脓毒症新生儿肾上腺皮质功能的研究

脓毒症新生儿肾上腺皮质功能的研究 脓毒症新生儿肾上腺皮质功能的研究 临床儿科杂志第27卷第3期2009年3月JClinPediatrVo1.27No.3Mar.2009 脓毒症新生儿肾上腺皮质功能的研究 刘霞黄绮薇 上海交通大学附属儿童医院新生儿科(上海200040) ? 239? ? 论着? 摘要:目的明确脓毒症新生儿肾上腺皮质的功能状态,.肾上腺皮质功能不全的发生率,肾上腺皮质功能 与脓毒症病情及预后的关系.方法将60例?36周的脓毒症新生儿分为脓毒症组(49例)和严重脓毒症组(11 例),经化学发光免疫技术检测血清基础皮质醇水平及小剂量ACTH激发试验后的皮质醇峰值水平.结果?脓 毒症组血清基础皮质醇平均水平为23.24~g/dl,峰值平均水平为42.o4dl;严重脓毒症组血清基础皮质醇平均 水平为51.89g/dl,峰值平均水平为60.36g/dl;严重脓毒症组血清基础皮质醇和血清皮质醇峰值的平均水平都 高于脓毒症组.?6O例中肾上腺皮质功能不全18例,其血清基础皮质醇平均水平为7.69~g/dl,峰值平均水平为 31.43g/dl;肾上腺皮质功能正常的脓毒症新生儿血清基础皮质醇平均水平为35.27g/dl,峰值平均水平为5O.16 g/dl;肾上腺皮质功能正常组血清基础皮质醇和血清皮质醇峰值的平均水平都高于肾上腺皮质功能不全组.?脓 毒症组无死亡病例,严重脓毒症组死亡6例,两组差异有统计学意义;肾上腺皮质功能不全组死亡1例,肾上腺 皮质功能正常组死亡5例,两组差异无统计学意义.结论脓毒症新生儿血清皮质醇 的合成分泌增加,且病情越 重,血清基础皮质醇的水平越高;脓毒症新生儿的病死率与病情的严重程度呈正相 关;部分脓毒症新生儿可继发 肾上腺皮质功能不全,未发现脓毒症新生儿病死率与肾上腺皮质功能不全之间存 在相关性. t穗05宋儿科杂志.2009.27'3).239-2421 关键词:脓毒症;新生儿;皮质醇;肾上腺;促肾上腺皮质激素 中图分类号:R722文献标志码:A文章编号:1000—3606(2009)03—0239—04 AdrenocorticalfunctioninneonatesthsepsisLIUXia,HUANGQi— wei(DepartmentofNeonatology, ShanghaiChildren'sHospitdA3~liatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200040,China) Abstract:0bjectiveToinvestigatethefunctionalstatusofadrenalcortexandtheincidenceofadrenalcortical insufficiencyinneonateswithsepsis.andexploretherelationshipoftheadrenocorticalfunctionwitheithertIleseverityor theprognosisinneonateswithsepsis.MethodsSixtyneonateswithsepsis(gestationaXage? 36wks)weredividedinto twogroupsconsistingofseveresepsisgroup(n=11)andsepsisgroup(n=49).Thebasalandpeakserumcortisols weredetectedbychemilYatadmissionand30minutesafterlow— doseACTHadministration.The levelofbasalserumcortisol<15g/dlorthelevelofpeakserumcortisol<17~g/dlwasdefinedasadrenalcortical insufficiency.Results? Themeanlevelsofbasalandpeakserumcortisolwere23.24~g/dland42.04昏/cuinthe sepsisgroup,and51.89g/dland60.36~g/dlintheseveresepsisgroup,respectively.Bothmeanlevelsofbasaland peakserumcortisolintheseveresepsisgroupweresignificantlyhigherthanthoseinthesepsis group.@)Eighteenofthe60 neonateswithsepsiswerediagnosedashavingadrenalcorticalinsufficiencywithmeanlevelsofbasalandpeakserum cortisolof7.69g/dland31.43g/dl,respectively;whilethemeanlevelsofbasalandpeakserumcortisolinneonates whowerewithadequateadrenalresponsewere35.27g/dland50.16g/dl,respectively.Thereweresignificant differencesinbothmeanlevelsofbasalandpeakseiumcortisolbetweenneonateswithadrenalcorticalinsufficiencyand withadequateadrenalresponse.