枕大池成形术治疗chiari Ⅰ畸形合并脊髓空洞症的护理-临床医学论文

【关键词】Chiari畸形 Chiari畸形是一种以小脑扁桃体下疝入枕大孔下为主要特征的先天性疾病[1]。主要现为颈髓受压、颅神经和颈神经受累体征、小脑体征、颅内压增高征等，临床较为少见。传统的后颅窝减压术没有从根本上恢复枕大孔区的脑脊液循环通畅，只能延缓病情进展。本次研究对24例chiariI畸形合并脊髓空洞症患者采用枕大池成形术，通过专业护理，患者术后并发症少，长期随访恢复较好。现将护理体会报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2001年4月至2005年5月在浙江大学医学院附属第一医院神经外科行chiariI畸形合并脊髓空洞症患者手术治疗的24例患者，其中男性10例，女性14例，年龄(12,51)岁，平均年龄(35.62?17.60)岁。病程为1个月,20年不等，平均病程(2.73?0.81)年。枕大孔区受压型7例、发作性颅内压增高型6例、脊髓中央部受损型6例、小脑型2例、强直型2例、球麻痹型1例。合并脑积水6例。患者均经MRI检查明确诊断。 1.2 手术方法 枕大池成形术即后颅窝减压，硬脑膜成形，小脑扁桃体切除(回缩)，蛛网膜粘连分解。取枕外粗隆至C3棘突行后正中直切口,切除枕骨鳞部约3cm×4cm，咬除枕骨大孔后缘，依据小脑扁桃体下疝程 度，咬除C1,C3椎板后弓1.5,2cm，枕大孔后缘2.5cm，C1,C3咬除。显微镜下锐性切除增厚的环枕筋膜，在显微镜下打开硬膜后，分离蛛网膜与硬脑脊膜及扁桃体之间的连粘，再分离扁桃体与脑干之间的粘连，若小脑扁桃体复位不明显，电凝小脑扁桃体后软膜下切除小脑扁桃体，使切除后的小脑扁桃体达枕骨大孔水平以上5,10mm,解除对延颈髓压迫，同时应注意解除下疝扁桃体外侧对神经根的压迫。探查第四脑室正中孔及两侧外侧孔，切开隔膜或活瓣时，使第四脑室脑脊液循环通畅。最后取人工、自体硬膜或肌筋膜修补硬膜并扩大成型。 2结果 本组无手术死亡病例，1例并发脑脊液漏，经手术缝合治疗后痊愈。所有患者的症状和体征均有改善,尤其颈肩部痛和感觉分离明显缓解。术后1年复查MRI提示颈延髓压迫解除，枕大池形态恢复;脊髓空洞症均缩小甚至消失。6例幕上脑积水消失。 3 术前护理 3.1脊髓功能的评估 术前准确评估脊髓功能不仅能够全面了解术后脊髓功能恢复情况，而且能够早期发现并及时处理并发症。脊髓的功能主要体现在步态和排尿两方面，本次研究共有14例脊髓功能障碍，病情评估包括是否急性起病，有无反复发作，疼痛的部位、性质、程度、有无放射痛，有无肢体麻木和异常感觉，肌力评估、行走情况，排便、排尿情况[2]。 3.2呼吸道的观察及处理 由于小脑扁桃体下疝入颈椎管内，直接压迫延髓和上颈髓,影响病人的呼吸功能。因此对于出现呼吸困难的患者，要首先考虑中枢性呼吸衰竭可能，所以应该观察呼吸情况，做好心肺复苏的准备，并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽锻炼，以增大肺活量，促进痰液排出，预防术后呼吸衰竭等并发症的发生。本次研究有1例患者术前出现呼吸困难，立即行气管插管，机械通气，急诊手术减压，术后顺利拔管，恢复良好。 4 术后一般护理及并发症的护理 4.1 加强营养支持 chiariI畸形患者常合并后组颅神经受累导致吞咽困难，本次研究中8例患者营养状况较差，白蛋白低于3.5g/l，术后及时行肠外营养，3例吞咽困难改善不明显患者，早期留置胃管鼻饲给予高热量、高蛋白、流质饮食，改善营养不良，纠正低蛋白血症，术后恢复良好。 4.2颈部制动及体位的观察与护理 枕大池成形术行后颅窝减压，甚至咬除C1,C3颈椎椎板，易导致脊柱稳定性下降,保持颈部的稳定性是术后恢复的关键，与患者及家属说明颈部制动的重要性。体位稍不合适即会导致延髓的损伤[3]。术后平卧位，头部垫软枕，枕头高度以一拳为宜，枕头过高易引起颈部前曲，过低引起颈部向后过伸。侧卧时枕与肩宽同高，使颈部与躯干保持呈直线，并在侧卧位时应在肩背部和腿部垫支持物,以维持侧 卧姿势。术后颈部两侧置沙袋固定，或佩戴合适的颈托，防止因头颈部扭曲导致脊椎脱位压迫脊髓，引起脊髓功能障碍。手术后翻身或搬动患者，应保持患者头、颈、肩、躯干纵轴一致，避免旋转、震动。本次研究中8例对术后特殊体位有不适，术后频繁翻身,调换体位,所以护士在巡视中认真检查患者的体位是否正确,对频繁调换体位的患者要有足够的耐心,协助患者取正确与舒适的体位,顺利度过卧床期间最不适的阶段。 4.3神经功能观察及处理 麻醉清醒后及时检查神经功能与术前进行对比，严密观察四肢感觉运动功能恢复情况，本次研究中15例肢体感觉运动障碍患者术后有12例减压术后即可表现神经功能明显恢复，2例患者出现出现肌力下降，立刻报告医生复查CT排除脊髓血肿形成，考虑脊髓水肿所致。