各期压疮伤口处理

各期压疮伤口护理指引 压疮分期 临床现 处理重点 处理 Ⅰ期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。 1.减压，加强翻身 2.监测皮肤状况 3.保护局部皮肤 在某些病人因为疾病的原因无法完成翻身、减压或失禁等情况，伤口会持续的恶化，需采取局部的处理，避免压疮进一步的发展。 1. 生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 2. 应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害 3. 通常约5-7天左右更换或粘贴不牢固时 Ⅱ期压疮 部分真皮厚度的缺失，呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，呈现为一个完整的或开放、破裂的水疱。 注：需与胶带过敏、失禁皮炎、表皮挫伤相鉴别 1. 减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长 2. 控制过多渗液 1. 小水疱(直径小于5MM)处理方法： 3. 用生理盐水清洁,待干燥 4. 用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕除 5. 如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料 大水庖((直径大于5MM)处理方法： 1. 碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体 2. 用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体 3. 粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，根据渗液更换敷料 水疱破裂，真皮层受损伤口处理： 1. 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织 2. 用无菌纱布轻轻抹干 3. 创面渗液少可选用水胶体敷料，创面渗液多时，使用高吸收的敷料如泡沫敷料 4. 根据伤口的渗液情况确定换药次数 Ⅲ期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。可能包括皮下剥离和瘘道。 1.彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。 2.Ⅲ期和Ⅳ期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理： 黄色创面：清创、控制渗液、感染 红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。 黄色创面处理： 1. 碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口,纱布擦干 2. 清创：去除伤口的腐肉与坏死组织 3. 使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料敷料覆盖伤口 4. 外层使用纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药 5. 必要时进行细菌培养 红色创面处理： 1. 生理盐水清洁伤口,待干燥； 2. 根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维（AQUCEL）敷料填充伤口； 3. 用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定； 4. 根据渗液每天或2-3天换药； 5. 随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂 Ⅳ期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。通常包括皮下剥离和瘘道。 不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 1. 彻底清创,去除坏死组织 2. 评估病人状况选择合适的清创方法 外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优点，但可以导致疼痛、出血，必须有医生或专业人员执行。 机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的使用来清除伤口表面的坏死组织，适合于任何伤口。 自溶清创： 1. 生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干 2. 在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解 3. 将水凝胶挤在伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料） 4. 24-48小时后更换 5. 焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 1. 密切观察伤口的变化 2. 提供一个安全、温和的环境，保护局部组织 1. 建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡末敷料、无黏泡沫类的敷料 3. 密切观察伤口的变化 2. 反对剧烈和快速的清创 注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化