员工社保常见问题手册

员工社保常见问题手册 员工常见问题手册 员工常见问题手册 (北京版) 目录: 一、 养老保险 ........................................................................................................................... 4 1. 养老保险的领取条件, ................................................................................................... 4 2. 养老保险可否间断, ....................................................................................................... 4 3. 养老保险可否补缴, ....................................................................................................... 4 4. 连续工龄和缴费年限的概念? ......................................................................................... 4 5. 社保可以进行跨省转移吗, ........................................................................................... 5 6. 从上家单位离职后保险当时只缴纳了一个月，能不能重新开一个帐户, ............... 5 7. 员工怎样查询是否缴纳了社会保险以及缴费年限, ................................................... 5 8. 养老保险和失业保险必须一起清算吗,能否单独清算, ................................... 5 二、 失业保险 ........................................................................................................................... 5 1. 失业保险的申领条件, ................................................................................................... 6 2. 失业期间相关待遇, ....................................................................................................... 6 3. “非因本人意愿中断就业”指哪些情况, ....................................................................... 7 4. 哪些缴费类别的人员可以一次性清算失业保险, ....................................................... 8 5. 员工在失业期间发生了医疗费用能否报销, ............................................................... 8 三、 工伤保险 ........................................................................................................................... 8 1. 哪些情形属于工伤? ......................................................................................................... 8 2. 出差去外地受伤挂的是急诊，算工伤还是算急诊报销, ........................................... 9 3. 农民工只上工伤和医疗保险，在减员时需要做数据清理吗, ................................... 9 4. 产假期间受伤，能否申报工伤, ................................................................................... 9 5. 视同工伤应符合的三大要件, ....................................................................................... 9 6. 如何申请工伤认定, ....................................................................................................... 9 7. 如何申请劳动能力鉴定, ............................................................................................. 10 8. 劳动能力鉴定作出后，工伤职工伤情发生变化怎么办, ......................................... 10 9. 职工工伤进行治疗，享受哪些工伤医疗待遇, ......................................................... 10 10. 工伤职工在停工治疗期间享受什么待遇, ............................................................. 10 11. 生活护理费的是什么, ..................................................................................... 11 12. 一级至四级伤残职工享受何种待遇, ..................................................................... 11 13. 五级、六级伤残职工享受何种待遇, ..................................................................... 11 14. 七级至十级伤残职工享受何种待遇, ..................................................................... 12 15. 职工因公死亡，其直系亲属享受何种待遇, ......................................................... 12 16. 职工因公外出期间发生事故下落不明的，享受何种工伤保险待遇, ................. 12 17. 在什么情况下工伤保险待遇停止, ......................................................................... 12 18. 用人单位未参加工伤保险的，发生工伤如何处理, ............................................. 13 四、 生育保险 ......................................................................................................................... 13 1. 生育相关医疗费用支付标准, ..................................................................................... 13 1 员工常见问题手册 2. 如果男方缴纳生育保险，女方没有保险，男方能享受生育保险的哪些待遇, ..... 15 3. 享受生育保险需要到定点医疗机构吗, ..................................................................... 15 4. 