(Noneoftheneonatediedinthesgpsisgroup,andtherewere6deathsinthesevere sepsisgroupconsistingofonewithadrenalcorticalinsufficiencyandfivewithadequateadrenalresponse.Conclusions Cortisolsecretionincreasessignificantlyinneonateswithseveresepsis.Themoreseverethesepsisis,thehigherthe cortisolsecretionwillbe.Thereisapositivecorrelationbetweenmortalityandtheseverityofsepsis.Someofthemwith sepsiswilldevelopadrenalcorticalinsufficiency.However,nopositiverelationshipcouldbeconfirmedbetweenneonatal mortalityandadrenalcorticalinsufficiency.(J~linl~diatr,2009,27(3):239-242) Keywords:sepsis;neonate;.cortisol;adrenal;adrenocortieotropichormone 通信作者:黄绮薇电子信箱:liuxia9901@126.com ? 240?临床儿科杂志第27卷第3期2009年3月JClinPediatrVo1.27No.3Mar.2009 脓毒症是继发于感染的全身炎症反应综合征 (SIRS),是新生儿的主要死亡原因之一.脓毒 症新生儿血清皮质醇水平迅速升高,调控炎症与 抗炎间的平衡,维持机体功能动态平衡.促炎症 介质(其中主要有TNF—OL,IL一1,IL一6),脂多糖 (LPS)【1.以及血流灌注等影响下丘脑垂体肾上腺 轴功能状态,从而影响皮质醇的合成和分泌.本 研究旨在了解脓毒症新生儿肾上腺皮质的功能状 态,肾上腺皮质功能不全(AI)的发生率,肾上腺 皮质功能与脓毒症病情及预后的关系. l对象与方法 1.1研究对象2006年5月至2007年4月入住 我院新生儿科?36周的6O例脓毒症新生儿,分 为脓毒症组(49例)和严重脓毒症组(11例). 1.2实验方法患儿人选后即采集外周静脉血样 用于检测血清基础皮质醇水平,随后立即缓慢静 脉推注ACTH(1Ixg/1.73m)进行激发试验,ACTH 激发试验后30min再次采集外周静脉血样用于检 测血清皮质醇峰值水平.两份血样经ACS:180@ 全自动化学发光分析系统检测血清皮质醇水平. l-3诊断采用2006年美国哈佛医学院 和推荐的脓毒症新生儿肾上腺皮质功能不全的诊 断标准l3l:血清基础皮质醇水平<15IXg/dl,或小 剂量ACTH激发试验后血清皮质醇峰值水平<17 dl. 1.4统计学分析所有数据均采用SAS6.12统计 软件进行统计学分析,计量资料以均数?标准差 示(?S),两组数据间比较采用t检验,偏态分 布资料采用秩和检验,计数资料采用卡方检验或 Fisher确切概率法.血清皮质醇水平对住院时间的 影响采用多元回归分析,临床疾病等因素对结局 (死亡/存活)的影响采用Logistic回归分析,P< 0.05表示差异有统计学意义. 2结果 2.1临床资料脓毒症组新生儿49例,其中男/ 女=26/23,出身体重(3.25?0.54)kg,孕周 (39.91?1.06)周,日龄(16.72?8.94)d,血白蛋 白(35.78?3.59)g/L,血球蛋白(19.66?4.67) g/L,血钠(137.50?3.87)mmol/L,血钾(4.80? 0.62)mmol/L,血糖(5.11?2.85)mmol/L;严重 脓毒症组新生儿11例,其中男/女=8/3,出身体 重(3.05?0.56)kg,孕周(39.36?1.56)周,日龄 (18.16?10.69)d,血白蛋白(34.70?7.42)g/L, 血球蛋白(2O.39?4.94)g/L,血钠(138.39?8.12) mmol/L,血钾(4.92*_0.69)mmol/L,血糖(5.85? 2.87)mmol/L.两组在性别构成比(P=0.320),出 生体重(P=0.1750),孕周(P=0.3132),日龄 (P=0.5837)方面差异无统计学意义;两组在血白 蛋白(P=0.9045),血球蛋白(P=0.5767),血钠 (P=0.3587),血钾(P=0.6007),血糖(P= 0.9545)方面差异亦无统计学意义. 2.2脓毒症组与严重脓毒症组血清皮质醇水平 严重脓毒症组血清基础皮质醇平均水平及皮质醇 峰值平均水平均明显高于脓毒症组,差异均有统 计学意义,见表1. 