低位额颞部皮瓣开颅与面神经颞支损伤

低位额颞部皮瓣开颅与面神经颞支损伤 低位额颞部皮瓣开颅与面神经颞支损伤 云南医药2011年第22卷第6期 董辉,李菊芳,罗志伟,董建平,张晖,顾伟红 (玉溪市人民医院1.神经外科2整形烧伤科,云南玉溪653100) 关键词:额颞部皮瓣;面神经损伤 中图分类号:R65I.1文献标识码:B文章编号:1006—4141(2001)06—0484—02 低位额颞部皮瓣切口是神经外科手术的常用切 口,其皮瓣分离过程中极易损伤支配同侧眼轮匝肌 和额肌的面神经颞支,导致术后病人出现同侧眼睑 下垂和额纹消失,而皮瓣的,切开和分离是影响 我科自l997年1月 面神经颞支损伤的关键因素. 至2000年4月行低位额颞部皮瓣切口手术124例, 现报道如下: 临床资料一,一般资料:男97例,女27例.男 女比为3.2:1年龄6,72岁.平均37岁颅脑损 伤73例;鞍区占位22例;高血压脑出血14例;颞叶 病变9例;蝶骨嵴及蝶骨大翼脑膜瘤4例;小脑幕缘 脑膜瘤2例. 二,皮瓣类型:单侧额颞部皮瓣78例;冠状皮瓣 . 28例;单侧颞部皮瓣18例 结果额颞部皮瓣切口术后2例出现同倒额 纹消失和轻度眼睑下垂,1例出现同侧额纹消失. 冠状皮瓣切口术后2例出现额纹消失,颞部皮瓣切 口术后1例出现同侧额纹消失面神经颞支的损伤 率为4.84%. 讨论低位额颞部皮瓣是指皮瓣切口的最低 点达颧弓上缘1.Ocm以下者.该皮瓣是神经外科 最常用的手术切口,其涵盖翼点人路,扩大的翼点 入路,部分颞叶及颞下人路,尤其是欲较好地显露 前中颅窝底的手术人路.同时,也包括颞肌下的大 骨瓣减压切口及双便4额颞部的冠状皮瓣切口.由于 该皮瓣切口位置低达面神经颞支跨越颧弓进人颞部 的走行分布区,皮瓣在切开和分离过程中,极易损 伤面神经颞支,导致术后同侧额纹消失,眼睑下垂 及闭目不良. 传统解剖学_l1将颞区分为六层:皮肤,浅筋膜, 耳外肌和帽状腱膜的延续,颞肌筋膜,颞肌和颅骨外 膜.而耳前额颞部皮肤从前往后共有五条神经分 布:滑车上神经,眶上神经,颧颞神经,面神经颞支和 耳颞神经.其中,面神经颞支是该区唯一的运动神 经.面神经颞支由腮腺上方分出,越颧弓向前斜行 至颞部,分出小支支配额肌,耳上肌,耳前肌及眼轮 匝肌上部.随着显微解剖学的发展,对颞区的解剖 有了更进一步的认识,颞部软组织共分为九层:皮 肤,皮下组织,颞浅筋膜,疏松组织,颞深筋膜浅层, 颞浅脂肪垫,颞深筋膜深层,颞深脂肪垫及颞肌.谢 氏_2对颧弓面的软组织及面神经颞支的走行作 了进一步的研究和阐述,认为颧弓表面的软组织共 分为五层:皮肤,皮下组织,与颞浅筋膜层相连续的 结缔组织层,疏松组织层及与颞深筋膜浅层相连续 的结缔组织层.面神经颞支并非单一分支,而是一 组分布区域和行走方向相接近的分支结合体.面神 经颞支在与颞浅筋膜相连续的结缔组织层内跨过颧 弓的表面进入颞部后,开始走行于疏松组织内,其 移行距离为0.8--1.5an,后逐渐转入颞浅筋膜层深 面,最终支配额肌,眼轮匝肌,耳前肌.分支支配范 围分别为:颧弓前1/3段表面分支支配眼轮匝肌的 下外侧部分;颧弓中1/3段表面分支支配外侧眼轮 匝肌及少部分额肌;后1/3段表面分支支配大部分 的额肌及耳前肌. 低位额颞部皮瓣在由后上方向前下方分离过程 中,若皮瓣分离按通常习惯始终沿帽状腱下层进行, 直致显露出额骨颧突,则约有30%的机会损伤面神 经颞支J.基于面神经颞支在颞区及跨越颧弓处 的行走特点,我们的体会是:皮瓣由后上方向前下方 分离过程中,一旦进人从颞骨颧突根部所作的与颧 收搞日期:2001—0321 作者简介:董辉(I965,)男,1088年毕业于昆明医学院医学系,主治医师,从事神经 外科工作10年. 