女职工在北京缴纳生育保险，在外地生育，可以报销吗, ..................................... 16 5. 北京市职工休产假期间工资是社保支付的生育津贴吗, ......................................... 16 6. 目前执行的产假期间工资是多少, ............................................................................. 16 7. 社保支付的生育津贴是应该由就职单位按月转发，还是休完假以津贴的形式一次性 发放,..................................................................................................................................... 16 8. 如果双方都没有上生育保险，生育期间所产生的医疗费用可以由医疗保险报销吗, 16 五、 医疗保险 ......................................................................................................................... 16 1. 医疗保险的缴费比例及基数确定, ............................................................................. 16 2. 缴纳医疗保险满多少年，退休后可享受基本医疗保险待遇, ................................. 17 3. 医保存折的帐户金额是怎样构成的,如何使用, ..................................................... 17 4. 基本医疗保险个人帐户建立的用途, ......................................................................... 17 5. 基本医疗保险赔付范围, ............................................................................................. 17 6. 在哪些医疗机构看病可以报销, ................................................................................. 18 7. 为何个别农业户口的员工没有医疗蓝本, ................................................................. 19 8. 因住院医疗费用结算或手工报销等原因，医保手册留存在定点医疗机构或区、县医 保经办机构的，如何到门诊看病, ..................................................................................... 19 9. 为什么会出现领到了医疗保险手册，而没有北京银行医保存折的情况, ............. 19 10. 医保手册、存折丢失如何补办, ............................................................................. 20 11. 通常医疗蓝本多久可以拿到、何时生效, ............................................................. 20 12. 员工在看急诊时,没有带医保手册,相应的医疗费用能否报销? ............................. 20 13. 参保人员怎样进行医疗费报销，何时报销? ........................................................... 20 14. 参保人员因公外出就医费用可由医保报销吗, ..................................................... 20 15. 就诊的报销单据丢失了，还能报销吗, ................................................................. 20 16. 员工自己到药店买药可否报销, ............................................................................. 21 17. 员工发生急诊时，没有到所选择的定点医疗机构，相关费用可否正常报销, . 21 18. 参保人员入院时用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金，住 院期间用人单位未按时足额缴费的，如何支付参保人员发生的医疗费用, ................. 21 19. 参保人员在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金 是否支付,............................................................................................................................. 21 20. 参保人员因病情需要转诊及中途转院，其医疗费用如何支付, ......................... 21 21. 患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予 以支付? ................................................................................................................................... 22 22. 精神病患者试出院期间前两周的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付, ..... 22 23. 参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付, . 22 24. 参保人员因病去世后，尸体处理费医疗保险基金是否予以支付, ..................... 22 25. 参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医 疗保险基金支付, ................................................................................................................. 22 26. 患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否 予以支付,............................................................................................................................. 23 27. 每个年度内的医疗保险费用，超过医疗保险规定的申报时间后申报，医疗保险基 金是否支付, ......................................................................................................................... 23 2 员工常见问题手册 28. 异地安置人员在安置地就医发生的药品费用，医疗保险基金应如何支付, ..... 23 29. 参保人员在住院期间病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算, . 23 30. 参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治 疗及精神病住院的医疗费用结算期如何计算, ................................................................. 23 31. 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医，发生的医疗费用如何分 担, 23 32. 