3例术后7d后脊髓功能好转后再次出现肌无力及感觉麻木症状，考虑停用糖皮质激素和脱水剂所致，所以应积极寻找病因，向患者作好解释工作，减轻患者紧张的心情，并及时向医生汇报病情，调整药物治疗。 4.4伤口及伤口引流的观察与护理 术后伤口置引流管，目的是要手术区域残留的积血及时引出体外，预防伤口感染。引流袋保持引流管通畅，防止血液倒流，预防逆行感染。当发现引流管无引流液引出，要观察敷料渗血情况，如创口有渗血，周边皮下组织有瘀斑，要警惕深部血肿的发生[4]。若有活动性出血，及时与医生联系，给予处理。由于术区结构复杂，打开硬 膜进行缝合不严密或术中操作不当造成硬膜损伤,影响切口愈合，容易并发减压窗外突，而出现脑脊液切口漏[5]，嘱患者严格卧床，经医生允许方可下地活动，本次研究中有1例患者术后切口愈合不佳发生脑脊液漏，保守治疗无效，经手术行漏口缝合,术后症状即消失，3个月后随访，患者已经恢复正常生活。 4.5呼吸道及泌尿道观察与护理 小脑扁桃体下疝直接压迫延髓、上颈髓和后组神经，减压后可导致延髓功能障碍出现中枢性呼吸衰竭[5];部分患者因后组神经受影响，术后咳嗽反射较差;以及术中气管插管可导致喉头水肿、呼吸困难，甚至窒息，所以术后应重点观察呼吸情况。本组虽未出现减压后中枢性呼吸衰竭，但是一旦出现会导致呼吸心跳骤停，病情进展迅速，预后极差，所以应密切观察呼吸情况，积极做好人工呼吸准备，本次研究中1例患者后组神经受影响，术后咳嗽反射较差和咳嗽无力，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，监测血氧饱和度的变化，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽，加强翻身、叩背、吸痰，以利于痰液的排除，防止肺部感染。术后患者恢复良好，未出现肺部感染。 有小便功能障碍的患者，还应做好泌尿道护理，防止泌尿道感染。本次研究中患者有1例出现尿潴留，3例尿失禁，一是采用留置尿管、鼓励大量饮水，间断行呋喃西林膀胱冲洗;二是通过生物反馈训练的方法训练患者自主排尿，早日拔出尿管，减少感染机会。具体做法:先排尽膀胱内尿液后，夹闭尿管数小时或直接行膀胱冲洗后,让患者感受有无膀胱充盈感，同时做屏气、按压下腹部以及意识性排尿等, 提高膀胱压力并使膀胱颈开放,从而引起排尿[6]。若病情允许，鼓励患者坐位训练。本次研究中4例患者留置尿管期间无明显尿路感染征象，均全部拔出尿管。 4.6发热的护理 人工脑膜修补硬脑膜以及血性脑脊液刺激脑组织可引起术后一过性发热。本次研究中有12例术后3天内有低热，37.5,38?之间，常规予以物理降温,如酒精擦浴、冰袋、冰毯降温等，降低高热对脑组织的损害和全身的机体代谢率，减少并发症。本次研究中1例患者术后持续发热1周，体温波动在39,39.8?，腰穿排除非感染引起的发热后，给予物理降温处理及药物治疗，体温逐渐恢复正常，痊愈出院。对于chiariI畸形有感觉障碍者，术后用冰袋降温掌握适宜温度，避免冻伤。 5体会 枕大池成形术从病因上恢复枕大孔区的脑脊液循环通畅，手术过程包括:后颅窝减压，硬脑膜成形，小脑扁桃体切除(回缩)，蛛网膜粘连分解。枕大池成型术能矫正后颅窝结构异常，达到彻底减压，恢复脑脊液循环，引流通畅，疗效明确。作为一名专业护理人员，应该全面了解chiariI畸形合并脊髓空洞症的发病机制、临床表现，尤其要掌握一种新的手术方式的具体过程、术后并发症等，才能配合临床医师，及时发现病情变化，预防术后并发症，进行全面的术前准备及术后护理，达到事半功倍的效果。 【参考文献】 ,NishikawaM,SakamotoH,HakubaA,etal.PathogenesisofChiarimalformatio n:morphometricstudyoftheposteriorcra-nialfossa[J].JNeurosurg,1997,86(1 ):40-47. 2周萍,李小英,张晓龙,等.脊髓血管畸形介入治疗前后的护理措施[J].上海护理,2004,7(4):7. 3许蕊风.难复性寰枢椎脱位病人的围手术期护理[J].中华护理杂志,2002,37(5):345-347. 4吴淑华,朱为,胡艳丽,等.chiari畸形术后并发症的观察与护理[J].现代胡;护理,2007,13(2):164-165. 5孙丽芳,谭丽萍.小脑扁桃体下疝畸形4例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(18):40-41 6廖鸿石.康复医学理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,2002(12):1317-1325