腹腔镜腰交感神经节切除术联合静脉动脉化治疗血栓

腹腔镜腰交感神经节切除术联合静脉动脉化治疗血栓 经电视腹腔镜腰交感神经节切除术联合静脉动脉化治疗血栓 闭塞性脉管炎12例 鉴 涛，代远斌 (重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016) 【摘要】目的:探讨经电视腹腔镜腰交感神经节切除术(Video-assisted Laparoscopic Lumbar Sympathectomy, VALLS)联合原位大隐静脉动脉化治疗血栓闭 塞性脉管炎的临床疗效。方法:选择本院普外科2005年1月至2006年12月采用 VALLS联合原位大隐静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎12例。结果:12例患者均获 随访，随访时间6,24月，平均12月，患者间歇性跛行时间延长，静息痛显著缓 解或消失。结论:本术式切口小，创伤小，疗效满意，有临床推广价值。 【关键词】腹腔镜;腰交感神经节切除术;静脉动脉化; 血栓闭塞性脉管炎 【中图分类号】R543 【文献标识码】B 【收稿日期】2007-11-28 Video-assisted Laparoscopic lumbar sympathectomy combine with in situ aterialization of the great saphenous vein for the treatment of thromboangiitis obliterans,reaport of 12 cases JIAN Tao,et al (Department of Vascular Surgery,the First Affiliated Hospital ， Chongqing Medical University) 【Abstract】Objective:To review the effects of video-assisted laparoscopic lumbar sympathectomy combine with in situ aterialization of the great saphenous vein for the treatment of thromboangiitis obliterans. Methods:From January 2005 to December 2006,12 patients with thromboangiitis obliterans were treated in our hospital with laparoscopic lumbar sympathectomy combine with in situ aterialization of the great saphenous vein.Result:Twelve limbs were followed-up from 6 months to 2 years(The intermittent claudication，night pain improved in all cases. Conlusions:Because of its small incision,little wound, relative simpler than classical operation and its effect is satisfactory. 【Key words】Laparoscope; Lumbar sympathectomy; Aterilization; Thromboangiitis obliterans 我院血管外科自2005年1月至2006年12月采用VALLS联合原位大隐静脉动脉化 治疗血栓闭塞性脉管炎12例，效果良好，现如下。 1. 资料与方法 1 临床资料 1. 患者均为青年男性，年龄24,48岁，平均32岁,均有吸烟史 ,病程0.5,8a(左 下肢8例，右下肢4例。本组12例均有间歇性跛行,6例有静息痛，3例有反复发作 游走性静脉炎病史,3例患足有不同程度的缺血性溃疡或坏疽。全组病例均做动脉 造影,显示动脉闭塞部位在股腘动脉以下，并经术后病理检查证实。 1.2 手术方法 1.2.1 VALLS 在全麻下用3孔法行腹腔镜下腰交感神经节切除。