参保人员到基本医疗保险定点中医医疗机构就医，医疗保险支付的医疗费用有无 科别限制,............................................................................................................................. 24 33. 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的参保人员在门诊 就医时，是否可以认定定点中医和定点专科医疗机构做为特殊病种的定点医疗机构, 24 34. 参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待, ......................................... 24 35. 在《北京市基本医疗保险规定》第二十九条规定中:“参保人员急诊抢救留观并 收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付”其中 “住院前留观”应如何理解, ................................................................................................. 24 36. 参保人员因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构 就医时，家属能代开药品吗, ............................................................................................. 24 六、 其他 ................................................................................................................................. 24 1. 一个人同时用两个身份证号参保，能否合并帐户? ................................................... 25 2. 在北京市工作的外来人口，是否能自己上社会保险, ............................................. 25 3. 本市户口，离职后社保能否由个人缴纳, ................................................................. 25 4. 集体户口都是城镇户口吗, ......................................................................................... 25 5. 补缴最多可以补多久, ................................................................................................. 25 6. 北京地区，哪种保险可以补缴, ................................................................................. 25 7. 退休后可以再上社会保险吗, ..................................................................................... 25 8. 北京各项社会保险的建立时间, ................................................................................. 25 9. 员工在上一家单位做过社保清算，并已拿到清算金，如何继续参保, ................. 25 10. 外籍及港澳台员工是否能上社会保险, ................................................................. 26 3 员工常见问题手册 一、 养老保险 1. 养老保险的领取条件, 答:养老保险在京累计缴费满15年，达到国家法定退休年龄:男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁。办理退休手续后，可按月领取养老金。个人缴费年限如不满15年，退休后不享受按月领取养老金待遇，其个人帐户储存额一次性支付本人，同时发给一次性养老补偿金，终止基本养老保险关系。 参照文件:《北京市基本养老保险规定》 2. 养老保险可否间断, 答:养老保险按月累计计算，间断缴费时间每满12个月，退休养老金的计算基数会推至相应年度上一年的本市平均工资，间断不满12个月不受影响。 3. 养老保险可否补缴, 答:养老保险因为个人原因断缴是不可以进行补缴的;企业原因断缴可以通过申请及审批的方法到社保中心进行补缴。 4. 连续工龄和缴费年限的概念? 答:(1)连续工龄:连续工龄是指职工参加工作，在一个单位或若干个单位工作，按规定前后可以合并计算的工作时间。计算连续工龄时应当将国家法定的工作日、节假日，6个月以内的病假，因工负伤和职业病检查、治疗、疗养期包括在内。如果有间断工作时间的，凡是间断前后的工龄按国家规定可以合并计算的，除间断期间不计算连续工龄外，间断前后的工龄按实际工作时间相加累计计算。 (2)折算工龄:折算工龄是职工在特定工作场所和特定地区从事生产劳动的工作时间，按照规定的折算比率计算出的工龄。按照现行规定，职工从事井下、高温、低温、有毒有害等有害身体健康的工作，达到规定年限，且按特殊工种退休条件退休的，其1991年底前从事特殊工种的年限可以折算工龄。未按特殊工种退休的，其曾从事特殊工种的工作年限不再折算工龄。 从事井下、高温、低温等特殊工种的，每工作一年，按一年3个月计算工龄，折算率为四分之五;从事有毒有害特殊工种的，每工作一年，按一年6个月计算4 员工常见问题手册 工龄，折算率为二分之三;从事高空、特别繁重体力劳动的工作时间，不能折算工龄。常年在海拔3500米以上的高山高原地区工作的，可以参照从事井下、高温作业的规定折算工龄;常年在海拔4500米以上高山高原地区工作的，可以参照从事有毒有害工作的规定折算工龄。国家还规定:职工从事井下、高温、有毒有害等特殊工种的折算工龄不能超过5年。 (3)缴费年限:缴费年限包括实际缴费年限，视同缴费年限和折算缴费年限。 实际缴费年限是实行基本养老保险或退休费用社会统筹后，企业和职工个人足额缴费的职工工作时间。企业和职工个人未缴或未足额缴费的，在补缴应缴费及利息前，欠缴期间不予计算职工缴费年限。 视同缴费年限是实行基本养老保险或退休费用社会统筹前，职工按照国家和省规定可以计算的连续工龄。因此缴费年限包括连续工龄，可以作为连续工龄计算的工作时间，也可以视同缴费年限。 5. 社保可以进行跨省转移吗, 答:可以。但是只可以转回到户口所在地，并且只转移养老个人帐户中的资金，其他不可转。失业保险的年限可以随养老一起转回原籍(限外埠城镇户口)。由户口所在地社保提供帐号以及开户行名称，由北京社保进行转移，最后由户口所在地社保接收并进行帐户分配。 6. 从上家单位离职后保险当时只缴纳了一个月，能不能重新开一个帐户, 答:不能。即使只缴纳了一个月的社会保险，北京市的社保系统中已经有了，只需要现工作单位按“转入”做增员，养老保险就可以累计了。 7. 员工怎样查询是否缴纳了社会保险以及缴费年限, 答:社保中心每年都会发放社保对帐单，用以核对上一年的缴费情况，上面记录了缴费明细;在缴职工也可以到参保地社保中心的触摸屏进行查询，输入身份证号即可。 8. 养老保险和失业保险必须一起清算吗,能否单独申请清算, 答:可以单独申请清算，但有一定的前题条件:例如:外埠城镇户口，养老保险转回户口所在地，由于失业只能转移年限不能转移金额，所以可以将失业保险进行清算;员工进行移民取得外国国籍，并且该国可以接收养老保险(都只接收养老保险)，可以把养老保险进行转移，失业保险进行清算。 二、 失业保险 5 员工常见问题手册 1. 失业保险的申领条件, 答:(1)失业前所在单位及个人参加失业保险; (2)按规定履行缴费义务满一年; (3)非本人意愿中断就业; (4)进行失业登记，并有求职要求。 参照文件:《北京市失业保险规定》 期间相关待遇, 2. 失业 (1)重新就业的; (2)应征服兵役的; (3)移居境外的; (4)享受基本养老保险待遇的; 停止领取情况 (5)被判刑收监执行或者被劳动教养的; (6)无正当理由，拒不接受劳动保障行政部门 指定的职业介绍服务机构介绍的工作的; (7)有法律、行政法规规定的其他情形的。 