口，切除静脉团，切开筋膜，切断深浅静脉交通支。外院术后复发的，红外线激光治疗大隐静脉遗漏的交通支，打针粘堵只能 4节段性使大隐静脉出现堵塞，深浅静脉的交通支存在或交通支瓣膜功能不全，静脉回流障碍造成小腿皮下静脉如梳。在次手术，只能顺大隐静脉主干把延途的深浅静脉粗大的交通支给以切除，表浅的小静脉用分离钳结扎切除。优点:快、省时间，出血少，无需缝合。伴有静脉性溃疡病人术前必须使用抗菌术和局部处理，待炎症消退后方可手术。溃疡复发的原因是炎症没有完全消退，溃疡周围粗大静脉虽已处理，又给以缝扎，但造影发现恰巧溃疡中心有一交通支伴静脉功能不全。所以造成溃疡复发不愈。 总之，我院选择性高位分段大隐静脉剥脱术体会同黎洪浩、陈建宇等认为? 当病人已出现下肢静脉曲张严重的合并症时，单纯处理浅静脉的治疗效果较差，只有将所有的静脉病变都纠正后才有可能治愈，而慢性静脉性溃疡的治疗除了要纠正 3 个静脉系统的病变外，还应该阻断溃疡周围的静脉血滞留。 5 参考文献: 1、李金泉、刘贵启，下肢静脉曲张的诊断及治疗J普外临床。1991.6.76 2、包文、张柏根、张纪蔚等下肢静脉曲张术后复发 107侧原因分析J，实用外科杂志，1992.1.31 3、白伟业、高德林、张栋承大隐静脉术后复发原因探讨J，实用外科杂志 1988.8.88 4、季节，保留大隐静脉上段的大隐静脉高位结扎剥脱术J，中国实用外科杂志 1998.188509 5、刘维藩、王琦等保留五大分支大隐静脉次高位结扎术J，中国实用外科杂志 1998.188508 6、黎洪浩、陈建宇等下肢静脉曲张术后复发的原因分析J，中国实用外科杂志 2006.262133-135 6 选择性高位分段结扎大隐静脉剥脱术 附 256 例报告 颍上县人民医院 236200 沈大友 沈显峰 李文轩 郭鹏 摘要 下肢大隐静脉曲张并发下肢溃疡是临床上的常见病，大隐静脉高位分段结扎剥脱术小隐静脉结扎或缝扎术，是临床医生根据病人的下肢静脉曲张程度预防术后复发采取的术式改进。我院 2001 年至今收治 256 例大隐静脉选择性高位分段结扎缝扎术效果良好， 手术方法 入手术室前，术者先用记号笔在患肢曲张的大隐静脉上作标记，以利术中分段结扎或缝扎。病人麻醉后平卧位，取耻骨外 4 指(4cm)作以与腹股沟相平行的斜切口，长约 5-6cm。分离出大隐静脉对膝关节上方三分之二大隐静脉血栓或静脉团病人 78 例，肢体有静脉性溃疡病人52 例，激光复发病人 2 例，打针粘堵栓塞病人 18 例，股浅静脉造影有血液反流信号病人 18 例，找出大隐静脉主干及五大分支切断结扎， 距股静脉 1cm 予以结扎、缝扎。下肢插入大隐静脉剥脱器行静脉剥脱术。如有静脉血栓需分段剥出结扎。对于静脉造影无反流，膝关节上三分之一无血栓或静脉团，选择性找出大隐静脉，股内侧静脉、股外侧静脉给以次高位切断结扎 88 例。大隐静脉上段结扎下端插入剥脱器行静脉剥脱术，直到踝关节上方切断结扎大隐静脉。特别对膝关节下方小腿静脉团或静脉栓塞及激光烧灼的条状结节和粘堵栓塞的结节性静脉网，取 3-5cm 切口直视剥除静脉团栓塞条状物和粘连栓塞的静脉网状交通支。小的静脉曲张用男性分离钳(无需切口)分离把静脉结扎切除，无需皮肤缝合。对於下肢静脉溃疡周围的血管静脉团及交通支，尽量给以剥除。如组织脆、出血、不能剥除给以用 10 号线皮针缝合结扎。 本组 256 例追踪随访 198 例，占 77，随访时间最长 5年，最短 6 个月，追踪 198 例大隐静脉剥脱术，其中 4 例复发，占 2，其临床结果良好。 大隐静脉高位结扎一直是治疗大隐静脉曲张的经典手 7术。到目前为止，国内的大部分专家亦认为大隐静脉曲张术后复发的原因与没有结扎全部分支或遗留高位分支有关 ?、 ? 、 ? 。季节认为? 治疗大隐静脉曲张主要是针对下肢静脉三个系统的，手术既要消除股隐静脉瓣的功能不全因素切除易发生曲张的静脉，又要恢复深静脉瓣的功能和消除交通支静脉瓣功能不全倒流因素。刘维藩、王琦等认为? 下肢静脉曲张，一经静脉造影确认为原发性大隐静脉曲张，临床症状及体征只限于小腿或大腿中下段，并无五大分支静脉曲张，均可行次高位结扎。借鉴于他们的经验，我们把下肢静脉造影无反流信号、膝关节上三分之一无血栓或静脉团，选择性找出大隐静脉的股内侧静脉、股外侧静脉切断结扎，大隐静脉次全高位结扎，在用剥离器分段剥出曲张的大隐静脉至踝关节，术后随访无复发。对膝关节上三分之二大隐静血栓，静脉团;肢体有静脉性溃疡;激光复发;打针粘堵栓塞;股深静脉造影有反流信号，找出大隐静脉主干及五大分支切断结扎。小腿的静脉曲张团，以曲张团大小来决定切口，切除静脉团，切开筋膜，切断深浅静脉交通支。外院术后复发的，红外线激光治疗大隐静脉遗漏的交通支，打针粘堵只能节段性使大隐静脉出现堵塞，深浅静脉的交通支存在或交通支瓣膜功能不全，静脉回流障碍造成小腿皮下静脉如梳。在次手术，只能顺大隐静脉主干把延途的深浅静脉粗大的交通支给以切除，表浅的小静脉用分离钳结扎切除。优点:快、省时间，出血少，无需缝合。伴有静脉性溃疡病人术前必须使用抗菌术和局部处理，待炎症消退后方可手术。溃疡复发的原因是炎症没有完全消退，溃疡周围粗大静脉虽已处理，又给以缝扎，但造影发现恰巧溃疡中心有一交通支伴静脉功能不全。所以造成溃疡复发不愈。 总之， 我院选择性高位分段大隐静脉剥脱术体会同黎洪浩、陈建宇等认为? 当病人已出现下肢静脉曲张严重的合并症时，单纯处理浅静脉的治疗效果较差，只有将所有的静脉病变都纠正后才有可能治愈，而慢性静脉性溃疡的治疗除了要纠正 3 个静脉系统的病变外，还应该阻断溃疡周围的静脉血滞留。 8