于腋中线脐上l, 作者介绍:鉴 涛(1976— )，男，主治医师，硕士研究生 主要研究方向:普通外科，血管外科 通讯作者:代远斌，男，副教授，E-mail:dyb630611?163.com 2cm处作1cm左右的切口，用手指或血管钳稍加分离进入后腹膜间隙，置入水囊(用导尿管及橡皮手套自制)。)于腋前线相距10,15cm分别作上、下2孔，在该3孔内放置腹腔镜、手术操作器械。在电视腹腔镜指引下于腰大肌表面开始分离，分别将其表面的腹膜后脂肪组织、输尿管等向前内方推移，直至腰大肌内侧及腰椎椎体旁。仔细沿该区域上下寻找，多可见到腰交感神经及其神经节。一旦找到腰交感神经节，仔细沿该神经节上下神经纤维扩大寻找范围，上方至膈肌，下方至腹主动脉分又处下份，通常可发现 神经节，经确认无误后，分开其表面覆盖的L2,4 椎前筋膜，用腹腔镜剪刀将交感神经链切断，将已切断的交感神经链从套管中取出。术后均为病理证实。 1.2.2 原位大隐静脉动脉化 于卵圆窝处切断大隐静脉，近端结扎，采用肝素盐水近端加压灌注，使静脉扩张，瓣膜关闭不全，最后导致瓣膜功能丧失，肝素盐水溶液沿大隐静脉逆流，结扎膝上大隐静脉与深静脉的穿通支。将大隐静脉端剪。成45斜面，并纵形剪开少许，以扩大口径，与股总或股浅动脉前外侧作端侧吻合，吻合完成后，即见动脉血流自股动脉流向大隐静脉远侧，沿大隐静脉均能扪及动脉搏动。 2 结果 所有患者术后患肢疼痛明显减轻，皮温较前升高，足背部皮温平均升高1.5?(0.5,2.5?)，下肢均无肿胀。术后小腿段大隐静脉主干均能扪及搏动，10d主干搏动渐减弱，小腿段侧支搏动逐渐增强，彩色多谱勒B超示远端静脉主干内血 流呈动脉混合型。 全组病例均行随访，随访时间6,24月，平均12月，效果良好，表现为皮温正常，肢体血供改善，疼痛显著缓解或消失。4例患者随访时间2年复查彩超提示大隐静脉动脉血流通畅。 3 讨论 血栓闭塞性脉管炎病因不明，是一种以中小动脉节段性,非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。患者大多为青壮年男性，常因下肢严重缺血迫使截肢而致残。患者往往因缺少合适的远端流出道而不能实施血管搭桥手术。 3.1 VALLS联合静脉动脉化手术的临床应用价值 腰交感神经切除术迄今仍是治疗此病的有效方法，采用手术的比例一般在[1]15,,30.0,之间。但传统腰交感神经节切除术切口较大，切断的肌肉较多，损伤较大，近年来有报道化学性腰交感神经节切除术治疗雷诺氏病，但该种术式解剖定位不准确，且远期效果尚不肯定。而VALLS切口小，创伤小，手野清晰直观，解剖定位准确，操作相对简单，具有微创手术的特点，且术后病人恢复快，[2]住院时间明显缩短。本组12例患者中未出现严重并发症。 原位大隐静脉动脉化这种手术的主要优点在于只要显露静脉两端， 不需将静脉从静脉床游离出来，静脉的营养结构未受破坏。同时静脉近端口径大，远端口径小，与吻合处的动脉口径相似，利于操作。时德等认为下肢慢性缺血患者， 只要患者大隐静脉是健全的，均可施行此手术，但如果患者既往曾发生下肢血栓性静脉炎导致大隐静脉部分闭塞则不宜采用此手术。该术式操作简单，特别适合在[3]基层医院推广。 3.2 手术适应征的选择 传统的观点认为，腰交感神经节切除术对于?、?、?期血栓性脉管炎的病例有效。我们认为，原位大隐静脉动脉化手术对于因下肢远断动脉闭塞导致不具 备良好的流出道而无法行动脉搭桥手术的患者，只要其大隐静脉是健全的，深静脉通畅，不分期型均可实施该手术，并能取得明显的效果。 对其治疗机制的理解:目前还很难阐述清楚，可能是切除腰交感神经节后，解除了血管平滑肌痉挛，而使近端动脉得到扩大，经静脉转流的动脉血改善了微循环，从而使临床症状得以有效地缓解。 3.3 手术并发症的预防 近年来开展的VALLS，其主要并发症有:血管损伤、内脏损伤、皮下气[4]肿、腹膜破裂、输尿管损伤及腹膜后血肿、腰静脉撕裂和手术误切等。这些并发症主要与术者腹腔镜操作熟练程度有关，本组12例病例除有2例术后出现阴囊及术侧腹壁皮下气肿外，未有其它严重的并发症。 原位大隐静脉动脉化无明显手术并发症，但是其远期通畅率较低仍是影响其手术效果的主要原因。 3.4 联合手术与单一手术的疗效比较 联合手术在增加下肢动脉血的同时，行腰交感神经节切除，进一步缓解了下肢未闭塞血管的收缩张力，扩大动脉管腔及促进侧支循环，使周围血管阻力进一[5]步下降，从而改善下肢的血供。