累计缴费时间 可领取月份 1年以上不满2年 3个月 失业保险金领取期2年以上不满3年 6个月 限 3年以上不满4年 9个月 4年以上不满5年 12个月 5年以上 不超过24个月 累计缴费时间 领取标准 不满5年 最低工资的70, 502元 满5年不满10年 最低工资的75, 529元 满10年不满15年 最低工资的80, 556元 失业保险金标准 满15年不满20年 最低工资的85, 583元 满20年以上 最低工资的90, 611元 备注:从第13个月起，失业保险金一律按502 元发放 农民合同制工人一次性月生活补助费为338元 缴费时医疗费累计医疗补助金占 间 补助比例 失业保险金总额比例 领取失业金期间就不满560% 60% 医待遇 年 满5年65% 65% 6 员工常见问题手册 不满10年 满1070% 70% 年不满15 年 满1575% 75% 年不满20 年 满2080% 80% 年以上 备注:失业人员在领取失业保险金期间患危重 病，按前款规定给予补助后，个人及其家庭负担医疗 费仍确有困难的，由本人申请，区(县)社会保险经 办机构审查，报市社会保险经办机构批准，可给予一 次性补助，但补助标准不得超过本人应领失业保险金 总额的200%。 失业人员在领取失业保险金期间，符合国家 生育规定生育或采取计划生育措施的，可按国家有关 规定给予补助。 供养直系亲属人数 一次性抚恤金标准 1个 6个月失业保险金 2个 9个月失业保险金 领取失业金期间死3个或以上 12个月失业保险金 亡待遇 备注:同时享受丧葬补助金(6个月的统筹地区 上年度职工月平均工资) 失业保险金指失业人员死亡当月领取失业保险 金的数额 《北京市失业保险规定》(北京市人民政府令第 38号) 参照文件 《关于调整2008年失业保险金发放标准的通知》 (京劳社就发[2008]126号) 3. “非因本人意愿中断就业”指哪些情况, 答:(1)终止劳动合同的; (2)被用人单位解除劳动合同的; (3)被用人单位开除、除名和辞退的; (4)根据《中华人民共和国劳动法》第三十二条第二、三项与用人单位解除劳动合同的;((第二项)用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;(第三项)用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的。) (5)法律、行政法规另有规定的。 参照文件:《失业保险金申领发放办法》 7 员工常见问题手册 4. 哪些缴费类别的人员可以一次性清算失业保险, 答:本市农村劳动力按全险缴费的、外埠农村劳动力按全险缴费的、外埠城镇职工。 其中，外埠城镇职工: 失业保险年限可随养老保险一起转回原籍; 可在养老保险转回原籍之前，清算失业保险; 可在满足失业条件时，一次性领取失业补助金。 5. 员工在失业期间发生了医疗费用能否报销, 答:失业人员在领取失业保险金期间，患病(不含因打架斗殴或交通事故等行为致伤、致残的)到社会保险经办机构指定的医院就诊的，可以补助本人应领取失业保险金总额60%至80%的医疗补助金，具体标准为: (1)累计缴费时间不满5年的，其医疗费补助比例为60%;累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的60%。 (2)累计缴费时间满5年不满10年的，其医疗费补助比例为65%;累计医疗 。 补助金不超过本人应领取失业保险金总额的65% (3)累计缴费时间满10年不满15年的，其医疗费补助比例为70%;累计医 疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的70%。 (4)累计缴费时间满15年不满20年的，其医疗费补助比例为75%;累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的75%。 (5)累计缴费时间满20年以上的，其医疗费补助比例为80%;累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的80%。 失业人员在领取失业保险金期间患危重病，按前款规定给予补助后，个人及其家庭负担医疗费仍确有困难的，由本人申请，区(县)社会保险经办机构审查，报市社会保险经办机构批准，可给予一次性补助，但补助标准不得超过本人应领失业保险金总额的200%。 三、 工伤保险 1. 哪些情形属于工伤? 答:《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤: (1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的; (2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; (4)患职业病的; (5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (6)在上下班途中，受到机动车事故伤害的; (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 按照《职业病防治法》的规定，职业病是指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。 职工有下列情形之一的，视同工伤: 8 员工常见问题手册 (1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 下列情形不得认定为工伤或者视同工伤: (1)因犯罪或者违反治安管理伤亡的; (2)醉酒导致伤亡的; (3)自残或者自杀的。 2. 出差去外地受伤挂的是急诊，算工伤还是算急诊报销, 答:根据《工伤保险条例》规定:若“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”属于工伤。如果非因工受伤的话，则按急诊报销操作。(需要加盖急诊章) 参照文件:《工伤保险条例》 3. 农民工只上工伤和医疗保险，在减员时需要做数据清理吗, 答: 如果该员工只上过工伤和医疗保险，则不需要做数据清理，可以直接 减员，下家单位按“转入”操作四险和医疗增员即可;如果之前上过全险，并且操作过养老保险清算，则需要将四险做数据清理，下家单位按“新增”操作四险增员，按“转入”操作医疗增员。由于现双方公司都可以做数据清理，因此可以由下家单位到社保中心操做数据清理。 4. 产假期间受伤，能否申报工伤, 答:不可以申报工伤，因为不属于因公受伤。 5. 视同工伤应符合的三大要件, 答:(1)在工作时间内; (2)在工作岗位上; (3)突发疾病死亡或者48小时内经抢救无效死亡。 6. 如何申请工伤认定, 答:职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。特殊情况申请时限可以适当延长。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 用人单位不提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 9 员工常见问题手册 申请工伤认定时应提交工伤认定申请表、工伤职工与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表要写明事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和所在单位。 7. 如何申请劳动能力鉴定, 答:劳动能力鉴定是确定劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定的制度，是职工享受工伤保险待遇的前提。职工经工伤治疗，伤情处于相对稳定状态后存在残疾，影响其劳动能力，在这种情况下，工伤职工就应该申请劳动能力鉴定。 劳动能力鉴定由用人单位或者工伤职工或者其直系亲属向该区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。 申请劳动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料，包括治疗过程中由医院记载的有关工伤职工的病情、病志、治疗情况等资料。劳动能力鉴定机构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，能否进行劳动能力鉴定。 因病或非因工伤残职工也应申请劳动能力鉴定。 8. 劳动能力鉴定作出后，工伤职工伤情发生变化怎么办, 答:劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其直系亲属、其所在单位或者经办机构认为残情发生变化，可以向劳动能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴定委员会依据国家标准对其重新进行鉴定，作出劳动能力鉴定结论。 