婚检表(1)

婚前医学检查证明省  市 县（区）  乡（镇） 编号： 姓名   出生日期     性别   民族   单位   住址   直系，三代内旁系血亲关系无有 配偶姓名   婚前医学检查结果：1．指定传染病：2．有关精神病：3．严重遗传性疾病： 医学意见： 检查医师签字   检查单位盖专用章                    此联交婚姻登记部门          年 月 日