云南压药2001年第22卷第6期 则皮瓣分离时就紧贴 弓相垂直的直线之前的区域, 颥深筋膜浅层进行,即将疏松组织层分向皮瓣一侧, 甚至可将颥深筋浅层切开,一同分向皮瓣,特别是皮 瓣分离致额骨颧突及颧骨额突附近时,尤其要注意. 对于那些需切除颧弓的手术切口,沿颞深筋膜浅层 下分离皮瓣直达颧弓,可有效的避免跨越颧弓段表 面的面神经颥支的损伤 本组病例中6例出现面神经颞支损伤,可能与 下列因素有关:1,解剖变异;2,皮瓣止血过程中的电 凝损伤;3,部分切口的一端较为靠近颧弓的前部,在 作皮瓣切口时(而不是在分离皮瓣时),已经损伤了 该区斜向前上方行走的颞神经颞支.因此我们主 张,对于那些需较好地显露颥区骨质的低位手术切 口,切口的一端应尽可能地靠近颞骨颧突根部,以利 于在分离皮瓣时有足够的空间实施面神经颞支的保 护.而确需在靠近颧弓的前段作低位切口时,切口 一 旦深达颞浅筋膜层,即应注意将颞浅筋膜层的一 部及其下方的疏松组织层作钝性分离而推向前下 方,这样将有利于减少面神经颞支损伤的机会. [参考文献] [1]张为龙,钟世镇主编.临床解剖学丛书头颈部分 册[M]北京:人民卫生出版社,1988.47. 【2]谢洋春,宋业光,严义坪面神经颞支的分布与面 部上提术的关系[J.中华整形烧伤外科杂志, 1999,15:9. [3]史玉泉,刘承基主编神经外科手术图解[M.江 苏:科学技术出版社,1996.296—298. 急性胆囊炎缓解后近期腹腔镜治疗体会 刘武 (愚茅地区医院外科,云南思茅665000) 关键词:急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除:近期手术 中囤分类号:R657.4'文献标识码:B文章编号:10064141{2001)06—048502 我科1994--1999年对50例急性胆囊炎患者经 保守治疗症状缓解后近期行LC手术.疗效较好,现 报告如下. 资料与50例中男l7例,女33例,平均 37.2岁,均有以下症状及体征:1.持续右上腹疼痛 8小时--5天.2.有局部肌紧张和白细胞升高(> 1.0万),3.墨外氏征阳性32例4.B超提示胆囊 壁增厚>~4mm.患者人院后即给予2,3联抗菌素 治疗,对症解痉,慎用镇痛剂.注意观察患者症状及 体征变化,动态化验血常规. 手术时间选择在症状及体征缓解后7,l(】天进 行50例经气管插管全身麻醉下行LC.常规四孔 人腹,探查见胆囊与胃肠及网膜不同程度粘连,严 重者胆囊被完全包裹.胆囊颈部嵌顿结石并胆囊炎 性充血水肿张力高35例.因胆囊三角呈"冰冻" 收稿El期t2001—07—03;修订El期:200109—30 作者简介:刘武(1962-)男,云南大姚^,副主任医师 粘连无法分离而中转开腹3例,1例胆囊床积脓中 转开腹. 结果术中损伤迷走胆管,十二指肠各1例; 术后发生胆汁漏3例,十二指肠瘘1例,其中2例开 腹手术治愈,2例经引流后治愈.全组均治愈,无死 亡,无胆总管或肝总管损伤. 讨论LC应用于急性胆囊炎的报道有所增 中转手术率并发症的 多,多数认为其平均手术时间, 发生率较慢性胆囊炎,胆囊结石者高.手术时机应 选择发病72小时以内12J.李氏则就手术指征提 出6项指标_3J,其中有B超检查胆囊管可见长度? 10mm,?4mm,无解剖变异者似较难达到.也有 作者认为时间超过72小时的LC成功率明显高于 72小时以内者,且无因手术操作而引起的并发 症?-.我们认为部分急性胆囊炎病人在较短时间