重新鉴定伤残等级后，工伤待遇也要相应调整。 9. 职工工伤进行治疗，享受哪些工伤医疗待遇, 答:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。 工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。 10. 工伤职工在停工治疗期间享受什么待遇, 答:职工因公负伤、患职业病需要接受工伤医疗而暂停工作期间，由用人单10 员工常见问题手册 位继续发给原工资福利待遇，这一期间称作停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。 在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，工伤医疗待遇继续享受。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。 工伤评残前，原待遇不变 11. 生活护理费的标准是什么, 答:工伤职工经评残并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，由工伤保险经办机构从工伤保险基金中按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。 统筹地区一般为地市级。 12. 一级至四级伤残职工享受何种待遇, 答:职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇: (1)一次性伤残补助金。标准为:一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资。 (2)按月支付伤残津贴。标准为:一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额不得低于当地最低工资标准。 一次性伤残补助金和伤残津贴都从工伤保险基金中支付。 工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按月领取基本养老金。基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 13. 五级、六级伤残职工享受何种待遇, 答:职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。同时由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为:五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 工伤职工本人提出解除或者终止劳动关系的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。 一次性工伤医疗补助金和伤残就业补救金具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 11 员工常见问题手册 14. 七级至十级伤残职工享受何种待遇, 答:职工伤残鉴定为七级至十级的，保留与用人单位的劳动关系。按其伤残等级由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为:七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。当劳动合同期满终止时，或者职工本人提出解除劳动合同的，用人单位应按规定的标准支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。 七级至十级伤残属于部分丧失劳动能力，劳动合同期满允许终止。 15. 职工因公死亡，其直系亲属享受何种待遇, 答:职工因公死亡，其直系亲属可以从工伤保险基金中领取一定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。具体标准为: (1)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 (2)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给。配偶每月40%，其 ，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。他亲属每人每月30% 但各供养亲属抚恤金总和不能高于因工死亡职工生前的工资。 (3)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 供养亲属抚恤金只能提供给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。 16. 职工因公外出期间发生事故下落不明的，享受何种工伤保险待遇, 答:职工因公外出期间因意外事故下落不明的，从事故发生当月起3个月内工资照发，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工经人民法院宣告死亡的，按照职工因工死亡的规定处理。 职工因意外事故下落不明的，有关人员可以向人民法院申请宣告该职工失踪或死亡。经证明该职工不可能生存的，宣告死亡的公告期为3个月。 17. 在什么情况下工伤保险待遇停止, 答:工伤职工或其供养亲属在享受工伤待遇期间，出现了下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇: (1)丧失享受待遇条件的，如工亡职工子女已长大成人参加工作; (2)拒不接受劳动能力鉴定的，如工伤职工已经康复需要重新进行劳动能力鉴定; (3)拒绝治疗的; (4)被判刑正在收监执行的。 劳动者发生工伤应从社会得到必要的物质补偿，但这种补偿是有法定条件的。 12 员工常见问题手册 18. 用人单位未参加工伤保险的，发生工伤如何处理, 答:用人单位应当参加工伤保险而未参加，职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准向工伤职工支付待遇。这样就保证了参保和未参保人员在发生工伤时，享有工伤待遇的标准一致。如果用人单位不向工伤职工支付工伤待遇，工伤职工或其近亲属可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁或向人民法院起诉。 工伤保险是为分散企业的风险而建立的，企业不参加工伤保险，就应由企业自己承担一切责任。 四、 生育保险 1. 生育相关医疗费用支付标准, 妊娠备注 费用标准 时间 1至12520 周前 1至27850 周前 妊娠1400 至分娩前 产前妊娠330 按限检查 第13至27额标准支周末的产付 前 妊娠880 第13周至 分娩前 妊娠550 第28周至 分娩前 三级二级一级备注 类别 医院 医院 医院 自然分娩 1900 1800 1700 按定 额标准支 付。四类分娩 人工干预分娩 2100 2000 1900 分娩方 式，每增 加一胎，剖宫产不伴其它3800 3700 3500 费用在该手术 13 员工常见问题手册 剖宫产伴其它手4400 4200 3800 分娩支付 术 标准基础 上加收 10%。 重度贫血(血红蛋白HGB小于8g/dl) 重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3) 产科出血(出血大于800ml) 按项心脏疾病伴心功能不全 目标准支高血压疾病伴先兆子痫、子痫 付 糖尿病需用胰岛素治疗 急性脂肪肝 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低 人工流产手270 260 250 术 药物流产 360 350 340 输卵管药物1420 1410 1400 粘堵术 输精管结扎1440 1430 1420 术 输精管药物1390 1390 1380 粘堵术 宫内节育器510 500 500 放置术 内节育器取360 360 350 按限门出术 额标准支诊 宫内节育器522 511 509 付 取出术加宫内节计划育器放置术 生育手术 人工流产手555 541 534 术同时宫内节育 器取出术加宫内 节育器放置术 高危人工流588 571 559 产手术同时宫内 节育器取出术加 宫内节育器放置 术 住住院人工流970 950 920 院 产手术 按定符合计划生2400 2300 2100 额标准支育规定因母婴原付 因需要中止妊娠 的中期引产术 14 员工常见问题手册 住院输卵管1700 1600 1500 结扎术 人工流产手1143 1121 1087 术同时宫内节育 器取出术加宫内 节育器放置术 高危人工流1176 1162 1121 产手术同时宫内 节育器取出术加 宫内节育器放置 术 人工流产手1911 1803 1686 术加输卵管结扎 术 高危人工流1944 1833 1711 产术加输卵管结 扎术 输卵管、输精管复通手术的医疗费 按项 宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或目标准支 绝经期1年以上者。 