本组病例术后在静息痛缓解及溃疡愈合时间均较单一手术组缩短，且患肢皮温较单一手术组升高显著。说明联合手术在治疗上能起协同作用，使缺血患肢获得更多的动脉血，取得更好的疗效。 目前存在得问题是，腰交感神经节切除加静脉动脉化手术是否比单纯行腰交感神经节切除或静脉动脉化手术的远期疗效更加优越。笔者认为除了患者自身条件是否符合手术适应征外，对于近期疗效而言，前者确实能更快缓解患者的临床症状，使病人能更快的恢复劳动力。遗憾的是，由于病例少，临床很难开展大宗病例的对比研究，远期疗效是否有区别仍有待进一步研究。 参 考 文 献 [1] 赵文光，王 征，王嘉桔，等(血栓闭塞性脉管炎的研究现状[J](中华普通外科杂志,2002;l7(5):3l9,320. [2] 代远斌，张 宏，向 志 ，等.经电视腹腔镜腰交感神经节切除术治疗Buerger病[J]. 重庆医科大学学报,2004;29(6):829-831. [3] 时 德，张依仁，白麟样，等.静脉动脉化治疗下肢慢性缺血43例报告[J]. 实用外科杂志,1992;12(1):20,21. [4] 代远斌，卢小刚.经电视腹腔镜腰交感神经节切除术的并发症及防治[J]. 重庆医科大学学报,2005;30(6):912-914. [5] 林勇杰, 吕伟明, 谭 最.血栓闭塞性脉管炎外科治疗几种术式疗效评价[J].中国实用外科杂志,1998;18(4):533-535.文 - 汉语汉字 编辑词条 文，wen，从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。 故文即为符。上古之时，符文一体。 古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。--《尚书序》 依类象形，故谓之文。其后形声相益，即谓之字。--《说文》序》 仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。--《古今通论》 (1) 象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。"文"是汉字的一个部首。本义:花纹;纹理。 (2) 同本义 [figure;veins] 文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。 折叠编辑本段基本字义 1(事物错综所造成的纹理或形象:灿若,锦。 2.刺画花纹:,身。 3(语言的符号:,字。,盲。以,害辞。 4(用文字记下来以及与之有关的:,凭。,艺。,体。,典。,苑。,献(指有历史价值 (错杂艳丽的色彩)。 和参考价值的图书资料)。,采(a(文辞、文艺方面的才华;b 5(人类劳动成果的总结:,化。,物。 6(自然界的某些现象:天,。水,。 7(旧时指礼节仪式:虚,。繁,缛节(过多的礼节仪式)。 8(文华辞采，与“质”、“情”相对:,质彬彬。 9(温和:,火。,静。,雅。 10(指非军事的:,职。,治武功(指礼乐教化和军事功绩)。 11(指以古汉语为基础的书面语:552,言。,白间杂。 12(专指社会科学:,科。 13(掩饰:,过饰非。 14(量词，指旧时小铜钱:一,不名。 15(姓。 16( 皇帝谥号，经纬天地曰文;道德博闻曰文;慈惠爱民曰文;愍民惠礼曰文;赐民爵位曰文;勤学好问曰文;博闻多见曰文;忠信接礼曰文;能定典礼曰文;经邦定誉曰文;敏而好学曰文;施而中礼曰文;修德来远曰文;刚柔相济曰文;修治班制曰文;德美才秀曰文;万邦为宪、帝德运广曰文;坚强不暴曰文;徽柔懿恭曰文;圣谟丕显曰文;化成天下曰文;纯穆不已曰文;克嗣徽音曰文;敬直慈惠曰文;与贤同升曰文;绍修圣绪曰文;声教四讫曰文。如汉文帝。 折叠编辑本段字源字形 字源演变与字形比较 折叠编辑本段详细字义 〈名〉 1(右图是 “文”字的甲骨文图片，资料来源:徐无闻主编:《甲金篆隶大字典》，四川辞书出版社。1991年7月第一版。 “文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”;特别放大了胸部，并在胸部画了“心”，含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。 