乳突鼓窦缺如三例报告

乳突鼓窦缺如三例 中国局解手术学杂志2003年第12卷第1期 ChinJRe,gionalAnat&OoerativeSu取,2003,Vo1.12,No.1 2.手术:骶麻成功后,患者取截石位,术区常规消毒, 铺无菌巾,食指伸入肛门内,摸清脓肿的部位及范围,在两叶肛 门镜下观察6时位肛隐窝是否红肿,充血,溃口,以判断内口位 置.在肛门后位脓肿最高处做一放射状切口,长约3.0cm,切开 皮肤及皮下组织,用弯止血钳钝性分离至肛管后间隙,充分排 脓,食指探查脓肿间隔,再向左右坐骨直肠窝间隙分离,引导至 脓肿左右最前点,距肛缘2cm处做长约2.5cm的放射状梭形 切除少量皮肤及皮下组织分离直达脓肿,使三处切口底 切口, 部相通(如两侧切口与后位切口距离超过5cm可在两切口中 间再做一放射状切口).用左手食指伸入肛内,右手用探针沿 后位切口基底部缓慢向肛门探查,寻找内口,在脓腔最高点薄 弱处穿出,剪开探针上皮肤粘膜,并引入双10号丝线,一根结 扎略紧,另一根做浮线,以便紧线时用,后位切口与左右两侧放 射状切口分别用橡胶条引流,用1%双氧水,甲硝唑注射液冲 洗创腔,修剪创缘,彻底止血,无菌纱布填塞创口,包扎,术毕. 术后抗炎对症治疗,保持大便通畅,便后1:5000PP液坐浴后, 7d拆除引流条,8,10d紧线,使挂线 紫草油纱填塞创口.5, 10,18d脱落,定期肛门指检. 二,结果 1.疗效判定:痊愈:症状体症消失,病灶彻底清除.好 转:症状消失或明显改善,病灶基本消散.未愈:症状体征均无 明显改善,病灶存在或后遗肛瘘. 2.疗效:86例全部治愈.疗程18,50d,平均24.5d.术后 无并发症及后遗肛瘘,随访均无肛门移位等后遗症. 三,讨论 1.正确处理内口:肛腺感染是肛门脓肿形成的主要原因, 正确寻找并处理内口是手术成功的关键,寻找内口可以从以下 两方面探查:(1)若患者肛门有脓液排出,则证明内口已破,可 通过探针探查确定.(2)若内口未溃破不能探通,可用左手食 91 指在肛门内做引导,针指配合,寻找针指间最薄弱处的最高点, 此多为原发内口,注意在寻找内口时应轻轻探查,以免造成假 性瘘道. 2.要掌握挂线原则与紧线时间:如果炎症浸润大,挂线宜 松,反之宜紧;如脓肿位置高,挂线宜紧,反之宜松;挂线一定要 松紧适度,边切割边修复;当肌肉断离时,由于获得与周围组织 附着的支点,所以断端距离小,创面疤痕小,这样就避免了出血 及肛门失禁的危险.关于紧线时间,如果脓腔较大,可推迟紧 线时间,待创腔缩小及括约肌与周围组织粘连后再分次紧线, 挂线脱下时间最好在18,20d左右.过早脱线易造成轻度肛 门失禁. 3.术后换药:(1)用生理盐水棉球清理创面后,头三天,用1 %双氧水冲洗脓腔后,再用甲硝唑注射液冲洗.(2)换药时忌 用力去擦创面,这样会引起病人疼痛,创面出血,只需用生理盐 水棉球吸去创面上的分泌物及粪便即可.(3)保证创面引流通 畅(每次换药时,要活动橡胶引流条,以防止创面内感染及污物 滞留,直至拆除为止).紫草油纱填塞创面时,要保证创腔外紧 内松,使肉芽从基底部生长,避免假性愈合. 4.术后抗生素应用:我科用头孢噻肟钠4.0g,甲硝唑250 IIlI静脉点滴,每日一次,连用5d,复查血常规,观察是否有进一 步感染. 5.对切开挂线引流术的:通过对瘘道的机械切割,使 局部组织缓慢分离并生长修复.当肌肉切断时,由于其与周围 组织粘连,故断端分离小,创面瘢痕小,这样不会导致严重的肛 门失禁,在主管外口与支管外口之间放置一橡胶引流条,形成 固定而持续的对口引流,有利于支管管腔引流而使支管愈合, 即可缩短愈合时间,又可防止因完全切开支管损伤肛旁周围组 织形成瘢痕挛缩而引起肛门畸形及肛门移位. (收稿日期:2003—01—23) 乳突鼓窦缺如三例报告 李永 胆脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科一种常见病,以中耳乳突根 治术为主要治疗手段.我科自1989年以来,在手术中发现了3 例鼓窦缺如病人,现报告如下. 一 ,临床资料 病例1,女,31岁.因右耳反复流脓2o余年入院.查体:乳 突区无红肿,破溃及压痛.外耳道清洁后见鼓膜大穿孔,鼓室 干燥.病例2,女,27岁.因右耳反复流脓17年,听力下降7年 入院.查体:乳突区无红肿,破溃及压痛,外耳道少许干酪样分 ? 作者单位:161000黑龙江省齐齐哈尔市解放军二.三 医院五官科 泌物,味臭,鼓膜松弛部大穿孔,穿孔处可见胆脂瘤.病例3, 男,40岁.因左耳反复流脓21年,左侧偏头痛1月余入院.查 体:乳突区无红肿,破溃及压痛.左外耳道可见粉红色肉芽组 织,易出血.3例x线许梅氏位报告:胆脂瘤形成.遂在局麻 下行中耳乳突根治术.