付 下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付: (1)不符合国家或者本市计划生育规定的; (2)不符合本市基本医疗保险就医规定的; (3)不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的; (4)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用; (5)因医疗事故发生的医疗费用; (6)治疗生育合并症的费用; (7)按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。 参照文件:《北京市企业职工生育保险规定》《关于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知》 2. 如果男方缴纳生育保险，女方没有保险，男方能享受生育保险的哪些待遇, 答:如果只有男方有生育保险，只能享受晚育(女方生产时年满24周岁)的相关奖励。晚育奖励假30天;晚育津贴按男方缴费基数计算，由社保中心拨付到男方单位并支付给个人。 参照文件:《北京市企业职工生育保险规定》 3. 享受生育保险需要到定点医疗机构吗, 答:职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。职工在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心发生的计划生育手术医疗费，生育保险基金按照一级定点医疗机构的限额标准支15 员工常见问题手册 付。 4. 女职工在北京缴纳生育保险，在外地生育，可以报销吗, 答:可以，但要去当地符合规定的定点医疗机构。报销标准根据北京市生 育保险规定，住院费用由本人垫付，将所有单据保留，进行手工报销。 5. 北京市职工休产假期间工资是社保支付的生育津贴吗, 答:生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。 6. 目前执行的产假期间工资是多少, 答:生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。 7. 社保支付的生育津贴是应该由就职单位按月转发，还是休完假以津贴的形式 一次性发放, 答:领取津贴，生育后凭相关材料由单位去社保中心申报，如果单位之前按月发放工资，申领回来的生育津贴由单位扣留;如果未按月支付工资，则一次性结算。 8. 如果双方都没有上生育保险，生育期间所产生的医疗费用可以由医疗保险报 销吗, 答:不可以，与生育相关的医疗费用不能通过医疗保险进行报销。 五、 医疗保险 1. 医疗保险的缴费比例及基数确定, 答:(1)缴费比例: 基本医疗保大病医疗互助 合计 备注 险基金 基金 单 位 9% 1% 10% 退休人员单位不缴费,个人 每月缴纳3元 个 人 2% 3元 2%+3元 (2)缴费基数: a.缴费基数的确定:职工本人上一年月平均工资为缴费基数; b.无法确定职工本人上一年月工资的，按上一年本市职工月平均工资为缴费基数; c.本人上一年月工资低于上一年本市职工月平均工资60% 的，按上一年本16 员工常见问题手册 市职工月平均工资的60%为缴费基数;高于上一年本市职工月平均工资300%的，按上一年本市职工月平均工资的300%为缴费基数，300%以上部分不作为缴费基数。 参照文件:《北京市基本医疗保险规定》 2. 缴纳医疗保险满多少年，退休后可享受基本医疗保险待遇, 答:政策规定，基本医疗保险缴费年限为男职工25年、女职工20年，达到缴费年限的职工符合退休条件的，办理退休手续后可不再缴纳基本医疗保险费并可享受基本医疗保险待遇(需每月缴纳3元大额医疗互助金)。 参照文件:《北京市基本医疗保险规定》 3. 医保存折的帐户金额是怎样构成的,如何使用, 答:(1)在职职工以本人的缴费基数计算，每月分配至北京银行医保存折中: 不满35周岁:2.8% 35周岁(含)以上，不满45周岁:3% 45周岁以上:4% 退休人员以上一年本市月平均工资计算，每月分配至北京银行医保存折中: 70周岁以下:4.3% 70周岁(含)以上:4.8% (2)医保账户的利息按照同期居民活期存款利率计算,免收利息税,只能取不能存。医保存折在第一次参保时发放,调动工作不再重新发放。在人才或职介以自由职业者身份参保的，没有医保存折。 4. 基本医疗保险个人帐户建立的用途, 答:职工个人帐户的本金和利息为个人所有，用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。个人帐户支付下列医疗费用: (1)门诊、急诊的医疗费用; (2)到定点零售药店购药的费用; (3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用; (4)超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 参照文件:《北京市基本医疗保险规定》 5. 基本医疗保险赔付范围, 答:(1)统筹基金的支付范围: a.住院治疗的医疗费用; b.急诊抢救留观并收入院的，其住院前留观7日内的医疗费用; c.特殊疾病:恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用; d.家庭病床的费用。 (2)统筹基金的起付标准、支付比例和限额: a.统筹基金的起付标准:职工住院起付线为1300元，年内第二次及以后住17 员工常见问题手册 院，起付线降为650元; b.统筹基金的支付限额:每人每年享受统筹基金的最高限额为70000元; c.统筹基金的支付比例: 一级医院 二级医院 三级医院 起付线(1300)—3万(含) 90, 87, 85, 3万—4万(含) 95, 92, 90, 4万—最高限额(含) 97, 97, 95, (3)大额互助资金的支付范围: a.在职职工在一个年度内，门、急诊医疗费用累计超过1800元的部分; b.退休人员在一个年度内，门、急诊医疗费用累计超过1300元的部分; c.在职和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额(不包含起付线以下以及个人负担部分)的住院费用，恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 (4)大额互助资金的起付标准、支付比例和限额: 起付线 支付比例 支付限额 门、急诊费用 在职职工累计1800以上 50, 2万元 住院及门诊特殊病 超过统筹基金支付限额 70, 10万元 (5)基本医疗的结算时间: 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期，超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，依此类推。 (6)基本医疗保险不予支付的治疗费用: a.在非北京市定点医疗机构就诊的; b.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外; c.在非定点零售药店购药的; d.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的; e.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的; f.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的; g.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的; h.按国家和本市规定应当由个人自付的. 参照文件:《北京市基本医疗保险规定》 6. 在哪些医疗机构看病可以报销, 答:到《北京市医疗保险手册》(蓝本)上所选择的定点医疗机构看病，或到北京市内的定点中医和定点专科医院以及18家A类医院看病都可以报销。 