膀胱过度活动症

膀胱过度活动症 膀胱过度活动症 第26卷第4期 20o6年8月 赣南医学院lf.26^rO.4 Q垦NALQFGANNANMEDICALUN?ERSITYAUG.2006 膀胱过度活动症 吴玉婷,邹晓峰,黄明 (赣南医学院附属医院泌尿外科,江西赣州341000) 中图分类号:R694文献标识码:A文章编号:1001—5779(2006)04—0655—02 膀胱过度活动症(OveractiveBladder,OAB)是一种以尿 急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不 伴有急迫性尿失禁;不包括由急性尿路感染或其他形式的 膀胱尿道局部病变所致的症状.尿动力学上可表现为逼尿 肌过度活动(Detrusorinstability,ordetrusoroveractivity)J. 是一种常见病,严重影响患者的生活质量.过去有关名词较 混乱,如女性尿道综合征,逼尿肌反射亢进,逼尿肌不稳定, 不稳定膀胱等.2001年9月国际尿控学会(ICS)正式确立 该病名.正确地处理OAB,将减少尿失禁的发生,提高患者 的生活质量. 1流行病学 全世界患病人数大约在5千万至1亿左右【20J.欧美国 家大约17%的成年人罹患此病.一份亚太尿控咨询委员会 组织的流行病学调查显示,成年女性尿失禁总发生率为 16.8%,男性则为7%.患者中女性略多于男性,其发病率随 年龄增加而上升J.我国北京大学泌尿外科研究所在北京 地区调查显示:50岁以上男性急迫性尿失禁的发生率为 16.4%,18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的发生 率为4o.4%[. 2病因 OAB病因至今仍不十分清楚,可能是由于中枢抑制性传 出通路,外周感觉传人通路或膀胱肌肉本身受到损害造 成J.桥脑上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用,此处病 变常导致抑制不足,逼尿肌反射亢进的发生率为75%一 100%,一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调;而脑桥一骶髓 间病变,多表现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失 调.也有糖尿病等引起骶髓周围神经病变,出现逼尿肌反射 亢进的,这可能与其病变的多灶性有关.此外膀胱出 口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达50%一80%,它通过膀 胱壁的神经,肌肉改变,最终引起逼尿肌兴奋性增加,出现 OAB症状.可总结为以下四点:(1)膀胱敏感性增加;(2)神 经传人冲动增强;(3)逼尿肌兴奋性增高;(4)中枢抑制作用 减弱. 3诊断 3.1详细询问病史非常重要,病史采集包括:(1)典型症状: 尿频,尿急以及急迫性尿失禁;(2)相关症状:排尿困难,性功 能,排便状况,还应进行排尿日记评估,尿垫实验等;(3)同时 应注意询问相关病史如泌尿及男生殖系统疾病及治疗史,月 经,生育,妇科疾病及治疗史,神经系统疾病及治疗史. 3.2应进行腹部,肛门,泌尿生殖系统及神经系统的体格检 查. 3.3常规做尿分析,若为阳性则需进一步作病原学,细胞学 等检查;40岁以上男性检查血PSA;泌尿系统超声检查,包括 剩余尿测定.有选择性的进行尿动力学,影像尿动力学, KUB,IVU,泌尿系内腔镜,CT或MRI检查. 对于有BOO,神经病变,或膀胱局部病变如炎症,结石, 肿瘤等,或伴逼尿肌收缩受损,伴压力性尿失禁者可诊断为 继发性OAB.在排除了泌尿生殖系感染,结石,肿瘤等局部 的疾病因素后,即可诊断为特发性的OABJ. 4治疗 根据特发性OAB和继发性OAB的不同诊断,尿控学组 制定了相应的治疗原则J.目前的治疗包括行为矫正,药物 治疗,神经调节以及外科手术.特发性OAB首选行为矫正 和药物治疗. 4.1行为矫正行为矫正包括病人健康教育,膀胱训练(盆 底肌训练和生物反馈治疗)等.应与患者充分交流,使之在 心理上对该疾病有一个正确的认识,建立信心,积极配合治 疗.嘱患者坚持写排尿日记,不仅可以增强患者的自我防范 意识,而且还可以使医生清楚地了解到症状何时发生及其严 重程度,据此教会患者简单的饮食控制知识,制定出定时或 预防性排尿及膀胱训练的方法.此外,盆底锻炼可增强盆底 肌肉的力量,对不随意的逼尿肌收缩可产生强有力的抑制. 近年来应用生物反馈的方法对盆底肌肉进行物理治疗,在恢 复下尿路功能方面确实达到了其它治疗方法难以获得的疗 效.据报道,行为矫正治疗可使尿失禁发生的改善率达50% 以上J,联合药物治疗则可使尿失禁平均减少84.3%…. 4.2药物治疗是最重要和最基本的治疗手段.