表1脓毒症与严重脓毒症血清皮质醇水平比较 (?s,ug/珊) 脓毒症组新生儿住院(17.65?9.96)d,严重 脓毒症组新生儿住院(18.25?5.50)d,两组差异 无统计学意义(Z=1.064O0,P=0.2873).脓毒 症组新生儿无死亡病例,严重脓毒症组死亡6例 新生儿,两组病死率经Fisher确切概率法检测双侧 概率为0.0000,差异有统计学意义. 2.3脓毒症新生儿肾上腺皮质功能不全实验组 60例脓毒症新生儿中有18例血清基础皮质醇水平 <15g/dl,其中1例小剂量ACTH激发试验后血 清皮质醇峰值水平<17g/dl. AI与肾上腺皮质功能正常(AN)的脓毒症新生 儿在Et龄,性别,出生体重,孕周,血白蛋白及 球蛋白,血电解质(钠,钾),血培养结果等方面 差异均无统计学意义(P均>0.05). AI的脓毒症新生儿血清基础皮质醇平均水平 为7.69Ixg/dl,AN组脓毒症新生儿血清基础皮质 醇平均水平及皮质醇峰值平均水平明显高于AI 组,差异均有统计学意义,见表2. 本研究中AI的脓毒症新生儿住院(18.77? 9.86)d,AN的脓毒症新生儿住院(17.47?9.84) d,Z=1.03306,P=0.3016,两组之间差异无统 计学意义.经多元回归分析,血清基础皮质醇水 平与脓毒症新生儿住院时间无统计学相关性(r= - 0.1865,P>0.05),血清皮质醇峰值水平与脓毒 临床儿科杂志第27卷第3期2o09年3月.,inPediatrVo1.27No.3Mar.2oD9 表2AI与AN脓毒症新生儿血清皮质醇水平的比较 (?,~g/cn) 症新生儿住院时间亦无统计学相关性(r=一0.0216, P>0.05). AI的脓毒症新生儿死亡1/18例,AN的脓毒 症新生儿死亡5/42例,经Fisher确切概率法检测 双侧概率为0.658,两组之间差异无统计学意义. 经Logistic回归分析,血清基础皮质醇水平与病死 率有关(x=9.509,P=0.0022,OR=1.078, 95%C/1.028,1.131),具有统计学意义. 3讨论 早期研究采用大剂量ACTH(250g/1.73m) 进行激发试验用以检测肾上腺皮质的功能状态, 而这在新生儿中被认为是药理学剂量.这一超生 理剂量即使在急性继发性AI的脓毒症新生儿也可 以克服肾上腺对ACTH的抵抗,使皮质醇的应答 水平在正常范围.因而现提倡采用小剂量ACTH 激发试验来检测肾上腺皮质的功能状态,且已有 研究证实,小剂量ACTH(1g/1.73m)激发试验 后30—40min血清皮质醇水平达到峰值[51.本实 验采用小剂量ACTH进行激发试验. 血清基础皮质醇水平可以反映机体对应激的 反应,有研究证实病情的严重程度与血清基础皮 质醇水平呈正相关[6..-.本研究中严重脓毒症组新 生儿血清基础皮质醇平均水平明显高于脓毒症组, 说明脓毒症新生儿在应激状态下,病情越重,血 清基础皮质醇的水平越高.血清皮质醇峰值水平 反映肾上腺皮质的功能储备,严重脓毒症组新生 儿血清皮质醇峰值平均水平明显高于脓毒症组, 表明机体在应激状态下,随着病情的加重,肾上 腺皮质合成和分泌皮质醇也随之增加. 脓毒症组新生儿与严重脓毒症组新生儿在住 院时间方面差异无统计学意义.经多元回归分析, 住院时间与血清基础皮质醇水平和血清皮质醇峰 值水平之间无统计学相关性.有研究指出,血清 基础皮质醇水平越高住院时间越长,这可能与本 研究样本例数较少有关,需要扩大样本量进行进 一 步研究. ? 241? 有资料显示,严重脓毒症是新生儿死亡的最 重要的原因之一,其病死率高达30%,50%嘲.本 研究结果提示两组病死率差异有统计学意义,表 明脓毒症新生儿的病死率与病情的严重程度呈正 相关. 脓毒症新生儿可继发AI,但目前对于脓毒症 继发AI的诊断尚无统一的标准,各国学者采用的 诊断标准各不相同,因而脓毒症继发AI的发生率 也随之变化很大,波动于17%,54%『91.按本研究 采用的诊断标准『31,AI的发生率为30.00%.AI的 新生儿与AN的脓毒症新生儿在日龄,孕周,性 别,出生体重方面的差异无统计学意义.AI与AN 的脓毒症新生儿,在住院时间方面的差异亦无统 计学意义. 有研究结果显示,死亡的脓毒症新生儿血清 基础皮质醇水平较存活者明显减低,继发AI的脓 毒症新生儿病死率较高[51.亦有研究报道显示,脓 毒症新生儿的死亡与继发AI之间不存在相关 .本研究中脓毒症新生儿死亡6例,其中AI 组1/18例,AN组5/42例,两组之间差异无统计 学意义.有研究证实血清基础皮质醇水平显着升 高则病死率越高[61,本研究结果经Logistic回归分 析,血清基础皮质醇水平与病死率有关,血清基 础皮质醇水平越高,死亡风险性增加;而病死率 与血清皮质醇峰值水平,AI,血培养结果,性别 之间无统计学相关性.本研究结果尚未发现脓毒 症新生儿的死亡与AI之间存在相关性,可能需要 进一步的多中心临床研究加以证实. 参考文献: [1]BeishuizenA,ThijsLG.Endotoxinandthehypothalamo- pituitary—adrenal(HPA)axis[J3.JEndotoxinRes,2003, 9(1):3—24. 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