许慎《说文解字》把“文”解释为“错画也”，意思是“对事物形象进行整体素描，笔画交错，相联相络，不可解构”，这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”，而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写，是人类进一步了解事物内在性质的基础，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例(以“哲”为例):先对人手摩画，其文为“手”;又对斧子摩画，其文为“斤”。以手、斤为父母，结合、生子，其子就是“折”(手和斤各代表父母的基因)。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子，“宀”表示“独立的房子”，子在其中，有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合，生出新“字”来。在本例，作为字的“折”与作为文的“口”结合，就生出了新的字“哲”。 2( 同本义 [figure;veins] 文，错画也。象交文。今字作纹。——东汉?许慎《说文》 五章以奉五色。——春秋?左丘明《左传?昭公二十五年》。注:“青与赤谓之文，赤与白谓之章，白与黑谓之黼，黑与青谓之黻。” 美于黼黼文章。——《荀子?非相》 茵席雕文。——《韩非子?十过》 织文鸟章，白旆央央。——《诗?小雅?六月》 斑文小鱼。——明? 刘基《诚意伯刘文成公文集》 3(又如:文驾(彩车);文斑(杂色的斑纹);文旆(有文彩的旗帜);文绣(绣有彩色花纹的丝织品;刺花图案);文织(有彩色花纹的丝织品);文鳞(鱼鳞形花纹)。 4(字，文字(“文”，在先秦时期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分别讲，“文”指独体字;“字”指合体字。笼统地说，都泛指文字。) [character] 饰以篆文。——南朝宋?范晔《后汉书?张衡传》 分文析字。——东汉?班固《汉书?刘歆传》 夫文，止戈为武。——《左传?宣公十二年》 距洞数百步，有碑仆道，其文漫灭。——王安石《游褒禅山记》 文曰“天启壬戌秋日”。——明? 魏学洢《核舟记》 文曰“初平山尺”。 5(又如:甲骨文;金文;汉文;英文;文迹(文字所记载的事迹);文书爻(有关文字、文凭之类的卦象);文异(文字相异);文轨(文字和车轨);文狱(文字狱);文钱(钱。因钱有文字，故称);文状(字据，军令状);文引(通行证;路凭);文定(定婚)。 6(文章(遣造的词句叫做“文”，结构段落叫做 “章”。) [literary composition] 故说诗者不以文害辞。——《孟子?万章上》 好古文。——唐? 韩愈《师说》 属予作文以记之。——宋? 范仲淹《岳阳楼记》 能述以文。——宋? 欧阳修《醉翁亭记》 摘其诗文。——清? 纪昀《阅微草堂笔记》 7(又如:文价(文章的声誉);文魔(书呆子);文会(旧时读书人为了准备应试，在一起 写文章、互相观摩的集会);文移(旧时官府文书的代称);文雄(擅长写文章的大作家);文意(文章的旨趣);文义(文章的义理);文情(文章的词句和情思);本文(所指的这篇文章);作文(写文章;学习练习所写的文章);文魁(文章魁首);文价(文章的声价);文什(文章与诗篇)。 8(美德;文德 [virtue] 圣云继之神，神乃用文治。——杜牧《感怀诗一首》 9(又如:文丈(对才高德韶的老者的敬称);文母(文德之母);文武(文德与武功);文命(文德教命);文惠(文德恩惠);文德(写文章的道德);文薄(谓文德浅薄);文昭(文德昭著)。 10.文才;才华。亦谓有文才，有才华 [literary talent] 而文采不表于后世也。——汉? 司马迁《报任安书》 11(又如:文业(才学);文英(文才出众的人);文采风流(横溢的才华与潇洒的风度);文郎(有才华的青少年);文彦(有文才德行的人);文通残锦(比喻剩下不多的才华)。 12(文献，经典;韵文 [document;classics;verse] 儒以文乱法。——《韩非子?五蠹》 言必遵修旧文而不穿凿。——《说文解字?叙》 13(辞词句。亦指文字记载 [writings;record]。