最常 用的药物是抗胆碱能药,其针对副交感传出神经,作用于逼 尿肌上的胆碱能受体,包括胆碱脂酶抑制剂,如托特罗定,阿 托品,普鲁苯辛,奥昔布宁,曲司氯铵,Soliferacin,达非那新 等.托特罗定为非选择性M受体拈抗剂,对逼尿肌组织选择 性作用最强,且副作用较少,耐受性较好,是目前治疗膀胱过 度活动症的一线药物.过去应用较多的黄酮哌酯疗效不确 切,已较少使用.2004年美国FDA批准应用Solifenacin Vesicare治疗OAB,该药为新一类抗胆碱能药物,有助于膀胱 处于较松弛的状态,相应地可增加膀胱的储尿量. 首选治疗无效或有效但不能耐受,患者不能坚持治疗者 ...—— 655...—— 赣南医学院2006笠 行二线治疗.(1)膀胱灌注辣椒辣素:1989年Maggi首次临 床使用辣椒辣素灌注膀胱治疗膀胱感觉过敏获得成功,研究 表明其可参与膀胱感觉传入,灌注后降低膀胱感觉传入,但 灌注后可引起急性炎症反应,痉挛性疼痛,耻骨上灼烧感 等,对严重的膀胱感觉过敏者可试用.近年来开发的树 胶脂毒素(RTX),辣度是辣椒辣素的1000倍,所用浓度小, 副作用轻,患者愿意接受.(2)A型肉毒毒素(botulinum toxinA,BTXA)膀胱逼尿肌多点注射:最近研究显示,BTXA 能松弛逼尿肌,减轻脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动,对 严重的逼尿肌不稳定具有疗效.但要作为的治疗, 还需解决以下一些问题:合适的剂量是多少;注射的位置,是 否包括膀胱三角区;合适的注射间隔时间是多少;哪一种肉 毒杆菌毒素亚型最适合于膀胱;再次注射其疗效是否能维 持.(3)神经调节:对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁 患者行骶神经电调节治疗有效.应用电刺激骶神经根(s), 引起阴部传入神经兴奋,使骶反射平衡及协调得到恢复,从 而改善OAB的症状.目前尚处在初期阶段,对其适应 证及效果的预测还没有可靠的指标.首先要经皮肤选择骶 神经的部位,然后是个体化的体外刺激试验,成功之后才能 永久性地植入骶神经刺激系统.据现有的资料报道,该方法 治疗急迫性尿失禁的效果比较好.目前该刺激系统已经 发展成为"双模拟态"l,即在"on"状态时抑制逼尿肌收缩, 而在""状态时即触发排尿.随着该治疗系统的不断完善 及临床经验的积累,相信会有更多的OAB患者受益于此. (4)外科手术:是最后的选择,应用范围比较有限,应严格掌 握指征,仅适用于严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害 上尿路功能,经其他治疗无效者.手术方法包括逼尿肌横 断术,膀胱自体扩大术,肠道膀胱扩大术,及尿流改道术等. (5)针灸治疗:针刺足三里,三阴交,气海,关元穴有助缓解症 状. 继发性OAB者应积极治疗原发病变J.如继发于膀胱 出口梗阻(BladderOutflowObstruction,BOO)者宜针对引起膀 胱出口梗阻的病因进行治疗;去除病因后症状仍不缓解者应 行进一步检查,按特发性OAB处理.神经源性排尿功能障 碍者宜积极治疗脑卒中,脊髓损伤和帕金森病等原发疾病, 根据是否有BOO对OAB进行治疗.以OAB为主要症状的 压力性尿失禁患者首选抗OAB治疗,解除后尿失禁仍严重 者采用针对压力性尿失禁的相关治疗.至于逼尿肌收缩力 受损的患者,可予行为矫正治疗,适当使用抗OAB药物,甚 至考虑行尿流改道术. 4.3OAB的非药物性治疗一新兴的组织,即在支架 上培养出膀胱组织用于膀胱成形术,可以大大地简化手术操 作程序,无需吻合.此外也有人对基因治疗感兴趣,目的是 逆转一些神经的可逆性变化,从而恢复膀胱的功能. 5展望 近10年来,OAB的治疗进展很快,出现很多新药和新的 治疗手段.未来的治疗将集中在药物和外科方法的改进上, 开发有效的和能够很好耐受的药物是药学家,泌尿外科医师 及患者的共同愿望.随着20Q5年OAB临床治疗指南的制定 —-.—— 656,..—— 出台,药物和外科方法的改进以及生物工程,基因治疗的发 展,相信不久的将来,会给广大的OAB患者带来新的曙光. 参考文献: 『1]AbramsP,CardozoL,FallM,eta1.Thestandardisation ofterminologyoflowerurinarytractfunction:reportfrom theStandardisationSubcommitteeoftheInternationalCon- tinenceSociety[J].NeurourolUrodyn,2002,21:167. 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