2008年度19家A类医院名单如下: (1)首都医科大学附属北京同仁医院 (2)首都医科大学宣武医院 (3)首都医科大学附属北京友谊医院 18 员工常见问题手册 (4)北京大学第一医院 (5)中国医学科学院北京协和医院 (6)北京大学人民医院 (7)北京大学第三医院 (8)北京积水潭医院 (9)中国中医科学院广安门医院 (10)首都医科大学附属北京朝阳医院 (11)中日友好医院 (12)北京大学首钢医院 (13)首都医科大学附属北京中医医院 (14)首都医科大学附属北京天坛医院 (15)北京市健宫医院 (16)北京市房山区良乡医院 (17)北京市大兴区人民医院 (18)北京市石景山医院 (19)北京世纪坛医院(北京铁路总医院) 的员工没有医疗蓝本, 7. 为何个别农业户口 答:一些农业户口的员工医疗保险是以“农民工”身份参保的，保险费用由所在单位负担，这种情况是没有医疗蓝本的。只能报销住院费用，并到指定的两家定点医疗机构就医，住院前到参保单位领取《农民工就医卡》。 8. 因住院医疗费用结算或手工报销等原因，医保手册留存在定点医疗机构或 区、县医保经办机构的，如何到门诊看病, 答:如发生上述情况请到留存医保手册的定点医疗机构或区、县医保经办机构开具《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》。同时持有《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》及居民身份证就医，方可享受基本医疗保险待遇。 参照文件:《关于参保人员门诊就医使用〈北京市医疗保险手册〉有关问题的通知》 9. 为什么会出现领到了医疗保险手册，而没有北京银行医保存折的情况, 答:(1)如果第一次参加基本医疗保险，将在领到医保手册的两个月后发放医保存折。具体发放时间根据银行发放存折时间而定。 (2)如果是“长期驻外员工”，即选择了异地医院，根据北京市社保中心有关规定不予发放医保存折，区社保将会根据所提供的通讯地址，将个人账户费用以汇款的形式寄送到工作所在地(每季度寄送一次)。 (3)如果在原单位参加过医疗保险，仍使用原存折。在人才中心、职介中心第一次参保后转入新公司的，在领到更新的医保手册的两个月后发放医保存折。 19 员工常见问题手册 10. 医保手册、存折丢失如何补办, 答:如果医保手册丢失，需要提供一张1寸免冠彩照和相关申请，到所在单位申请补办，由单位经办人员到社保中心办理。 如果医保存折丢失，需要本人携带医保手册原件、身份证原件前往北京市任意一家“北京银行”办理挂失并补办。 11. 通常医疗蓝本多久可以拿到、何时生效, 答:新员工参保后当月打印医疗贴纸，次月可领取到医疗保险手册，并于参保后次月生效。 12. 员工在看急诊时,没有带医保手册,相应的医疗费用能否报销? 答: 参保人员在急诊时也应携带并出示医保手册，如确因情况紧急未能携带医保手册的，定点医疗机构应为其提供急诊处方、加盖急诊章的收据、急诊(病历)诊断证明等相关资料，由参保人员手工申报医疗费用，经审核通过后，可以按规定报销相应医疗费用。 13. 参保人员怎样进行医疗费报销，何时报销? 答:门诊医疗费:当年累计达到规定标准(在职职工为1800元，退休人员为1300元)后，将医疗单据交到所在用人单位，由用人单位利用手工报销软件汇总后，于每月1日至20日(遇节假日顺延)向区医保中心申报。当年12月15日前发生的医疗费用，用人单位要在12月20日前完成汇总申报工作;12月31日前发生的医疗费用，要在下一年1月20日前完成汇总申报工作。按照规定，逾期未办理的，将不再办理报销手续。 住院医疗费:参保人员住院，只需交纳应由个人自费和自付的医疗费用。应由基本医疗保险和大额医疗基金支付的医疗费用，由区医保中心申报结算。(欠费单位的参保人员支付全部住院费用，待单位补缴后，参保人员通过单位向区医保中心申报结算。) 14. 参保人员因公外出就医费用可由医保报销吗, 答:只要是北京市参保人员，因公外出或去外地探亲期间在外地就医的费用是可以报销的。在本市基本医疗保险参保人员管理暂行办法中明确指出，参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级或县级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。在就诊过程中个人先垫付在当地定点医疗机构所发生的医疗费用并妥善保存各种就医单据，包括处方底方、费用收据、费用清单和明细单、诊断证明和出院证明等(加盖急诊章)。将所有单据和相关证明上报，经医保经办机构审核，只要符合规定，同样可以由医保基金支付。 15. 就诊的报销单据丢失了，还能报销吗, 答:如果参保人员医疗保险费用票据丢失，应马上到相关定点医疗机构办理20 员工常见问题手册 票据丢失的相关证明。办理证明材料后，于医疗费用发生年度的次年4月1日至4月30日持以下资料进行统一申报。所需材料有: 参保人员就诊的定点医疗机构有收费票据底联的，需要加盖财务专用章的原始收费票据存根联的复印件; 参保人员就诊的定点医疗机构没有收费票据底联的，需要加盖财务专用章的《北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明》，证明材料一式两联，底联定点医疗机构留存3年，以备查验; 《北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据补支申请》; 符合医疗保险报销规定的处方底方以及检查、治疗等费用明细清单。 参照文件:《关于北京市基本医疗保险参保人员丢失费用收据报销问题的通知》 16. 员工自己到药店买药可否报销, 答:不可以。员工自己到医保定点药店购药是有条件的，购药时需持加盖定点医疗机构外购专用章的处方，方可到医保定点药店购药;在报销时需提供定点药店的正规购药发票，医院开具的处方(并加盖医院外购专用章)。 发生急诊时，没有到所选择的定点医疗机构，相关费用可否正常报销, 17. 员工 答:相关费用可以正常报销，单据上需要有医院急诊章和急诊诊断证明。 18. 参保人员入院时用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资 金，住院期间用人单位未按时足额缴费的，如何支付参保人员发生的医疗费 用, 答:参保人员入院时，用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金，在住院期间用人单位未按时足额缴费的，医疗保险经办机构按有关规定只支付一个结算期内的医疗费用。如果超过一个结算期，用人单位仍然欠费的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，待单位按规定补齐欠费后，再按有关规定支付医疗费用。 参照文件:《关于印发<北京市基本医疗保险费用结算暂行办法>的通知》 19. 参保人员在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险 基金是否支付, 答:参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 20. 参保人员因病情需要转诊及中途转院，其医疗费用如何支付, 答:“北京市医疗保险转诊单”上明确转诊类别分为“1转诊，2中途转院”。 (1) 参保人员因病情需要，在本市内定点医疗机构之间转诊的，在转诊期限内发生的符合医疗保险规定的门、急诊大额医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付。急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用由基21 员工常见问题手册 本医疗保险统筹基金支付。转诊期间收入院的，其基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按照《关于贯彻实施“北京市基本医疗保险规定”有关问题的处理办法》(京劳社医发[2001]19号)第十八条执行。 (2)参保人员住院期间因病情需要或定点医疗机构医疗技术水平、设备条件所限等原因，直接转往外院住院治疗时，中途转院发生的医疗费用，按照《关于贯彻实施<北京市基本医疗保险规定>有关问题的处理办法》(京劳社医发[2001]19号)第二十四条“参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算”的规定执行。 定点医疗机构或用人单位在向区、县医疗保险经办机构申报参保人员转诊、转院发生的医疗费用时，须附经治医生填写的“北京市医疗保险转诊单”。 21. 患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是 否予以支付? 答:患者住院期间请假外出的行为不符合卫生行政管理部门相关规定。因此，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金不予以支付。 22. 