手术过程:第1和2例,均采用耳内切 口,暴露筛区及乳突骨质,未见骨质破坏.取筛区进路,去除部 分骨质后见灰红色组织,质软,弹性好,严格无菌操作,穿刺抽 出血液,遂定为鼓窦缺如.凿除上鼓室外侧壁,断除"骨桥"常 92 规结束手术.第3例取耳内切口,术中见外耳道后壁骨瘘孔形 成,大量积存胆脂,清理之,以此为进路凿除上鼓室外侧壁,断 除"骨桥",向后清理骨腔时发现鼓窦缺如.清理术区,常规结 束手术. 二,结果与讨论 正常解剖情况下,取筛区进路,其下方即为鼓窦区,它与后 内方的乙状窦比邻.当鼓窦缺如及乙状窦前置时乙状窦板与 外耳道后骨壁融合为一,或乙状窦板与外耳道后骨壁紧贴.据 国内文献报道,乙状窦变异发生率为2.0%,2.6%.由于变异 中国局解手术学杂志 ChinJRe~iomlAnat&Or. 2O03年第12卷第1期 fiveSu嚷,2003,Vo1.12,N0.1 率低,加之慢性化脓性中耳炎病程长,破坏范围不规则,以及颅 骨重叠的关系,普通x线诊断鼓窦缺如,乙状窦前置很困难,而 CI'检查由于费用贵又不能普及到每个病例,所以术前鼓窦缺 如,乙状窦前置很难确定.因而术中无论是凿除骨质,还是清 理病变,一定要仔细观察,循序渐进.在查明组织的性质,范围 后再决定是否予以清除.否则贸然求快,把前置的乙状窦,当 作病变组织清除,就会造成大出血,给手术带来麻烦,给患者带 来危险和痛苦. (收稿日期:2O03—03—11) 不稳定心绞痛恶化的原因分析 武杰'朱英杰 不稳定心绞痛发作时间长,进展迅速,不容易缓解,心电图 改变明显,大部分经治疗转变为稳定性心绞痛,少部分最后恶 化为急性心肌梗死.我院2OOO年至2OO2年收治不稳定心绞痛 在住院期间,有l1例恶化为急性心肌梗死,其中透壁梗死9 例,心内膜下梗死2例,对于整个治疗过程分析有助于发现治 疗中存在的问,并加以注意,减少以后工作中不稳定心绞痛 恶化为急性心肌梗死发生率. 一 ,资料与方法 1.临床资料:均为2OOO年至2OO2年收治入院的不稳定心 绞痛恶化为急性心肌梗塞l1例病人,诊断符合WHO的急性心 肌梗死诊断标准,其中透壁梗死9例,心内膜下梗死2例,合并 心律失常室早,室速5例,室颤2例,?度以上房室传导阻滞2 例,合并左心功能不全5例,发生时间为人院后24h,7d不等, 尤其1,3d内发生为多,年龄42,69岁不等. 2.梗死前治疗方法:常规给以消心痛,倍他乐克,恬尔心, 阿司匹林口服,同时硝酸甘油加肝素维持48h. 二,结果 l1例不稳定心绞痛病人恶化为急性心肌梗死,其中透壁梗 死9例,心内膜下梗死2例,具体情况如下,(1)4例因休息不 好,探视人员过多,情绪变化大,导致劳累因素增加而病情恶 化,1例因明显劳累短时间内上六层楼梯而恶化.(Z)3例因静 滴硝酸甘油和肝素停用后恶化为急性心肌梗死.(3)3例经各 种充分治疗,但仍由于用药过程中病情迅速恶化为急性心肌梗 死. 三,讨论 不稳定心绞痛发作时间长,频繁,进展迅速,心电图改变明 ?作者单位:154002黑龙江省佳木斯市铁路医院急诊科 显,大部分经治疗转化为稳定性心绞痛,少部分恶化为急性心 肌梗死.情绪变化和劳累因素等常诱发发作,加之药物治疗不 恰当导致病情难以控制,其梗塞面积大,合并症多,多数为透壁 性梗死. 不稳定心绞痛发生包括多种不同病理生理机理,即斑块破 裂,血小板粘附,聚集和释放,凝血系统激活形成血栓,同时可 伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄.治疗上应针对上述各个环 节合理治疗防止恶化,以促进转化为稳定性心绞痛.通过l1 例不稳定心绞痛治疗经过和病程演变为急性心肌梗死过程,提 示以下几点:(1)要充分重视病人的一般护理,尽力消除诱发心 绞痛发作因素的存在,注意病人休息,情绪,饮食,避免劳累,因 劳累增加心肌耗氧,情绪变化引起交感神经兴奋,冠状动脉痉 挛.(2)硝酸酯类药物应用要足量,疗程要长,以达到充分扩张 冠状动脉的效果;合用钙通道阻滞剂减少冠状动脉痉挛出现, 防止狭窄冠脉管腔进一步变窄或闭塞,合理应用8一受体阻滞 剂和钙通道阻滞剂控制心率和血压,以减少心肌耗氧量.(3) 肝素足量,维持静滴48h以上,以600,1000U/h为宜,用凝血 时间及凝血酶原时间监测肝素用量.由于肝素抗血小板,抗凝 血酶作用,可明显减少不稳定心绞痛急性心血管发作的发生. (4)溶栓药物如尿激酶可以少量应用,以溶解冠脉内不全阻塞 的血栓,减少心肌损伤出现的机会,溶栓治疗确实对一部分不 稳定心绞痛中是有效的,由于溶解了部分血栓,使管腔狭窄减 轻,心绞痛症状改善.(5)药物难以控制的不稳定心绞痛,提示 冠脉血管病变严重,应进行冠状动脉成形术+支架术,以尽快 控制病情. (收稿日期:2003—03—03)