如:文几(旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前);文倒(文句颠倒);文过其实(文辞浮夸，不切实际);文义(文辞);文辞(言词动听的辞令);文绣(辞藻华丽)。 14(自然界的某些现象 [natural phenomenon] 经纬天地曰文。——《左传?昭公二十八年》 15(又如:天文;地文;水文;文象(日月星辰变化的迹象);文曜(指日月星辰;文星);文昌(星座名)。 16(文治;文事;文职。与“武”相对。 [achievements in culture and education;civilian post] 文能取胜。——《史记?平原君虞卿列传》 文不能取胜。 文武并用。——唐? 魏征《谏太宗十思疏》 精神折冲于千里，文武为宪于万邦。――明《袁可立晋秩兵部右侍郎诰》 17(又如:文臣，文吏(文职官吏);文席(教书先生的几席);文品(文官的品阶);文帅(文职官员出任或兼领统帅);文烈(文治显赫);文员(文职吏员);文阶(文职官阶);文道(文治之道);文业(文事);文僚(文职官吏)。 18(法令条文 [articles of decree] 而刀笔吏专深文巧诋，陷人于罪。——《史记?汲黯列传》 19(又如:文劾(根据律令弹劾);文法吏(通晓法令、执法严峻的官吏);文丈(规矩;);文移(官府文书);文牓(布告;文告);文宪(礼法;法制)。 20(文言。古代散文文体之一;别于白话的古汉语书面语 [literary language]。如:半文半白;文语;文白(文言文和白话文)。 21(文教;礼节仪式 [rites] 则修文德。——《论语?季氏》 22(又如:文丈(崇尚礼文仪节);文俗(拘守礼法而安于习俗);文致(指礼乐);文貌(礼文仪节);文绪(文教礼乐之事);文仪(礼节仪式) 23(指表现形式;外表 [form;appearance]。如:文服(表面服从);文榜(告示、布告之类);文诰(诰令) 24(指鼓乐，泛指曲调 [music;tune]。如:文曲(指乐曲);文始(舞乐名) 25(谥号，谥法:勤学好问叫文 [study deligently] 何以谓之文。——《论语》 是以谓之文。 26(姓 〈动〉 1(在肌肤上刺画花纹或图案 [tatto (the skin)] 被发文身。——《礼记?王制》。注:“谓其肌，以丹青涅之。” 文绣有恒。——《礼记?月令》 2(又如:文笔匠(在人身上刺花的艺人);文身断发(古代荆楚、南越一带的习俗。身刺花纹，截短头发，以为可避水中蛟龙的伤害。后常以指落后地区的民俗);文木(刻镂以文采之木) 3(修饰;文饰 [cover up] 身将隐，焉用文之?——《左传?僖公二十三年》 饰邪说，文奸言，以枭乱天下。——《荀子?非十二子》 4(又如:文过饰非;文致(粉饰;掩饰);文冢(埋葬文稿之处) 5(装饰 [decorate] 舍其文轩。——《墨子?公输》 此犹文奸。 文车二驷。——明? 归有光《项脊轩志》 文马四百匹。——《史记?宋世家》 若将比予文木邪。——《庄子?人间世》 6(又如:文巧(文饰巧辩);文竿(以翠羽为饰之竿);文舫(装饰华丽的游艇);文饰(彩饰);文榭(饰以彩画的台榭);文舟，文艘(装饰华丽的船);文剑(装饰华丽的剑);文舆(饰以彩绘的车) 7(撰写文章 [write]。如:文匠(写文章的大家);文祸(因写文章而招来的灾祸);文雄，文杰(指文豪) 〈形〉 1(有文采，华丽。与“质”或“野”相对 [magnificent;gorgeous] 其旨远，其辞文。——《易?系辞下》 晋公子广而俭，文而有礼。——《左传?僖公二十三年》 2(又如:文巧(华丽奇巧);文朴(文华与质朴);文服(华美的衣服);文砌(华美的石阶);文背(不文雅，粗俗);文轩(华美的车子);文质(文华与质朴) 3.柔和，不猛烈 [mild;gentle]。如:文烈(指火候温猛) 4(美，善 [fine;good]。如:文徽(华美);文鸳(即鸳鸯。以其羽毛华美，故称);文衣(华美 的服装) 5(通“紊”。紊乱的 [disordered] 惇宗将礼，称秩元祀，咸秩无文。——《书?洛诰》 天子祭天下名山大川，怀柔百神，咸秩无文。——《汉书?郊祀志上》 王者报功，以次秩之，无有文也。——庆劭《风俗通义?山泽》 〈量〉 1(用于旧时的铜钱。如:一文钱 2(用于计算纺织物 五扶为一首，五首成一文。——《后汉书》