[DOC] 肝移植的胆道重建方式及术后胆道并发症的防治——附269例分析

[DOC] 肝移植的胆道重建方式及术后胆道并发症的防治——附269例分析 肝移植的胆道重建方式及术后胆道并发症 的防治——附269例分析 新医学2006年8月第37卷第8期 酵母菌对其的耐药率高达86%,克柔假丝酵母菌 对其的耐药率更是高达9/9.鉴于不同种类的假丝 酵母菌对抗真菌药物的耐药性不同,临床上更应重 视对真菌的鉴定和体外的药物敏感试验.值得注意 的是体外药物敏感试验结果显示敏感的药物临床多 有良好的治疗效果,反之,显示有耐药性者,部分 患者也有良好的治疗反应.这既与患者自身的 体质有关,也提示药物敏感试验方法有待改进,以 便对抗真菌药物的使用作出合理的选择. 综上所述,在对肿瘤患者进行抗肿瘤治疗的同 时,应加强支持治疗,提高患者的免疫力,以提高 其抗感染的能力.对长期接受化学治疗,放射治疗 和使用大剂量抗生素的患者,以及年龄较大,病情 危重的病人更应密切注意对真菌感染的监测.适当 减少抗生素的使用可减少真菌感染的机会川.要 加强医务人员预防医院感染的意识,严格执行消毒 隔离措施,减少医院内的交叉感染,加强对危重患 者的护理,降低感染率,尤其是真菌的感染率.对 可疑患者应反复检测假丝酵母菌,并鉴定到种或 属,做药物敏感试验,为临床治疗真菌感染提供依 据. [参考文献] [1]CHARLESPE,DALLEF,AUBEH,eta1.Candidaspp. colonizationsignificanceincriticallyillmedicalpatients:apro一 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [1O] spectivestudy[J].IntensiveCareMed,2005,31(3):393— 400. 郑方算.真菌感染的药物治疗进展[J].新医学,2002,33 f,:489-490. 李媚,谢奇峰,林炳亮,等.慢性肝病患者消化道真菌定 植和感染的前瞻性研究——附157例分析[J].新医学, 2003,24(8):475-477. 陈小苹,陈学福.重型肝炎患者医院内真菌感染——附3l 例报告[J].新医学,2004,35(9):543-545. 洪楠,林爱华,侯军.SPSSforWindows统计产品和服务解 决教程[M].北京:清华大学出版社,2003:98—106. 邹正平,俞剑,赵旺旺.老年病区489株假丝酵母菌分离 及耐药性分析[J].临床检验杂志,2003,21(2):l1l- ll2. 徐英春,王澎,陈民均.辉瑞公司全球多中心酵母菌感染 检测结果[J].中国抗感染化疗杂志,2003,3(3):187- 190. 金兰,蒋新良,张嵘.Koseo纸片扩散法检测假丝酵母菌对 氟康唑药敏试验的评价[J].中华医学检验杂志,2004,27 (1):46-48. 徐锡权.全身性真菌感染的抗真菌治疗[J].新医学, 2004,35(3):141—142. REXJH.PFALLERMA.Hasantifungalsusceptibilitytesting comeofage?[J].ClinInfecDis,2002,35(8):982-989. 董敏,吴祥元,林曲,等.造血干细胞移植受者真菌感染 的预防——附3l例报告[J].新医学,2004,35(6): 337-338. (收稿日期:2006—04—23) (编辑:李苏玲) 肝移植的胆道重建方式及术后胆道并发症的防治 —— 附269例分析 中山大学附属第一医院器官移植科(510080) 胡红星何晓顺朱晓峰马毅王东平王国栋 [摘要】目的:探讨同种原位肝移植(肝移植)的胆道重建方式及术后胆道并发症的防治措施.莱 方法:回顾性分析269例肝移植患者的临床资料.结果:269例中260例采用改良背驮式肝移植.9例采 用经典式肝移植.胆道重建过程中241例行胆管端端吻合,28例行胆肠吻合.术后发生胆道并发症l1例口 (4.1%),其中胆漏6例,胆道狭窄5例,均及时确诊治愈,无l例因术后胆道并发症而死亡.结论:胆 漏与胆道狭窄是肝移植术后最常见的胆道并发症.良好的胆管血供与胆管吻合技术是防止胆道并发症发生蒹 的关键.及时的内镜与影像学检查是诊治胆道并发症的有效手段. [关键词]肝移植胆道重建术胆漏胆道狭窄 1引言 同种原位肝移植(肝移植)术后胆道并发症 的发生率高达10%,50%,成为肝移植患者死亡 的主要原因之一?.