精神病患者试出院期间前两周的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付, 答:精神病患者试出院期间前两周的床位费、药费，可纳入医疗保险基金支付范围。 23. 参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付, 答:参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》执行的，医疗费用按医疗保险相关规定予以支付。床位实际收费按24元/日纳入医疗保险基金支付范围;床位实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。医疗收费如有不按《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》执行的项目，所发生的各项医疗费用(含床位费)，医疗保险基金不予以支付。 24. 参保人员因病去世后，尸体处理费医疗保险基金是否予以支付, 答:参保人员因病去世后，尸体处理费按40元/具纳入医疗保险基金支付范围;实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。 25. 参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该 由医疗保险基金支付, 答:参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围;无法提供此类文字证明，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。 22 员工常见问题手册 26. 患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金 是否予以支付, 答:患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。 27. 每个年度内的医疗保险费用，超过医疗保险规定的申报时间后申报，医疗保 险基金是否支付, 答:参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用，超出规定时间后申报的，医疗保险基金不予以支付。 28. 异地安置人员在安置地就医发生的药品费用，医疗保险基金应如何支付, 答:异地安置人员在安置地就医发生的药品费用，凡符合《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中所列通用名称的，医疗保险基金予以支付。 参照文件:关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(九)》的通知 29. 参保人员在住院期间病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算, 答:参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。 30. 参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化 学治疗及精神病住院的医疗费用结算期如何计算, 答:患三种特殊病门诊治疗和精神病住院治疗的参保人员，在九月三十日前(含九月三十日)未到医疗费用结算期的，按照《关于调整肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗及精神病住院治疗的有关政策的通知》(京劳社医保发[2001]129号)的规定执行。 31. 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医，发生的医疗费用如何 分担, 答:(2)参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医或因病情需要转诊转院时，按照《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》(京劳社医发[2001]23号)中第八条、第十条执行。医疗费用比例按照《北京市基本医疗保险规定》执行。具体政策如下: 第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 23 员工常见问题手册 参照文件:《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》 32. 参保人员到基本医疗保险定点中医医疗机构就医，医疗保险支付的医疗费用 有无科别限制, 答:参保人员在定点中医医疗机构就医，无科别限制。 33. 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的参保人员在 门诊就医时，是否可以认定定点中医和定点专科医疗机构做为特殊病种的定 点医疗机构, 答:参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。异地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。 参照文件:《关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知》 34. 参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待, 答:参保人员住院期间因病情需要中途转院，转出的定点医疗机构应协助患者联系好转入定点医疗机构的住院床位，并于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待;不符合上述规定的，按重新住院对待。 35. 在《北京市基本医疗保险规定》第二十九条规定中:“参保人员急诊抢救留 观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹 基金支付”其中“住院前留观”应如何理解, 答:上述规定中“住院前留观”指参保人员因病情需要连续留观并收治入院。其中，留观间断时间(含中途转诊)不超过24小时的，视同连续留观。 36. 参保人员因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗 机构就医时，家属能代开药品吗, 答:参保人员因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由家属持参保人员贴有条形码的医保手册以及定点医疗机构门诊确诊病历，到定点医疗机构开药。定点医疗机构每次开药量不超过一个月，连续开药量不应超过三个月。三个月后，参保人员应到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗。 六、 其他 24 员工常见问题手册 1. 一个人同时用两个身份证号参保，能否合并帐户? 答:不能合并帐户。 2. 在北京市工作的外来人口，是否能自己上社会保险, 答:没有北京市常住户口是不能以个人名义参加社会保险的。 3. 本市户口，离职后社保能否由个人缴纳, 答:城镇户口人员，挂在人才中心或职介均可代办，以自由职业者身份个人独立缴费。缴纳养老、失业、医疗三险。 4. 集体户口都是城镇户口吗, 答:集体户口都是城镇户口。 5. 补缴最多可以补多久, 答:(1)四险:看公司注册时间，注册以后都可以补缴。 2)医疗:只能从公司医疗开户时补缴。 ( 6. 北京地区，哪种保险可以补缴, 答:五险都可以补缴。但是由于个人原因未缴纳社保的不能补缴。 7. 退休后可以再上社会保险吗, 答:退休后不能再缴费社会保险，退休领取养老金人员只需缴纳每月3元大额医疗互助金即可。 8. 北京各项社会保险的建立时间, 答:(1)养老保险:1992年10月开始，2007年1月确定现在的形式; (2)失业保险:1994年7月开始，1999年11月修改的形式，2007年6月形成现在的形式; (3)工伤保险:2000年4月开始，2004年1月确定现在的形式; (4)生育保险:2005年7月施行; (5)医疗保险:2001年4月开始，2005年6月确定现在的形式。 9. 员工在上一家单位做过社保清算，并已拿到清算金，如何继续参保, 答:(1)四险:确认是否进行数据清理，清理后按照“新增”操作增员即可。 (2)医疗:按照“转入”操作增员即可。 25 员工常见问题手册 10. 外籍及港澳台员工是否能上社会保险, 答:德籍员工可以缴纳养老和失业保险;韩籍员工可以缴纳养老保险;其他国籍及港澳台地区的员工只能缴纳工伤保险。(德、韩两籍员工享受标准请参照《关于转发劳动保障部办公厅<执行中德协定和中韩协议有关问题的通知>》京劳社养发[2003]160号。) 26