为了降低肝移植术后胆道并 发症发生率,提高肝移植患者的存活率,现将我院 近年来收治的269例肝移植患者的胆道重建方式以 及减少术后胆道并发症发生的体会总结分析如下. 2资料和方法 2.1一般资料 2004年1月,2005年1O月,我院共施行肝移 506新医学2006年8月第37卷第8期 植手术269例,其中男207例,女62例,年龄14 , 75岁,中位年龄43岁.原发病:肝炎后肝硬化 伴慢性肝功能不全161例,原发性肝癌89例,重 症肝炎11例,多囊肝伴慢性肝功能不全8例.术 前均行彩色多普勒和腹部CT检查,证实病变性质 及受体肝动脉,门静脉,下腔静脉通畅.肝癌病人 加做同位素骨扫描或正电子发射计算机体层成像排 除远处转移. 2.2研究方法 收集2004年1月,2005年10月在我院接受肝 移植术的269例患者的临床资料,对手术方式,尤 其是肝移植中的胆道重建方式,术后胆道并发症发 生情况及其防治措施进行总结与分析. 3结果 3.1手术方式 供肝热缺血时间为2.3,5.9min,供肝灌注后 保存于4?下2.6,11.0h.269例患者中,260例 采用改良背驮式原位肝移植,9例采用经典式原位 肝移植,其中只有3例做过术中转流.264例门静 脉重建采用6-0血管缝线行供受体门静脉端端吻 合,1例供体门静脉与受体胃左静脉端侧吻合,4 例采用髂外静脉搭桥与肠系膜上静脉吻合.263例 肝动脉重建采用供肝肝总动脉或在其发出胃十二指 肠动脉处修剪成喇叭口,或在腹腔干发出的脾动脉 修剪成的喇叭口与受者肝固有动脉发出的肝左右动 脉修剪而成的喇叭口,或肝总动脉发出的胃十二指 肠动脉肝固有动脉修剪成的喇叭口以7-0血管缝线 作端端吻合;6例采用髂动脉搭桥吻合于腹主动 脉.胆管重建中,241例采用供肝肝总管与受体肝 总管或胆总管以7-0缝线端端吻合,均不放置T管 (对于吻合口直径小于4mm者,采用吻合口后壁 连续前壁间断缝合的吻合方式,吻合口直径在4 mill以上者,采用吻合口后壁与前壁均连续缝合的 吻合方式,供受体胆道直径相差较大者,在直径较 小的一方剪一斜口再行吻合),胆肠吻合28例, 均放置小儿胃管作支架并经吻合口远端空肠引出体 外.所有胆道及肝动脉的吻合均在2.5倍的放大镜 下进行.采用改良背驮式肝移植者,供肝的肝上, 下腔静脉与其肝后下腔静脉后壁均修剪成三角形开 口,并结扎肝下面的下腔静脉开口;受体肝的左, 中,右静脉开口与肝后下腔静脉前壁亦修剪成三角 形开口,以3-0血管缝线作三定点吻合. 术后即开始口服他克莫司加肾上腺皮质激素 (激素)的二联免疫抑制治疗方案,部分病例加用 麦考酚吗乙酯. 3.2术后胆道并发症的监测 所有患者均随访半年以上.术后胆道并发症的 诊断主要依据f临床表现,实验室检查及B超,CT, 磁共振胆胰管检查或逆行胆胰管造影检查结果.发 生胆漏时可出现腹痛,腹肌紧胀,反跳痛等腹膜炎 症状和体征,腹腔引流管内引出胆汁样液体,轻度 胆道狭窄可无明显症状和体征,中重度胆道狭窄可 出现进行性严重肝功能损害和胆管炎症状,当伴肝 动脉血栓形成时尤为明显.若患者出现ALT,胆红 素,碱性磷酸酶和一谷氨酰转移酶等升高,尤其 当后3者升高程度与ALT升高程度不成比例并无 急性排斥反应和药物中毒证据时,提示可能有胆道 并发症,应进一步行影像学检查,以明确诊断. 3.3术后胆道并发症的治疗与转归 269例肝移植患者术后发生胆道并发症11例 (4.1%),其中胆漏6例,均发生在术后1周内, 1例于术后第5日因高凝状态引起肝动脉栓塞,剖 腹探查见供肝胆道坏死,胆汁漏入腹腔,当日紧急 再次行肝移植,术后并发感染,经积极治疗后存 活;2例于术后第6日引流管引流出较多胆汁样液 体,经再次手术行胆肠吻合治愈;3例胆漏量较 少,术后6日经B超检查证实积液仅限于肝门部, 经原引流管冲洗引流而治愈;5例胆道狭窄并发症 均发生于术后3个月后,经采用球囊扩张并放置内 支架后治愈.无因胆道并发症而引起死亡的病例. 4讨论 肝移植术后的胆道并发症,2/3发生于术后3 个月内,近90%发生于1年之内,其中以胆漏, 胆道狭窄最为常见,约占70%,其它包括壶腹部 功能障碍以及胆泥,胆结石所致的胆道梗阻等.一 般认为肝移植术后发生胆道并发症与吻合技术,供 肝的胆道灌注和冷缺血时间,巨细胞病毒或细菌感 染,排斥反应等因素有关. 肝移植胆道重建的方式有两类,胆胆吻合与胆 肠吻合.原则上,在肝移植手术中都应尽可能采用 胆道端端吻合术,因为这比较符合人体生理情 况.只有在胆道端端吻合无法完成时,才行胆 肠吻合来重建胆道通路.无法完成胆道端端吻合的 原因主要有:?供者胆管短,如活体供肝移植时; ?受者胆道有病变,如先天性胆道闭锁,胆道结石 清理不净,胆道周围血管海绵样变;?供,受者胆 管口径严重不匹配. 一 般认为,间断缝合吻合口不易发生狭窄,且 新医学2006年8月第37卷第8期507 边缘血液供应好,愈合佳,但比较费时;而连续缝 合方便快捷,但容易发生狭窄,边缘血液供应也 差,愈合不如间断缝合好.我们对于胆管直径较细 者采用后壁连续缝合,前壁间断缝合的方式,而对 于胆道直径较粗者吻合时前后壁均采用连续吻合. 吻合时我们采用7-0缝线,在2.5倍放大镜下缝 合.我们的体会是:胆道吻合时要保持无张力,并 要避免胆道过长引起扭曲,胆道吻合时操作细致, 提高胆道吻合的质量非常重要.国内彭承,高宏教 授亦认为提高胆道吻合质量是关键.本组资料 中胆道端端吻合均未采用内支架. 郑树森等报道,保护胆道血液供应是预防 胆道并发症的关键.由于肝外胆道血液供应主要源 于由下而上的动脉分支,供肝胆管离断部位应在胆 囊管汇合处上方,以尽量缩短血液供应不良之胆管 长度;受者肝外胆管解剖绝对不能过细,离断时应 最大限度地保留血液供应良好之胆管. 肝移植后胆漏大多数来自吻合口,本组胆漏均 发生在术后1周内.通过观察引流管引流出黄色胆 汁样液体及B超显示肝门部积液可作出诊断.如 发生胆漏须作彩色多普勒检查明确肝动脉的通畅情 况.本组1例胆漏是因为肝动脉栓塞引起,经紧急 再次肝移植后治愈;2例经改为胆肠吻合后胆漏治 愈;3例采用引流管持续冲洗的保守治疗而治愈, 因此,我们认为如胆漏较少并较局限时保守治疗亦 可获得较好的疗效. 对于胆管吻合口狭窄,可采用逆行胆胰管造影 或经皮胆囊造影,胆道造影获得明确诊断,本组5 例均采用球囊扩张并放置胆道内支架,其后总胆红 素下降,肝功能得到改善.广泛肝内胆管狭窄多是 由于胆管缺血,肝动脉栓塞引起,处理上非常困 难.通常需再行肝移植. 总之,源于胆管吻合口的胆漏与狭窄是肝移植 术后最常见的胆道并发症.良好的胆管血供与胆管 吻合技术是防止胆管并发症发生的关键.术后的临 床监测和及时的内镜检查及影像学检查是诊断和治 疗肝移植术后胆道并发症的有效手段. [参考文献] [1]NEMECP,ONDRASEKJ,STUDENIKP,eta1.Bilial~”compli— cationsinlivertransplantation[J].AnnTransplant,2001,6 28. (1):24— [2]彭承宏,鲁正,周光文,等.肝移植胆道重建的手术技巧 [J].中华器官移植杂志,2005,26(11):645-647. [3]郑树森,徐骁,吴健,等.原位肝移植后胆道并发症的诊断 与洽疗[J].中华器官移植杂志,2002,23(3):154—156. (收稿日期:2006—04—12) (编辑:冯泗华) 妊娠晚期合并肝损害347例临床分析 浙江宁波市传染病医院(315010)姜秀浓周文红唐锡尔 蓉[摘要]目的:探讨妊娠晚期合并肝损害的病因特点及对妊娠结局的影响:方法:对347例妊娠杀 否晚期合并肝损害的患者(肝损害组)的临床资料进行数理分析,并与同期200名无合并症的产妇(对照否 组)进行对比,比较两组的孕产妇及围生儿预后.结果:肝损害组病毒 性肝炎占62.2%;妊娠期肝内胆 莱汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)占23.1%;妊娠高血压疾病占4.3%;病因不明占莱 9.5%.与对照组比较,肝损害组的新生儿早产,胎儿宫内窘迫,孕产妇剖宫产率和产后大出血发生率均奏 升高,2组比较差异均有统计学意义(P<0.05一P<0.O1).肝损害组中,孕产妇死亡l3例,其中Il例奎 晕死于重型肝炎.围生儿死亡16例,其中死于病毒性肝炎及ICP共13例:结论:病毒性肝炎,ICP是引起草 妊娠期肝损害的主要原因.病毒性肝炎是妊娠晚期合并肝损害孕产妇死亡的主要原因,病毒性肝炎及ICP基 套是妊娠晚期合并肝损害围生儿死亡的主要原因. [关键词]妊娠肝损害病毒性肝炎急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁淤积症 1引言 妊娠期间出现肝损害较为常见,据报道发生率 达3%,重者可因早产,胎儿宫内窘迫,产后大出 血等危及孕妇和胎儿的生命,而早期诊断和治疗可 明显改善其预后.为提高广大医务工作者对妊 娠合并肝损害的认识,我们将近10年来收治的 347例妊娠晚期出现肝损害的住院病例的临床资料 进行数理分析,并与同期200名无合并症的产妇进 行对比,比较两者的孕产妇及围生儿预后,现报道 如下.